Professional Documents
Culture Documents
Zi Zizi Zizi
Zi Zizi Zizi
PENDAHULUAN
1
penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan
kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan.
Oleh karena itu, penting bagi semua orang dan bagi pelayan kesehatan
untuk meningkatkan pengetahuan tentang luka bakar agar penatalaksanaan luka
bakar yang terpadu dapat diselenggarakan.
B. Epidemiologi 4,5,6
Di Amerika Serikat, lebih dari 2 juta orang yang menderita luka bakar
memerlukan perhatian medis setiap tahun, dengan kematian sebanyak 14.000
orang. Sedangkan di Indonesia sejak digulirkan program pemerintah tentang
konversi minyak tanah ke tabung gas elpiji 3 kg, kasus luka bakar terus
meningkat, Data MKI (Masyarakat Konsumen Indonesia) ledakan tabung gas 3 kg
selama Januari 2008 sampai Mei 2010 sebanyak 10.000 kasus kebakaran terjadi di
Jakarta Utara. 156 kebakaran terjadi di Jakarta Timur. 1738 kebakaran di Jakarta
Pusat. 2.789 kasus kebakaran di Jakarta Barat. 2.654 kebakaran di Jakata Selatan.
29.110 kebakaran di Bekasi. 22.189 kebakaran di Depok. 11.712 kebakaran di
Bogor dan Bandung. 44.405 kebakaran di Jawa Tengah, 14.950 kebakaran di
Jawa Timur. 18.500 kebakaran di Bali. 18.990 kebakaran di Sulawesi Selatan.
30.000 kebakaran di Selawesi Utara. dan 130.650 kebakaran di Sumatera. Dari
jumlah kasus kebakaran tersebut pastinya akan banyak lagi korban luka bakar
dengan mencakup dari berbagai jenis usia dan tingkat keparahan luka bakar.
Data angka kematian kasus luka bakar dari RSPAD Gatot Soebroto Jakarta
mulai Januari 1998 sampai dengan Desember 2003 berdasarkan distribusi usia
mengambarkan bahwa kasus anak dengan usia < 5 tahun menempati tempat
pertama dalam jumlah kasus luka bakar yang terjadi dengan angka 24 kasus dan
diikuti kasus pada usia produktif yaitu usia 21-50 tahun dengan angka 14 kasus.
2
Tabel. 1 Angka kematian kasus luka bakar yang dirawat di RSPAD Gatot
Soebroto Jakarta mulai Januari 1998 sampai dengan Desember 2003 berdasarkan
distribusi usia.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian
tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit
pada manusia rata-rata kurang lebih 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika
ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar
16 % dari berat badan seseorang. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian
tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi
perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti
pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi), pengaturan
suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin
untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet matahari 7,8.
1. Strukur Kulit
Secara garis besar kulit disusun oleh tiga lapisan utama9, yaitu:
4
Gambar. 1 Struktur kulit10
a. Lapisan epidermis
5
yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini
tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki.
3) Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis
sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti
diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Lapisan
mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini, stratum granulosum
tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
4) Stratum spinosum (stratum malphigi) terdiri atas beberapa lapis sel
yang berbentuk poliginal yang besarnya berbeda-beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini
semakin ke permukaan semakin gepeng bentuknya. Diantaranya
terdapat jembatan antar sel (intercellular bridge) yang terdiri atas
sitoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-
jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut
nodulus bizzozero. Di antara sel-sel spinosun terdapat pula sel
langerhans. Sel-sel stratum granulosum mengandung banyak
glikogen.
5) Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti
pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang
paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi
reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu :
a) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik
inti lojong dan besar, dihubungkan satu dengan yang oleh
jembattan antar sel.
b) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan
sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti
gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes)
6
b. Lapisan dermis
Lapisan dermis adalah lapisan yang jauh lebih tebal daripada epidermis.
Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-
elemen selular dan folikel rambut. Lapisan dermis kaya akan jaring-
jaring pembuluuh darh, saluran limfe dan serat-serat saraf. Secara garis
besar dibagi menjadi dua bagian yakni :
7
lapisan ini terdiri atas lapisan cairan jental asam hialuronat dan
kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut
kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan yang
mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda
bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut
sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut
elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah
mengembang serta lebih elastis.
c. Lapisan subkutis
2. Adnexa Kulit9
a. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas :
8
sekresinya adalah saraf kolinergik, faktor panas, dan stres
emosional.
Kelenjar apokrin terdapat di aksila, areola mammae, pubis, labia
minora, dan saluran telinga luar. Faktor yang mempengaruhi adalah
saraf adrenergik. Keringat yang dihasilkan mengandung air,
elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya memiliki PH 4-6,8.
2) Kelenjar palit (sebasea)
Terletak diseluruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak
tangan dan kaki. Kelenjar palit disebu juga kelenjar holokrin karena
tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-
sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terletak disamping akar rambut.
Kelenjar ini menghasilkan sebum yang mengandung trigliserida,
asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi
dipengaruhi oleh hormon androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar
palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta
mulai berfungsi secara aktif.
b. Kuku
9
Gambar. 4 Struktur Kuku10
c. Rambut
Terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian
yang berada diluar kulit (batang rambut). Rambut tumbuh secara siklik,
fase anagen (pertumbuhan) berlangsung selama 2-6 tahun dengan
kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm perhari. Fase telogen (istirahat)
berlangsung selama beberapa bulan. Diantara kedua fase tersebut
terdapat fase katagen (involusi temporer). Pada satu saat 85% rambut
dalam fase anagen dan 15% dalam fase telogen. Rambut dengan mudah
dibentuk dengan mempengaruhi gugusan disulfida misalnya dengan
panas atau bahan kimia.
3. Fungsi Kulit 9
a. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis. Misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi,
misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan, contohnya lisol,
karbol, asam, dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas
10
misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi dari luar
terutama kuman, bakteri maupun jamur.
Bantalan lemak dan tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan
penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap ganguan fisis.
Melanosit turut berperanan dalam melindungi pajanan sinar matahari
dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi
karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat
kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang
melindungi zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan kulit ini mungkin
terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit
menyebabkan PH kulit berkisar pada PH 5-6.5 sehingga merupakan
perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses
keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena
sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.
b. Fungsi absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air
memungkinkan kulit ikut berperan pada fungsi respirasi.
c. Fungsi ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi
atau sisa-sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat
dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan
sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang
berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering.
d. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
1) Rangsang panas oleh badan ruffini
2) Rangsang dingin oleh krause
3) Rangsang raba oleh meissner dan merkel
4) Tekanan oleh badan paccini
11
Didaerah erotik saraf-saraf sensorik ini lebih banyak dijumpai.
e. Fungsi termoregulasi
Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
kontraksi atau relaksasi pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan
pembuluh darah, tonus vaskular dipengaruhi oleh saraf simpatis
(asetilkolin).
f. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak dilapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi syaraf. Perbandingan jumlah sel basal dan melanosit
adalah 10 : 1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran
pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu.
g. Fungsi keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu
keratinosit, sel langerhans, dan melanosit. Keratinosit berasal dari
lapisan basal yang bermigrasi ke epidermis. Proses keratinisasi kira-kira
selama 14-21 hari, dan memberikan perlindungan kulit terhadap infeksi
secara mekanis maupun fisiologik.
h. Fungsi pembentukan vitamin D
Kulit dengan bantuan sinar matahari mampu mengubagh 7
dihidroksikolesterol menjadi vitamin D, dan merupakan tambahan bagi
kebutuhan vitamin D sistemik.
12
4. Flora Normal pada Kulit 9
a. Flora residen
1) Micrococcaceae
2) Corynebacterium acnes
3) Aerobic diphteroids
4) Pseudomonas aeruginosa (dapat menyebabkan sepsis pada luka
bakar)21
b. Flora transien
1) Bacillus spp.
2) Streptococcus
3) Neisseria
B. Luka Bakar
13
tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan,
dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut) (Chemical Burn
Causes:2008).
8
Berdasarkan definisi di atas luka bakar dalam referat ini diartikan sebagai
suatu bentuk proses kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi.
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
a. Panas
1) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai
tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar,
sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
2) Benda panas : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar
akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
3) Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan
dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan
yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat
kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola
percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat.
Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
14
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis
yang menandai permukaan cairan.
4) Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat
kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap
bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
5) Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
b. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
c. Bahan kimia (asam atau basa)
d. Radiasi
Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan dengan
air panas; kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar akibat
ledakan juga menyebabkan kerusakan organ dalam akibat daya ledak
(eksplosif). Pada luka bakar yang disebabkan oleh bahan kimia terutama
asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan3.
15
3. Patologi Luka Bakar 15
1) Zona Koagulasi
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein)
akibat pengaruh panas. Daerah ini merupakan titik kerusakan
maksimal.
2) Zona Statis
Daerah yang berada langsung di luar zona koagulasi yang ditandai
dengan adanya vasokonstriksi dan iskemia. terjadi kerusakan
endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit,
sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti
perubahan permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Proses
ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin
berakhir dengan nekrosis jaringan.
16
3) Zona Hiperemi
Zona hiperemi terletak langsung disekitar zona stasis ditandai
dengan adanya vasodilatasi. Vasodilatasi pada zona ini diakibatkan
adanya pelepasan mediator-mediator inflamasi lokal dari sel-sel
kutaneus. Jaringan pada zona ini umumnya masih viabel dan dapat
mengalami penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona
kedua bahkan pertama.
17
b) Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis
c) Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi
(evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan
gangguan proses metabolisme.
3) Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka
bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang
terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural,
misalnya bouttoniérre deformity.
18
kehilangan cairan antara ½ % - 1 %, “Blood Volume ” setiap 1 %
luka bakar. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebih
(insensible water loss meningkat).
3) Bila luka bakar lebih dari 20 % akan terjadi syok hipovolemik
dengan gejala yang khas yaitu : gelisah, pucat dingin berkeringat,
nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urine
menurun (kegagalan fungsi ginjal).
4) Pada luka bakar daerah wajah dapat terjadi kerusakan mukosa
jalan nafas karena gas, asap atau uap panas yang terhisap. Gejala
yang timbul adalah sesak nafas, takipneu, stridor, suara serak dan
berdahak berwarna gelap karena jelaga. Dapat juga terjadi
keracunan gas CO atau gas beracun lain. CO akan mengikat
hemoglobin dengan kuat sehingga tak mampu mengikat oksigen
lagi. Tanda keracunan yang ringan adalah lemas, bingung, pusing,
mual dan muntah. Pada keracunan berat terjadi koma. Bila lebih
60 % hemoglobin terikat CO, penderita akan meninggal.
5) Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dengan
integritas kembali normal sekitar 36-48 jam. Kemudian terjadi
mobilisasi dan penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh
darah. Hal ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.
6) Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang
merupakan medium yang baik bagi kuman, akan mempermudah
infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerah tersebut mengalami
trombosis sehingga tidak tercapai oleh pembuluh darah kapiler
yang membawa sistem kekebalan tubuh dan antibiotik. Kuman
penyebeb infeksi dapat berasal dari kulit penderita sendiri,
kontaminasi kuman di saluran pernapasan atas, maupun
kontaminasi di lingkungan rumah sakit.
7) Pada awalnya infeksi terjadi karena bakteri gram positif,
selanjutnya dapat terjadi invasi bakteri gram negatif, sebagai
19
contoh Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan
eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal
agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas
dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar.
8) Luka bakar yang tampak adanya invasi kuman di jaringan
sekelilingnya, dimana pada biopsi eksudat yang dibiakkan
ditemukan kuman, maka telah terjadi luka bakar septik yang dapat
menyebabkan syok septik.
9) Bila infeksi dapat di atasi, penderita luka bakar derajat dua dapat
sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Luka bakar
derajat dua yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik
yang gatal, nyeri, kaku dan secara estetik tampak jelek.
Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan
mengalami kontraktur. Jika terjadi di daerah persendian maka
fungsi sendi akan menghilang atau menurun.
10) Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga
keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak
hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan infeksi.
Penguapan yang berlebihan memerlukan kalori tambahan dan di
dapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu
otot penderita akan mengecil dan berat badan menurun.
11) Kehilangan cairan terbesar terjadi dalam 6-8 jam pertama. Jumlah
kehilangan cairan melalui evaporasi luka dapat mencapai 6-8
liter/hari atau sekitar 300 ml/m2/jam. Kehilangan ini dapat
ditentukan dengan rumus :
Volume (ml) = (25 + persentase luka TBSA) × luas seluruh
permukaan tubuh dalam meter persegi
20
Respon sistemik pada luka bakar adalah sebagai berikut :
1) Respon kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah
jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah.
Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon,
sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang
meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi
denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.
2) Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah, dengan menurunnya
volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal
ginjal.
3) Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus
paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling dengan
gejala yang sama dengan gejala ulkus peptikum. Berkurangnya
peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus
paralitik yang terjadi akibat syok atau karena berkurangnya kalium
pada fase mobilisasi pada luka bakar. Distensi lambung dan
nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera
dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde
lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres
fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau
vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi
lambung atau duodenum (ulkus curling). Respon umum pada luka
bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini
disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
21
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas.
Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah
dan aspirasi.
4) Respon Imunologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.
Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
5) Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan
meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993). Cedera
pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu
cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera
inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk
pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti
karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa
aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen.
Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory
distress syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)
22
5) Luka bakar karena radiasi
6) Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)
23
Gambar. 7 luka bakar derajat satu
24
Gambar. 8 bula pada telapak tangan, luka ini digolongkan ke dalam luka bakar
derajat dua, karena epidermis berada diatas luka
25
Gambar. 9 luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas,
luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak basah, sensasi
nyeri sulit ditentukan pada anak.
26
Gambar. 10 luka bakar derajat tiga, pada anak yang memegang pengeriting
rambut luka kering tidak kemerahan dan berwarna putih
Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit
untuk membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada
minggu kedua sampai minggu ketiga pasca luka bakar di mana
tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar derajat
tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya
lapisan subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa
yang terdiri dari sel-sel fibroblas dan jaringan penyambung yang
kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan jaringan granulasi yang
berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam waktu
1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.
27
Tabel. 3 Klasifikasi kedalaman luka bakar15
Klasifikasi Penyebab Penampakan Sensasi Waktu Jaringan
luar penyembuhan parut
Luka bakar dangkal (superficial Sinar UV, Kering dan Nyeri 3–6 Tidak
burn) paparan merah; hari terjadi
nyala api memucat jaringan
dengan parut
penekanan
Luka bakar sebagian dangkal Cairan atau Gelembung Nyeri bila 7-20 hari Umumnya
(superficial partial-thickness burn) uap panas berisi cairan, terpapar tidak
(tumpahan berkeringat, udara dan terjadi
atau merah; panas jaringan
percikan), memucat parut;
paparan dengan potensial
nyala api penekanan untuk
perubahan
pigmen
Luka bakar sebagian dalam (deep Cairan atau 1ptung berisi Terasa >21 hari Hipertrofi,
partial-thickness burn) uap panas cairan (rapuh); dengan berisiko
(tumpahan), basah atau penekanan untuk
api, minyak kering saja kontraktur
panas berminyak, (kekakuan
berwarna dari akibat
putih sampai jaringan
merah; tidak parut yang
memucat berlebih)
dengan
penekanan
Luka bakar seluruh lapisan (full Cairan atau Putih Terasa Tidak dapat Risiko
thickness burn) uap panas, berminyak hanya sembuh (jika sangat
api, sampai abu- dengan luka bakar tinggi
minyak, abu dan penekanan mengenai >2% untuk
bahan kehitaman; yang kuat dari TBSA) terjadi
kimia, kering dan kontraktur
listrik tidak elastis;
tegangan tidak memucat
tinggi dengan
penekanan
28
persen. Ekstremitas bawah masing-masing 18 persen, total 36 persen, dan
genitalia 1 persen.
Gambar. 12 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh Wallace
dewasa dan anak-anak
29
Gambar. 13 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine dewasa dan
bayi16
30
Gambar. 14 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine bagian depan
dan belakang tubuh17
31
dikurangi 1 persen dan jumlah yang sama ditambah pada setiap ekstrimitas
bawah. Setelah usia 10 tahun, digunakan persentase orang dewasa.
Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi
karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif
permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk
bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak.
32
*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam;
derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)
33
7. Penatalaksanaan 18,19, 20, 21, 22,23,24
a. Pertolongan pertama
1) Clothing
Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan
pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan
untuk sampai pada fase cleaning.
2) Cooling
a) Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan
menggunakan air dingin yang mengalir selama 20 menit,
hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam
setelah kejadian luka bakar
b) Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa
nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Pada luka bakar yang luas
jangan berikan kompres air dingin karena dapat menimbulkan
hipotermia.
c) Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat
derajat luka dan risiko hipotermia
d) Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah
mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit
atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka
singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
34
3) Cleaning
pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar, kriteria
minor cukup dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk
kriteria moderate sampai major dilakukan dengan anastesi umum
di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang
jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat
dan risiko infeksi berkurang.
4) Chemoprophylaxis
pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam
dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin
untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar
superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa,
perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi
kurang dari 2 bulan.
5) Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai
dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu
ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang
dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit
akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko
infeksi.
6) Comforting
Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.
Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :
a) Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
b) Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis
titrasi bolus
c) Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
35
Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya
dari ABC (Airway, Breathing, Circulation).
2) Circulation 22, 23
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas
luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan
intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar besar dari
15% pada orang dewasa dan besar dari 10% pada anak-anak. Bila
kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan
merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi
kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang
berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana
36
terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar
pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan
(edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak
tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat
berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan
mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Beberapa cara yang lazim yang dapat digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar adalah :
a) Cara Evans. Untuk menghitung kebutuhan cairan pada hari
pertama hitunglah :
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl (1)
Berat Badan (kg) x luka bakar x 1 cc larutan koloid (2)
2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1),(2), dan (3) diberikan dalam 8 jam
pertama dan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada
hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.
Sebagai monitoring pemberian cairan dilakukan perhitungan
diuresis.
b) Rumus Brooke Army. Untuk menghitung kebutuhan cairan
hari pertama :
Koloid: 0,5 ml X kg BB X % luas luka bakar
Elektrolit (larutan ringer laktat): 1,5ml X kg BB X % luas
luka bakar
Glukosa (5% dalam air): 2000 ml untuk kehilangan
insensible
Hari pertama separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh
sisanya dalam 16 jam selanjutnya.
Hari kedua separuh dari cairan koloid, separuh elektrolit,
seluruh penggantian cairan insensible.
c) Cara Baxter/Parkland. Merupakan cara lain yang lebih
sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada
37
hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg)
x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam
pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama
terutama diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer laktat karena
terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua bervariasi, dapat
diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama, atau
dapat juga diberikan koloid 500-2000 ml ditambah glukosa 5%.
Jika luka bakar lebih dari 50% maka perhitungan cairan sama
dengan perhitungan luas luka bakar 50%.
Untuk kebutuhan maintenance cairan harian atau cairan rumatan
selama 24 jam, dapat diberikan tambahan 35cc/kgbb untuk dewasa dan
untuk anak-anak 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10
kg ke 2 (11-20 kg) dan 1cc/kgBB tiap kgbb diatas 20 kg.
c. Pemeriksaan Fisik 20
Pada pemeriksaan fisik hal yang perlu dilakukan adalah
1) Tentukan luas dan dalamnya luka bakar
2) Periksa apakah ada cedera ikutan selain luka bakar
3) Tentukan berat badan penderita
d. Perawatan Luka Bakar Kecil 21
Sebagian besar luka bakar berukuran kecil, dan dapat di rawat jalan.
Umumnya merupakan luka bakar permukaan yang tidak mengenai
tangan, wajah tau perineum. Tindakan yang perlu dilakukan :
1) Bersihkan luka dari benda asing termasuk kulit yang lepas
2) Cuci dengan larutan povidonyodium atau anti bakteri serupa
3) Pembalutan dengan kasa seperti kasa vaselin, adaptik dan
xeroform.
4) Pemberian krim luka bakar seperti perak sulfadiasin, mafenit
asetat, krim gentamisin dan salep povidonyodium.
5) Profilaksis untuk tetanus
38
e. Pertimbangan lain pada periode pasca luka segera
1) Pada penderita luka bakar dengan luas lebih dari 20-25% TBSA
seringkali menderita ileus paralitik.
a) Hindari penggunaan cairan oral
b) Pasang intubasi nasogaster untuk penhgisapan menghindari
ketegangan abdomen, emesis dan aspirasu sekunder.
c) Setelah 24 jam jika bising usus membaik pertimbangkan
pemberian oral.
2) Ulserasi akibat stres pada mukosa gasstroduodenum (ulkus
curling).
a) Pemberian antasida atau antagonis H2 melalui sonde
b) Jika terjadi perforasi perlu tndakan operasi.
3) Nyeri yang dialami penderita pada luka bakar dengan kedalaman
sebagian perlu diberikan analgesik intravena dengan dosis besar
yang tepat. Jika kedalaman penuh hanya memerlukan sedikit
pengobatan.
4) Luka bakar yang melingkar yang membatasi pergerakan napas
maupun pergerakan ekstremitas yang disertai berkurangnya denyut
perifer perlu dilakukan eskarotomi. Eskarotomi dilakukan dengan
insisi pada linea axillaris anterior bilateral dan pada garis
mediolateral serta mediomedial anggotagerak. Insisi hanya cukup
dalam untuk memisahkan tepi-tepi eskar.
39
menunjukkan telah terjadi infeksi luka bakar yang luas. Terapi
antimikroba sistemik yang tepat untuk organisme tersebut harus segera
dilakukan.
g. Pemantauan pasien luka bakar 24
Setelah mendapatkan penanganan perlu dimonitor tanda vital berikut :
1) Tekanan darah
2) Denyut nadi
3) Masukan dan keluaran cairan
4) Temperatur
5) Tingkat kesadaran dan status anxietas
6) Respirasi
40
Pemberian makanan dapat melalui oral maupun nasogastric tube
Pada luka bakar berat diberikan diet 3g/kgbb protein dan 90
kk/kgbb
6) Mencegah dan mengatasi anemia
Tingi karbohidrat tinggi protein dengan suplemen zat besi dan
vitamin
Transfusi darah jika ada tanda-tanda kekurangan oksigen
7) Bedah
Debridement dan skin graft pada luka akar yang parah.
Eskarotomi
8) Merujuk pasien jika keadaan umum telah stabil pada luka bakar
yang serius
9) Fisioterapi untuk mencegah terjadinya pneumonia, kontraktur dan
cacat lebih lanjut. fisioterapi dapat dimulai pada saat awal
penatalaksanaan.
41
i. Pemeriksaan Penunjang 1
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam pada 2 hari pertama, dan tiap 2
hari pada 10 hari selanjutnya
b) Fungsi hati dan ginjal tiap minggu
c) Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama
d) Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit
e) Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.
2) Pemeriksaan Radiologis20
a) Hendaknya dilakukan pemeriksaan foto thorax, dan dapat
diulangi bila diperlukan (pada trauma bakar inhalasi)
b) Foto thorax hendaknya juga dilakukan setelah selesai
pemasangan endotrakeal atau CVP
c) Pemeriksaan radiologi lainnya dapat dilakukan bila dicurigai
terjadi cedera ikutan yang memerlukan pemeriksaan radiologi
untuk menunjang diagnosanya.
42
Jangan memberikan bahan-bahan penetral (neutralizing agent) sebab
reaksi kimiawi yang terjadi akibat pemberian bahan penetral dapat
memperberat kerusakan yang terjadi. Untuk luka bakar pada mata,
memerlukan irigasi terus-menerus selama 8 jam pertama setelah luka
bakar. Untuk irigasi ini dapat digunakan kanula kecil yang di pasang
pada sulkus palpebra.
Luka bakar listrik terjadi karena tubuh terkena aliran listrik. Luka
bakar listrik sering menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih berat
daripada luka bakar yang terlihat pada permukaannya.
Penanganan harus segera dilakukan meliputi perhatian pada jalan
nafas, pernafasan, pemasangan infus, ECG,dan pemasangan kateter.
Apabila urine berwarna gelap, mungkin urine mengandung
hemokhromogens. Jangan menunggu konfirmasi laboratorium untuk
melakukan terapi terhadap mioglobinuria. Pemberian cairan
ditingkatkan sedemikian rupa sehingga tercapai produksi urin
sekurang-kurangnya 100 cc/jam (dewasa). Bila urin belum tampak
jernih, berikan segera 25 gr manitol dan tambahkan 12,5 gr manitol
pada tiap penambahan 1 liter cairan untuk mempertahankan diuresis
sejumlah tersebut di atas. Bila terjadi asidosis metabolik, pertahankan
perfusi sebaik mungkin dan berikan Natrium bikarbonat untuk
memberikan urine menjadi alkalis dan meningkatkan kelarutan
mioglobin dalam urine.
9. Komplikasi
43
menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta
elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan
yang masuk ke bula pada luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan
dari kropeng pada luka bakar derajat III .
Bila luas luka bakar < 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh
masih bisa mengatasi tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik
dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin , berkeringat,
nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin
berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan lahan dan maksimal pada
delapan jam.
b. Udem laring 1,15
Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka,.
Dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, uap
panas yang terhisap, udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan
berupa hambatan jalan napas karena udem laring. Gejala yang timbul
adalah sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna
gelap karena jelaga.
Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah .
ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.
c. Keracunan gas CO 1,15
Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon
monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda-tanda
keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah.
Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila > 60 % hemoglobin
terikat dengan CO, penderita dapat meninggal.
44
d. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) 1,6
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan
mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit untuk mengalami
penyembuhan karena tidak terjangkau oleh pembuluh darah kapiler
yang mengalami trombosis. Kuman penyebab infeksi berasal dari
kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari saluran nafas atas
dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi
nosokomial ini biasanya berbahaya karena banyak yang sudah resisten
terhadap antibiotik.
Prosesnya dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan pelepasan
mediator – mediator, yang kemudian diikuti oleh :
1) gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi miokardium,
gangguan sirkulasi dan redistribusi aliran.
2) perubahan mikrovaskuler karena endotel dan edema jaringan,
mikroemboli, dan maldigesti aliran.
3) gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia
seluler dan menyebabkan kegagalan fungsi organ. Yang ditandai
dengan meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam darah.
e. MOF (Multi Organ Failure) 1,15
Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar
menyebabkan gangguan sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi
menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses
perubahan metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi
dan penimbunan asam laktat menimbulkan asidosis. Dengan adanya
gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan
nekrosis.
Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke
jaringan-jaringan organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung,
ginjal, yang selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya.
45
Dalam mekanisme pertahanan tubuh, terjadi gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ yang dimaksud dalam
hal ini adalah ginjal. Dengan adanya penurunan atau disfungsi ginjal
ini, beban tubuh semakin berat.
Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan
berjalannya proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila
terjadi kelebihan pemberian cairan (overload) sementara sirkulasi dan
perifer tidak atau belum berjalan normal, atau pada kondisi syok;
cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya
tampak sebagai edema paru yang menyebabkan kegagalan fungsi paru
sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan
karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan
jaringan hipoksik mengalami degenerasi yang bersifat irreversible.
Sel-sel otak adalah organ yang paling sensitive; bila dalam waktu 4
menit terjadi kondisi hipoksik, maka sel-sel otak mengalami
kerusakan dan kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi
pengaturan di tingkat sentral.
Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai
suatu pompa. Pada mulanya jantung menjalankan mekanisme
kompensasi, namun akhirnya terjadi dekompensasi.
f. Kontraktur 25,26
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari
sisa kulit yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang
terluka. Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan
tendon dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan.
Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari ke-4
dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan proses biokimia
dan seluler dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat terjadi
hanya karena kehilangan lapisan superfisial dari kulit. Biasanya
46
dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastik ini akan
menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali. Pada luka bakar
yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung kolagen akan
meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons, juga
permukaan volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan
sehingga akan membatasi range of motion. Kontraktur yang disebabkan
oleh hilangnya kulit atau luka bakar derajat III pada daerah persendian
harus segera dilakukan skin grafting.
10. Prognosis
Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan
menyangkut mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and
prediction of outcome ; yang mana bersifat bersifat kompleks.
Beberapa faktor yang berperan antara lain faktor penderita (usia, gizi, jenis
kelamin, dan kelainan sistemik), faktor trauma (jenis, luas, kedalaman luka
bakar, dan trauma penyerta), dan faktor penatalaksanaan (prehospital and
inhospital treatment).
Prognosis luka bakar umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia
lanjut. Pada usia yang sangat muda (terutama bayi) beberapa hal mendasar
menjadi perhatian, antara lain sistem regulasi tubuh yang belum
berkembang sempurna; komposisi cairan intravaskuler dibandingkan
dengan cairan ekstravaskuler, interstitial, dan intraselular yang berbeda
dengan komposisi pada manusia dewasa, sangat rentan terhadap suatu
bentuk trauma. Sistem imunologik yang belum berkembang sempurna
merupakan salah satu faktor yang patut diperhitungkan, karena luka bakar
merupakan suatu bentuk trauma yang bersifat imunosupresi.
47
BAB III
KESIMPULAN
48
DAFTAR PUSTAKA
49