Laporan kasus

TOTAL AV BLOCK

Identitas Pasien

- Nama : Ny. J

- Usia : 74 Tahun

- Jenis kelamin : Perempuan

- Agama : Islam

- Pekerjaan : IRT

- Status : Menikah

- Alamat : Jl. Jendral Sudirman 005/003

- Tanggal masuk RS : 20 April 2016

- Tanggal pemeriksaan : 26 April 2016

3.2 Anamnesis

- Keluhan utama

Pingsan sejak 2 hari SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan susah beraktifitas dan mudah pusing, pucat, sesak

nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat konsumsi

obat-obatan dan jamu tidak ada. Pasien berobat ke Puskesmas, dikatakan denyut jantung

lemah dan diberikan obat yang pasien tidak tahu namanya dan disuruh istirahat.

2 hari SMRS pasien tiba-tiba pingsan dirumah sebanyak 1 kali selama 15 menit, pingsan

tidak diikuti dengan kejang sebelumnya, tidak ada riwayat trauma, kemudian pasien

langsung dibawa ke RS B dan dirawat selama 1 hari, dikatakan aliran listrik dijantung pasien
lemah, kemudian pasien dipindahkan ke RSUD A karena disana tidak tersedia ruangan

CVCU. Keluhan nyeri dada (-), sesak nafas (-), batuk malam hari (-), bengkak di kaki (-).

Nyeri epigastrium (-), demam (-), mual muntah (-), BAK dan BAB normal. Pada saat di

RSUD AA pasien dilakukan tindakan pemasangan PPM.

- Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi tidak terkontrol sejak 5 tahun SMRS

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat Asma disangkal

- Riwayat sakit paru disangkal

- Riwayat Hipertiroid disangkal

- Riwayat pernah pingsan disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang sama

- Anggota keluarga yang menderita riwayat penyakit jantung, darah tinggi, dan kencing

manis disangkal

- Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi

- Pasien seorang ibu rumah tangga

- Kebiasaan merokok disangkal

- Kebiasaan mengonsumsi alkohol disangkal

- Pasien tidak suka makan makanan berlemak

3.3 Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksan umum

- Kesadaran : Komposmentis

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Tekanan darah : 135/73 mmHg

1
 - Nadi : 59 x/menit

- Nafas : 22 x/menit

- Suhu : 37°C

- Kepala dan leher

- Kulit dan wajah : tidak sembab

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sklera : tidak ikterik

- Pupil : bulat, isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,

- Leher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5-2 mmH2O

-Thoraks

1. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, penggunaan otot napas

tambahan tidak ditemukan, tampak luka yang dibalut verban di dada

sebelah kiri SIK 2 midclavikularis

Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikular, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

2. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di SIK 5 linea mid clavicularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIK 5 linea mid clavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : linea parasternalis kanan

Batas jantung kiri : linea aksilaris anterior kiri, SIK 5

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal

3. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, distensi (-), scars (-)

2
 Auskultasi : bising usus (+), 8x/m

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

4. Eksremitas

Akral hangat, capillary refill time <2 detik

Atas : Edema (-/-)

Bawah : Edema (-/-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 20/4/2016

Darah Rutin :
Hb : 12,3 gr/dl Eritrosit : 4,49x106/ul
Ht : 36,7 % MCV : 81,7 um3
Leukosit : 9.080/ul MCH : 27,4 pg/sel
Trombosit : 195.000/ul MCHC : 33,6 gr/dl
Elektrolit :

Natrium : 138 meq/L

Kalium : 4,3 meq/L

Chlorida : 101 meq/L

Kimia darah :

GDS : 114 mg/dL

Ureum : 14,5 mg/dL

Kreatinin : 1,21 mg/dL

SGOT : 21 U/L

SGPT : 13 U/L

3
- EKG (23 April 2016)

Interpretasi : asinus bradikardi,

normoaxis, HR 37x/menit,

gelombang P normal dan tidak

berhubungan dengan gelombang

QRS, kompleks QRS 0,12 detik.

Kesan EKG: Asinus bradikardi +

total AV block

- EKG (27 April 2016)

Interpretasi : pacemaker ryhtme,

HR 60x/menit, gelombang P

normal dan tidak berhubungan

dengan gelombang QRS,

Morfologi QRS VES, kompleks

QRS melebar >0,20 detik, spice

QRS (+).

Kesan EKG: Pacemaker rythme

Foto thorax

- CTR >50 %
- Apeks tertanam
- Sudut kostofrenikus
lancip
- Tulang dan jaringan lunak
baik
- Tidak tampak infiltrat di
kedua lapangan paru
Kesan : Kardiomegali

Post permanent
Pacemaker (PPM)

4
3.5 Laporan pemasangan Permanent pacemaker (PPM)

- Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis bahu kanan dan kiri

- Anestesi local memakai Bupivacain 0,5% sebanyak 4 ampul

- Melalui Vena Axilaris Kiri dimasukkan lead ke apex RV, dengan

R wave 13,0

Impedance 791 ohm

Threshold 0,7 volt

HR 60x/m

- Tes abdominal heave negative, dilakukan fiksasi lead dan dihubungkan dengan

generator yang diletakkan di poket intraclavicula kiri, diberikan ceftriaxone 1 gr intra

poket

- Luka dijahit lapis demi lapis dan selanjutnya ditutup dengan kasa

3.6 Resume

Ny. J, 74 tahun datang dengan keluhan pingsan 2 hari SMRS. Awalnya pasien

mengeluhkan susah beraktifitas dan mudah pusing, pucat, sesak nafas tidak ada, nyeri dada

tidak ada, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu tidak

ada. Pasien berobat ke Puskesmas, dikatakan denyut jantung lemah dan diberikan obat yang

pasien tidak tahu namanya dan disuruh istirahat. 2 hari SMRS pasien tiba-tiba pingsan 1 kali

selamat 15 menit, kemudian pasien langsung dibawa ke RS B dan dirawat selama 1 hari,

dikatakan aliran listrik dijantung pasien lemah, kemudian pasien dipindahkan ke RSUD A

karena disana tidak tersedia ruangan CVCU. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital pasien di

IGD RSUD A menunjukkan bradikardi (44 x/menit). Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan

terdapat kesan pembesaran jantung kanan dan kiri yang didapat dari perkusi batas jantung.

Hasil EKG menunjukkan terdapat total AV block dan sudah dilakukan pemasangan PPM.

5
 Daftar masalah :

1. Total AV Block

3.6 Rencana Penatalaksanaan

- Non Farmakologis

Posisi semi fowler, kontrol diet, pembatasan aktifitas fisik terutama tangan kiri belum

boleh digerakkan

- Farmakologis

Oksigen 3 L/ Nasal kanul

NaCl 0,9% 12 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
ISDN 3 x 5 mg
PCT 3x500 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Amlodipin 3x 5 mg
Aprazolam 1 x 0,25 mg

3.7 Follow up

Hari/ S O A P
Tanggal
Rabu/27-4- Sesak TD :135/73 Total AV Oksigen
16 Napas (-) HR : 60 x/menit block post 3L/Nasal kanul
Nyeri RR : 20 x/ menit PPM NaCl 0,9% 12
dada (-) S : 370 C tpm
BAB (+) KU : Baik Inj. Ceftriaxone 2
Nyeri Balance cairan : +50 cc x 1 gr
perut (-) Inj. Ranitidin 2 x
EKG :
1 amp
ISDN 3 x 5 mg
PCT 3x500 mg
Clopidogrel 1 x
75 mg
Amlodipin 3x 5
mg
Aprazolam 1 x
0,25 mg

Hari/ S O A P
Tanggal

6
Kamis/28- Sesak TD : 130/90 Total AV Oksigen
4-16 napas (-) HR : 60 x/menit block post 3L/Nasal kanul
Nyeri RR : 20 x/ menit PPM NaCl 0,9% 12
dada (-) S : 36.50 C tpm
BAB (+) KU : Baik Inj. Ceftriaxone 2
BAK (+) EKG : x 1 gr
Nyeri Inj. Ranitidin 2 x
perut (-) 1 amp
ISDN 3 x 5 mg
PCT 3x500 mg
Clopidogrel 1 x
75 mg
Amlodipin 3x 5
mg
Aprazolam 1 x
0,25 mg
Jumat/29-4- Sesak TD : 130/90 Total AV Oksigen
16 napas (-) HR : 60 x/menit block post 3L/Nasal kanul
Nyeri RR : 20 x/ menit PPM NaCl 0,9% 12
dada (-) S : 36.50 C tpm
BAB (+) KU : Baik Inj. Ceftriaxone 2
BAB (+) x 1 gr
Nyeri Inj. Ranitidin 2 x
perut (-) 1 amp
ISDN 3 x 5 mg
PCT 3x500 mg
Clopidogrel 1 x
75 mg
Amlodipin 3x 5
mg
Aprazolam 1 x
0,25 mg