TRANSFER INFORMASI PASIEN DI RS

No. Dokumen No Revisi Hal

05.02.001/SOP/RM-RSUUMC/I/2016 0 1

PROSEDUR TETAP Ditetapkan, 02 Januari 2016

Tanggal Terbit Direktur

06 Januari 2016

PENGERTIAN 1. Transfer informasi adalah suatu proses penyerah terimaan

informasi tentang pasien dan rencana pengobatan pasien antar
tenaga pelayanan kesehatan di RS.
2. Pasien Baru adalah pasien yang belum pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
3. Pasien lama adalah pasien yang pernah terdaftar sebelumnya
ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
4. Peringatan khusus adalah peringatan yang diberikan bagi
pasien yang memiliki riwayat alergi, persamaan nama dengan
pasien laindalam waktu dan unit yang sama, serta pasien yang
memiliki resiko jatuh dan atau memerlukan penanganan segera
5. Operan Pasien adalah suatu proses transfer informasi pasien
dari petugas ruangan satu ke petugas ruangan lainnya yang
dilaksanakan sesuai dengan SOP Transfer Informasi
6. Critical values adalah suatu daftar hasil pemeriksaan penunjang
yang harus segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan.
7. Critical condition, adalah suatu daftar kondisi pasien yang harus
segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan
8. Daftar NORUM adalah daftar obat-obatan yang Nama dan Rupa
nya Mirip satu sama lainnya

TUJUAN 1. Pasien dapat dilayani dengan baik , aman dan nyaman

2. Petugas di unit masing masing dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik dan bertanggung jawab
3. Semua pencatatan rekam medic dan simrs dapat dilakukan
dengan baik, lengkap dan bertanggung jawab

KEBIJAKAN 1. Semua proses transfer informasi baik lisan, maupun tulisan, di

konversi kedalam bentuk tulisan / dicatat di lembaran rekam
medic
2. Semua proses transfer informasi menggunakan sistem SOAP
sebagai standar komunikasi
 3. Semua proses transformasi menjalankan prinsip Tulis, baca ,
Confirmasi (TBC)

PROSEDUR TRANSFER INFORMASI SECARA LISAN

1. SOP Instruksi Saat emergency / Tindakan secara lisan langsung

2. SOP Operan pasien dari IGD ke ruang rawat inap via telepon
3. SOP Operan pasien dari IGD ke ruang rawat inap secara lisan
langsung
4. SOP Operan pasien rawat inap antar divisi rawat inap
secaralisan langsung
5. SOP Konsultasi pasien baru kepada dokter konsulen via
tekepon
6. SOP Konsultasi kondisi pasien di ruangan kepada dokter
konsulen via telepon
7. SOP Melaporkan hasil pemeriksaan penunjang kepada dokter
konsulen via telepon

TRANSFER INFORMASI SECARA TULISAN

1. SOP menuliskan hasil pemeriksaan oleh dokter dalam lembaran
rekam medic
2. SOP menulis resep obat oleh dokter
3. SOP menulis laporan jaga perawat
4. SOP Konsultasi pasien baru kepada dokter konsulen via instant
messenger
5. SOP melaporkan kondisi pasien ruangan kepada dokter
konsulen via instant messenger
6. SOP melaporkan hasil pemeriksaan penunjang kepada dokter
konsulen via instant messenger

SOPINSTRUKSI DOKTER SAAT EMERGENCY / TINDAKAN SECARA LISAN

LANGSUNG

1. Transfer informasi secara lisan langsung terjadi saat petugas

atau dokter menyampaikan informasi atau instruksi secara lisan
dan belum dapat menuliskan/mencatatnya dikarenakan situasi
belum memungkinkan
2. Contoh instruksi yang terjadi pada kondisi darurat atau kondisi
yang butuh respon cepat seperti di IGD, Kamar Bersalin, atau
OK
3. Dalam hal ini pemberi informasi /instruksi mengatakan
informasi/instruksinya. Instruksi harus sejelas mungkin.
4. Apabila menyangkut nama obat atau bahan medis yang tidak
jelas, maka penerima instrusksi harus mengkonfirmasinya
dengan mengeja nama obat/bahan medis tersebut
5. Penerima instruksi kemudian mengulang perkataan pemberi
instruksi. Bila ada yang kurang jelas langsung ditanyakan saat
itu juga.
6. Pemberi instruksi mengkonfirmasi bahwa instruksi sudah sesuai
dengan yang diberikannya.
7. Penerima informasi melaksanakan instruksi tersebut
8. Penerima instruksi melaporkan bahwa instruksi sudah
dilaksanakan.
9. Pada praktek di lapangan, semua langkah dilakukan secara
simultan/bersamaan dengan mengutamakan kecepatan proses.
10. Sesegera mungkin dilakukan pencatatan atas semua transfer
informasi tersebut dalam lembaran rekam medic

SOP OPERAN PASIEN DARI IGD DAN POLI KE RUANG INAP VIA
TELEPON

1. Pelajari kembali pasien ybs, siapkan status pasien saat hendak

menelepon
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak mengirimkan
pasien
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
berkemih, defekasi, persyarafan
 Jelaskan riwayat penyakit sebelumnya
 Jelaskan usaha berobat pasien sebelumnya
 Jelaskan Riwayat Alergi Pasien
7. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
 Jelaskan hasil scoring resiko jatuh
8. Jelaskan Diagnosa Dokter IGD
9. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
10. Jelaskan hasil konsultasi dengan dokter konsulen
11. Jelaskan keperluan fasilitas RS seperti oksigen atau alat khusus
12. Ucapkan Terima kasih
13. Ucapkan Salam penutup
14. Catat dalam buku komunikasi masing-masing
SOP OPERAN PASIEN BARU DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP SECARA
LISAN LANGSUNG

1. Pasien segera ditempatkan di tempat tidur yang sudah

disediakan, setelah pasien dalam kondisi aman dan nyaman,
lakukan operan pasien di depan pasien.
2. Buka status pasien, pelajari dan tunjukkan
3. Sebutkan nama dan usia pasien, tunjukkan gelang pasien,
konfirmasi dengan data pada status pasien
4. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
berkemih, defekasi, persyarafan
 Jelaskan riwayat penyakit sebelumnya
 Jelaskan usaha berobat pasien sebelumnya
 Jelaskan Riwayat Alergi Pasien
5. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
 Jelaskan hasil scoring resiko jatuh
6. Jelaskan Diagnosa Dokter IGD
7. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
8. Jelaskan hasil konsultasi dengan dokter konsulen
9. Jelaskan keperluan fasilitas RS seperti oksigen atau alat khusus
10. Petugas rawat inap melakukan pemeriksaan ulang :
 TNRS dan SpO2
 Konfirmasi gelang pasien dengan rekam medic
 Konfirmasi hasil lab dengan critical values
 Konfirmasi peringatan khusus : Alergi dan Resiko Jatuh
 Konfirmasi obat2an: adakah obat NORUM , high alert, dan
electrolyte Concentrate
 Catat dalam hasil pemeriksaan ulang dalam rekam medik
11. Ucapkan Terima kasih
12. Ucapkan Salam penutup
13. Catat dalam formulir rekam medik

SOP OPERAN PASIEN ANTAR DIVISI RUANG RAWAT INAP

1. Operan dilakukan di depan pasien

2. Operan membawa status pasien dan buku laporan jaga
3. Kepala divisi membagi tanggung jawab pasien kepada masing
masing petugas yang berdinas
4. Operan dilakukan dari petugas penanggung jawab pasien ybs
 divisi sebelumnya kepada petugas penanggung jawab pasien
ybs divisi berikutnya
5. Buka status pasien, pelajari dan tunjukkan
6. Sebutkan nama dan usia pasien, tunjukkan gelang pasien,
konfirmasi dengan data pada status pasien
7. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan pasien saat masuk RS (KSM)
 Jelaskan Keluhan pasien saat ini (KSI)
 Jelaskan Keluhan lain bila ada
 Jelaskan bagaimana kondisi makan dan minum pasien
 Jelaskan apakah pasien sudah BAB /BAK
 Jelaskan bagaimana mobilitas pasien
 Jelaskanriwayat alergi
8. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien : TD HR RR SUHU SPO2
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
 Jelaskan produksi urine, produksi drain,
 Jelaskan hasil scoring resiko jatuh dan apa yang sudah
dilakukan untuk mengurangi resiko jatuh
9. Jelaskan Asessment / Diagnosa Dokter/ Diagnosa keperawatan
10. Jelaskan Planning/rencana pengobatan dan terapi yang sudah
diberikan serta jadwal pengobatan berikutnya.
11. Jelaskan apakah pasien mendapat pengobatan dengan obat-
obatan kategori NORUM/High alert/ Electrolyte Concentrate
12. Jelaskan hasil konsultasi dengan dokter konsulen bila ada
13. Jelaskan keperluan fasilitas RS seperti oksigen atau alat khusus
14. Petugas penanggung jawab pasien divisi berikutnya melakukan
pemeriksaan ulang :
 TNRS dan SpO2
 Konfirmasi gelang pasien dengan rekam medic
 Konfirmasi hasil lab dengan critical values
 Konfirmasi peringatan khusus : Alergi dan Resiko Jatuh
 Konfirmasi obat2an: adakah obat NORUM , high alert, dan
electrolyte Concentrate
 Catat dalam hasil pemeriksaan ulang dalam rekam medik
15. Ucapkan Terima kasih bilaoperan sudah selesai
16. Ucapkan Salam penutup
17. Catat semua hasil operan dalam rekam medik

SOP MELAPORKAN PASIEN BARU KEPADA DOKTER KONSULEN

1. Pelajari kembali pasien ybs, siapkan status pasien saat hendak

menelepon
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak konsultasi pasien
baru
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
berkemih, defekasi, persyarafan
 Jelaskan riwayat penyakit sebelumnya
 Jelaskan usaha berobat pasien sebelumnya
 Jelaskan Riwayat Alergi Pasien
7. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
8. Jelaskan Diagnosa awal Dokter IGD dan Diagnos Banding
9. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
10. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
11. Dengarkan jawaban dokter konsulen, langsung dicatat
12. Setelah dokter konsulen selesai memberikan advis, bacakan
kembali advis yang sudah dicatat tersebut
13. Konfirmasi apakah catatan itu sesuai dengan advis dokter
konsulen
14. Jika dokter konsulen membenarkan,maka konsultasi selesai
15. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
16. Ucapkan Terima kasih
17. Ucapkan Salam penutup
18. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien, menggunakan stempel konfirmasi
19. Konfirmasi ulang saat dokter datang, dan ditandatangani

SOP MELAPORKAN KONDISI PASIEN RUANGAN KEPADA DOKTER

KONSULEN VIA TELEPON

1. Pelajari kembali pasien ybs , siapkan status pasien saat hendak

menelepon
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak melaporkan
kondisi pasien di ruangan
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan Diagnosa pasien yang sudah ditetapkan dokter
konsulen sebelumnya
7. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
berkemih, defekasi, persyarafan
8. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
9. Jelaskan terapi yang sudah diberikan
10. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
11. Dengarkan jawaban dokter konsulen, langsung dicatat
12. Setelah dokter konsulen selesai memberikan advis, bacakan
kembali advis yang sudah dicatat tersebut
13. Konfirmasi apakah catatan itu sesuai dengan advis dokter
konsulen
14. Jika dokter konsulen membenarkan,maka konsultasi selesai
15. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
16. Ucapkan Terima kasih
17. Ucapkan Salam penutup
18. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien, menggunakan stempel konfirmasi
19. Konfirmasi ulang saat dokter datang dan ditandatangani

SOP MELAPORKAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGKEPADA

DOKTER KONSULEN VIA TELEPON

1. Pelajari kembali pasien ybs , siapkan status pasien saat hendak

menelepon
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak konsultasi pasien
baru
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan diagnosa pasien yang sudah ditetapkan dokter
konsulen sebelumnya
7. Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
8. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
9. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
10. Dengarkan jawaban dokter konsulen, langsung dicatat
11. Setelah dokter konsulen selesai memberikan advis, bacakan
kembali advis yang sudah dicatat tersebut
12. Konfirmasi apakah catatan itu sesuai dengan advis dokter
konsulen
13. Jika dokter konsulen membenarkan,maka konsultasi selesai
14. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
 15. Ucapkan Terima kasih
16. Ucapkan Salam penutup
17. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien dalam stempel konfirmasi
18. Konfirmasi ulang saat dokter datang dan ditandatangani

SOP MENULISKAN ADVIS OLEH DOKTER DI LEMBARAN REKAM MEDIK

PASIEN

1. Setelah dokter memeriksa pasien , dokter mencatat semua

hasil pemeriksaan dan rencana pengobatan di lembaran rekam
medic yang sudah disediakan
2. Dalam menulis hasil pemeriksaan di rekam medic, sebaiknya
dokter didampingi seorang petugas ruangan
3. Dokter menuliskan hasil pemeriksaan sesuai prinsip SOAP:
 Subyektif /anamnesa
 Obyektif / pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
 Asessment / Diagnosa kerja, diagnose banding
 Planning / Rencana Pengobatan / Terapi
4. Dokter menuliskannya dalam tulisan yang jelas dan mudah
terbaca, serta tidak mengandung singkatan
5. Apabila tulisan dokter tidak mudah terbaca, maka petugas
ruangan harus mendampingi dokter , menanyakan diagnosa
dan terapi , mencatatnya dalam buku catatan tersendiri, dan
membacakannya kembali untuk konfirmasi kebenaran catatan
tersebut dengan advis yang ditulis dokter
6. Apabila ada yang masih kurang jelas, tanyakan saat itu juga.
7. Catat dalam formulir rekam medik, menggunakan stempel
konfirmasi
8. Konfirmasi ulang pada dokter, dan ditandatangani

SOP MENULISKAN RESEP OBAT OLEH DOKTER

1. Dokter menuliskan resep pada lembaran resep resmi RS

yangsudah disediakan
2. Dokter menuliskan resep hanya sejumlah untuk kebutuhan
pasien 1 hari ini saja
3. Dokter menuliskan nama obat dan petunjuk pemakaiannya
4. Dokter menuliskan resep dengan tulisan yang jelas, dan dapat
dibaca dengan baik
5. Apabila tulisan dokter kurang terbaca, petugas farmasi harus
segera mengkonfirmasinya kepada petugas ruangan tempat
pasien berada atau kepada dokter yang menuliskan resep tsb
6. Sebelum dikirimkan ke farmasi, data dalam resep harus lengkap
: nama dokter, ruangan, tanggal, nama pasien, nomor rekam
medic, alamat pasien, umur / berat badan
 SOP MENULISKAN LAPORAN JAGA

1. Setelah menyelesaikan dinas dalam 1 divisi, dokter atau

petugas, membuat laporan kerja untuk masing-masing pasien,
untuk tujuan dibaca oleh petugas divisi selanjutnya
2. Laporan jaga untuk masing-masing pasien harus sesuai prinsip
SOAP:
3. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan pasien saat masuk RS (KSM)
 Jelaskan Keluhan pasien saat ini (KSI)
 Jelaskan Keluhan lain bila ada
 Jelaskan bagaimana kondisi makan dan minum pasien
 Jelaskan apakah pasien sudah BAB /BAK
 Jelaskan bagaimana mobilitas pasien
 Jelaskanriwayat alergi
4. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien : TD HR RR SUHU SPO2
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
 Jelaskan produksi urine, produksi drain,
 Jelaskan hasil scoring resiko jatuh dan apa yang sudah
dilakukan untuk mengurangi resiko jatuh
5. Jelaskan Asessment / Diagnosa Dokter/ Diagnosa keperawatan
6. Jelaskan Planning/rencana pengobatan dan terapi yang sudah
diberikan serta jadwal pengobatan berikutnya.
7. Jelaskan apakah pasien mendapat pengobatan dengan obat-
obatan kategori NORUM/High alert/ Electrolyte Concentrate
8. Jelaskan hasil konsultasi dengan dokter konsulen bila ada
9. Jelaskan keperluan fasilitas RS seperti oksigen atau alat khusus
10. Menulis laporan jaga harus dalam tulisan yang jelas dan mudah
terbaca, serta tidak mengandung singkatan
11. Apabila tulisan tidak mudah terbaca, maka petugas divisi
selanjutnyaharus menanyakan , mencatatnya dalam buku
catatan tersendiri, dan membacakannya kembali untuk
konfirmasi kebenaran catatan tersebut dengan laporan jaga
tersebut
12. Apabila ada yang masih kurang jelas, tanyakan saat itu juga.

SOP KONSULTASI PASIEN BARU KEPADA DOKTER KONSULEN VIA

INSTANT MESSENGER

1. Pelajari kembali pasien ybs , siapkan status pasien saat hendak

melaporkan via instant messenger
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak konsultasi pasien
baru
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
berkemih, defekasi, persyarafan
 Jelaskan riwayat penyakit sebelumnya
 Jelaskan usaha berobat pasien sebelumnya
 Jelaskan Riwayat Alergi Pasien
7. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada, bila
perlu kirimkan foto hasil pemeriksaan penunjang
8. Jelaskan Diagnosa awal Dokter IGD dan Diagnosa Banding
9. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
10. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
11. Dokter konsulen memberikan jawaban
12. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
13. Ucapkan Terima kasih
14. Ucapkan Salam penutup
15. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien menggunakan stempel konfirmasi
16. Konfirmasi ulang saat dokter datang dan ditandatangani

SOP MELAPORKAN KONDISI PASIEN RUANGAN KEPADA DOKTER

KONSULEN VIA INSTANT MESSENGER

1. Pelajari kembali pasien ybs , siapkan status pasien saat hendak

melaporkan via instant messenger
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak melaporkan
kondisi pasien di ruangan
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan Diagnosa pasien yang sudah ditetapkan dokter
konsulen sebelumnya
7. Jelaskan Temuan Subyektif
 Jelaskan Keluhan utama pasien
 Jelaskan Keluhan lain pasien
 Jelaskan Keluhan pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan,
 berkemih, defekasi, persyarafan
8. Jelaskan Temuan Obyektif
 Jelaskan Keadaan umum pasien
 Jelaskan Tanda Vital Pasien
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
9. Jelaskan terapi yang sudah diberikan
10. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
11. Baca jawaban dokter konsulen
12. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
13. Ucapkan Terima kasih
14. Ucapkan Salam penutup
15. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien menggunakan stempel konfirmasi
16. Konfirmasi ulang saat dokter datang dan ditandatangani

SOP MELAPORKAN HASIL LAB PASIEN RUANGAN KEPADA DOKTER

KONSULEN VIA INSTANT MESSENGER

1. Pelajari kembali pasien ybs , siapkan status pasien saat hendak

melaporkan via instant messenger
2. Ucapkan Salam
3. Perkenalkan diri, dan dari RS mana ruangan mana
4. Jelaskan maksud menelepon, bahwa hendak konsultasi pasien
baru
5. Sebutkan nama dan usia pasien
6. Jelaskan diagnosa pasien yang sudah ditetapkan dokter
konsulen sebelumnya
7. Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
8. Kirimkan foto hasil pemeriksaan penunjang bila perlu
9. Jelaskan rencana pengobatan dan terapi yang sudah diberikan
10. Ajukan permintaan advis/petunjuk selanjutnya
11. Dokter konsulen memberikan jawaban/ advis
12. Jika ada yang masih belum jelas segera tanyakan saat ini
13. Ucapkan Terima kasih
14. Ucapkan Salam penutup
15. Catat semua hasil konsultasi dalam lembaran rekam medic
pasien menggunakan stempel konfirmasi
16. Konfirmasi ulang saat dokter datang dan ditandatangani

UNIT TERKAIT IGD

RUANG RAWAT INAP
OK
VK
Instalasi Farmasi
Unit pemeriksaan penunjang
INSTRUMEN BUKU KOMUNIKASI
BUKU LAPORAN JAGA
SIM RS
SOP
POSTER CRITICAL VALUES
POSTER CRITICAL CONDITION
POSTER NORUM/HIGH ALERT/ELECTROLYTE CONCENTRATE
 STEP BY STEP
OPERAN PASIEN BARU DARI IGD KE RUANG INAP
VIA TELEPON
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM.."

"PUNTEN .."

PERKENALKAN DIRI " DENGAN (NAMA) DARI IGD"

" SAYA (NAMA) DARI IGD"

UTARAKAN TUJUAN "MAU MENGIRIMKAN PASIEN BARU UNTUK DI RUANG (NAMA RUANGAN) "
MENELEPON
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

SUBYEKTIF JELASKAN KELUHAN YANG MENYEBABKAN DATANG KE RS

JELASKAN KELUHAN LAIN YANG DIDERITA PASIEN
JELASKAN KELUHAN PERNAFASAN,PENCERNAAN,BERKEMIH,
DEFEKASI,HEMATOLOGI, KARDIOVASKULER
JELASKAN PERNAH/TIDAK MENGALAMI PENYAKIT TERTENTU
JELASKAN RIWAYAT USAHA BEROBAT PASIEN
JELASKAN RIWAYAT ALERGI OBAT / MAKANAN

OBYEKTIF KEADAAN UMUM, KESADARAN (GCS)/STATUS GIZI, ANEMIS/

IKTERIK/OEDEMATOUS/SESAK/

TANDA VITAL (TNRS/HR/SPO2)

KELAINAN FISIK LAIN

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL SCORING RESIKO JATUH

ASESSMENT DIAGNOSA AWAL

PLANNING RENCANA PENGOBATAN/TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN/

HASIL KONSULTASI DOKTER KONSULEN

3 PEMBAHASAN PERMINTAAN RUANGAN APAKAH RUANGAN TERSEDIA

PERMINTAAN ALAT/FASILITAS APAKAH OKSIGEN TERSEDIA
APAKAH ALAT KHUSUS TERsEDIA

4 PENUTUP TERIMA KASIH TERIMA KASIH

HATUR NUHUN
SALAM "WASSALAAMUALAIKUM.."
 STEP BY STEP
OPERAN PASIEN BARU DARI IGD KE RUANG INAP
SECARA LISAN LANGSUNG
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM.."

"PUNTEN .."

PERKENALKAN DIRI " DENGAN (NAMA) DARI IGD"

" SAYA (NAMA) DARI IGD"

UTARAKAN TUJUAN "MAU MENGIRIMKAN PASIEN BARU UNTUK DI RUANG (NAMA RUANGAN) "
MENELEPON
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

SUBYEKTIF JELASKAN KELUHAN YANG MENYEBABKAN DATANG KE RS

JELASKAN KELUHAN LAIN YANG DIDERITA PASIEN
JELASKAN KELUHAN PERNAFASAN,PENCERNAAN,BERKEMIH,
DEFEKASI,HEMATOLOGI
JELASKAN PERNAH/TIDAK MENGALAMI PENYAKIT TERTENTU
JELASKAN RIWAYAT USAHA BEROBAT PASIEN
JELASKAN RIWAYAT ALERGI OBAT / MAKANAN

OBYEKTIF KEADAAN UMUM, KESADARAN (GCS)/STATUS GIZI, ANEMIS/

IKTERIK/OEDEMATOUS/SESAK/

TANDA VITAL (TNRS/HR/SPO2)

KELAINAN FISIK LAIN

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL SCORING RESIKO JATUH

ASESSMENT DIAGNOSA AWAL

PLANNING RENCANA PENGOBATAN/TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN/

HASIL KONSULTASI DOKTER KONSULEN

3 PEMBAHASAN PERMINTAAN RUANGAN APAKAH RUANGAN TERSEDIA

PERMINTAAN ALAT/FASILITAS
PEMERIKSAAN ULANG OLEH PETUGAS RAWAT INAP
APAKAH OKSIGEN TERSEDIA
APAKAH ALAT KHUSUS TEREDIA
 TNRS dan SPO2
 Konfirmasi rekam medic dan Gelang Pasien
 Konfrirmasi Hasil lab dengan critical values
 Konfrimasi peringatan khusus pasien: alergi dan resiko jatuh
 Konfrimasi Obat2an : NORUM/High Alert/ Electrolyte Concentrate
 Catat hasil pemeriksaan ulang dalam rekam medik

4 PENUTUP TERIMA KASIH TERIMA KASIH

HATUR NUHUN
SALAM "WASSALAAMUALAIKUM.."
 STEP BY STEP
OPERAN PASIEN ANTAR DIVISI RUANG RAWAT INAP
SECARA LISAN LANGSUNG
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM.."
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

SUBYEKTIF  Jelaskan Keluhan pasien saat masuk RS (KSM)

 Jelaskan Keluhan pasien saat ini (KSI)
 Jelaskan Keluhan lain bila ada
 Jelaskan bagaimana kondisi makan dan minum pasien
 Jelaskan apakah pasien sudah BAB /BAK
 Jelaskan bagaimana mobilitas pasien
 Jelaskanriwayat alergi

OBYEKTIF  Jelaskan Keadaan umum pasien

 Jelaskan Tanda Vital Pasien : TD HR RR SUHU SPO2
 Jelaskan temuan kelainan fisik lainnya
 Jelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah ada
 Jelaskan produksi urine, produksi drain,
 Jelaskan hasil scoring resiko jatuh dan apa yang sudah
dilakukan untuk mengurangi resiko jatuh

ASESSMENT DIAGNOSA DOKTER PENANGGUNGJAWAB

 Jelaskan Planning/rencana pengobatan dan terapi yang

PLANNING sudah diberikan serta jadwal pengobatan berikutnya.

 Jelaskan apakah pasien mendapat pengobatan dengan obat-

obatan kategori NORUM/High alert/ Electrolyte Concentrate

 Jelaskan hasil konsultasi dengan dokter konsulen bila ada

 Jelaskan keperluan fasilitas RS seperti oksigen atau alat
khusus

Petugas penanggung jawab pasien divisi berikutnya melakukan

3 PEMBAHASAN PEMERIKSAAN ULANG pemeriksaan ulang :
 TNRS dan SpO2
 Konfirmasi gelang pasien dengan rekam medic
 Konfirmasi hasil lab dengan critical values
 Konfirmasi peringatan khusus : Alergi dan Resiko Jatuh
 Konfirmasi obat2an: adakah obat NORUM , high alert, dan
electrolyte Concentrate
KONFIRMASI APAKAH YANG DITULIS SUDAH BENAR

4 PENUTUP TERIMA KASIH "TERIMA KASIH "

SALAM "WASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM.."
 STEP BY STEP
KONSULTASI PASIEN BARU KEPADA DOKTER KONSULEN
VIA TELEPON
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM..DOKTER"
"ASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM DOKTER.."

"MAAF MENGGANGGU .."

"MOHON WAKTUNYA SEDIKIT.."
"PUNTEN .."

PERKENALKAN DIRI " DENGAN (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

" SAYA (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

UTARAKAN TUJUAN "MAU KONSULTASI PASIEN BARU DI RUANG (NAMA RUANG)"

MENELEPON
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

SUBYEKTIF JELASKAN KELUHAN YANG MENYEBABKAN DATANG KE RS

JELASKAN KELUHAN LAIN YANG DIDERITA PASIEN
JELASKAN KELUHAN PERNAFASAN,PENCERNAAN,BERKEMIH,
DEFEKASI, HEMATOLOGI
JELASKAN PERNAH/TIDAK MENGALAMI PENYAKIT TERTENTU
JELASKAN RIWAYAT USAHA BEROBAT PASIEN
JELASKAN RIWAYAT ALERGI OBAT / MAKANAN
OBYEKTIF
KEADAAN UMUM, KESADARAN (GCS)/STATUS GIZI, ANEMIS/
IKTERIK/OEDEMATOUS/SESAK/

TANDA VITAL (TNRS/HR/SPO2)

KELAINAN FISIK LAIN

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASESSMENT
DIAGNOSA AWAL
DIAGNOSA BANDING
PLANNING
RENCANA PENGOBATAN/TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN/

3 PEMBAHASAN PERMINTAAN PETUNJUK

"MOHON ADVIS DOKTER"
JAWABAN DOKTER KONSULEN
TULIS ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

BACA ULANG ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

KONFIRMASI APAKAH YANG DITULIS SUDAH BENAR

4 PENUTUP TERIMA KASIH
"TERIMA KASIH DOKTER"
"HATUR NUHUN DOKTER"
SALAM
"WASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM.."
 STEP BY STEP
MELAPORKAN PASIEN RUANGAN KEPADA DOKTER KONSULEN
VIA TELEPON
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM..DOKTER"
"ASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM DOKTER.."

"MAAF MENGGANGGU .."

"MOHON WAKTUNYA SEDIKIT.."
"PUNTEN .."

PERKENALKAN DIRI " DENGAN (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

" SAYA (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

UTARAKAN TUJUAN "MAU MELAPORKAN KONDISI PASIEN DI RUANG (NAMA RUANG)"

MENELEPON
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

SUBYEKTIF KELUHAN SAAT INI

JELASKAN KELUHAN LAIN YANG DIDERITA PASIEN
JELASKAN KELUHAN PERNAFASAN,PENCERNAAN,BERKEMIH,
DEFEKASI,HEMATOLOGI

OBYEKTIF KEADAAN UMUM, KESADARAN (GCS)/STATUS GIZI, ANEMIS/

IKTERIK/OEDEMATOUS/SESAK/

TANDA VITAL (TNRS/HR/SPO2)

KELAINAN FISIK LAIN

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASESSMENT DIAGNOSA
DIAGNOSA BANDING

PLANNING RENCANA PENGOBATAN/TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN/

3 PEMBAHASAN PERMINTAAN PETUNJUK "MOHON ADVIS DOKTER"

JAWABAN DOKTER KONSULEN TULIS ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

BACA ULANG ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

KONFIRMASI APAKAH YANG DITULIS SUDAH BENAR

4 PENUTUP TERIMA KASIH "TERIMA KASIH DOKTER"

"HATUR NUHUN DOKTER"

SALAM "WASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM.."
 STEP BY STEP
MELAPORKAN HASIL LAB PASIEN RUANGAN KEPADA DOKTER KONSULEN
VIA TELEPON
No JENIS LANGKAH URAIAN
1 PROLOG
SALAM "ASSALAAMUALAIKUM..DOKTER"
"ASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM DOKTER.."

"MAAF MENGGANGGU .."

"MOHON WAKTUNYA SEDIKIT.."
"PUNTEN .."

PERKENALKAN DIRI " DENGAN (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

" SAYA (NAMA) DARI (RUANGAN/ BAGIAN) RS UMC"

UTARAKAN TUJUAN "MAU MELAPORKAN HASIL LAB PASIEN DI RUANG (NAMA RUANG)"
MENELEPON
2 ISI
JELASKAN IDENTITAS " TN./NY./AN. (NAMA) USIA
PASIEN

OBYEKTIF JELASKAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

3 PEMBAHASAN PERMINTAAN PETUNJUK "MOHON ADVIS DOKTER"

JAWABAN DOKTER KONSULEN TULIS ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

BACA ULANG ADVIS YANG DIBERIKAN DOKTER KONSULEN

KONFIRMASI APAKAH YANG DITULIS SUDAH BENAR

4 PENUTUP TERIMA KASIH "TERIMA KASIH DOKTER"

"HATUR NUHUN DOKTER"

SALAM "WASSALAAMUALAIKUM.."
"SELAMAT PAGI/SIANG/MALAM.."
 SOP TATALAKSANA MENANGANI HASIL LABORATORIUM YANG
TERMASUK KATEGORI KRITIS / CRITICAL VALUES

No. Dokumen No Revisi Hal

05.02.001/SOP/RM-RSUUMC/I/2016 0 1

PROSEDUR TETAP Ditetapkan, 02 Januari 2016

Tanggal Terbit Direktur

06 Januari 2016

PENGERTIAN 1. Critical values adalah nilai / hasil pemeriksaan penunjang yang

wajib dilaporkan kepada dokter konsulen , karena dinilai
memerlukan advis medis sesegera mungkin
2. Critical condition adalah kondisi pasien yang wajib dilaporkan
kepada dokter konsulen, karena memerlukan advis medis
sesegera mungkin
3. Transfer informasi adalah suatu proses penyerah terimaan
informasi tentang pasien dan rencana pengobatan pasien antar
tenaga pelayanan kesehatan di RS.
4. Pasien Baru adalah pasien yang belum pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
5. Pasien lama adalah pasien yang pernah terdaftar sebelumnya
ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
6. Peringatan khusus adalah peringatan yang diberikan bagi
pasien yang memiliki riwayat alergi, persamaan nama dengan
pasien laindalam waktu dan unit yang sama, serta pasien yang
memiliki resiko jatuh dan atau memerlukan penanganan segera
7. Operan Pasien adalah suatu proses transfer informasi pasien
dari petugas ruangan satu ke petugas ruangan lainnya yang
dilaksanakan sesuai dengan SOP Transfer Informasi
8. Critical values adalah suatu daftar hasil pemeriksaan penunjang
yang harus segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan.
9. Critical condition, adalah suatu daftar kondisi pasien yang harus
segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan
10. Daftar NORUM adalah daftar obat-obatan yang Nama dan Rupa
nya Mirip satu sama lainnya

TUJUAN 1. Pasien dapat dilayani dengan baik , aman dan nyaman

2. Petugas di unit masing masing dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik dan bertanggung jawab
3. Semua pencatatan rekam medic dan simrs dapat dilakukan
dengan baik, lengkap dan bertanggung jawab
KEBIJAKAN 1. Penentuan critical values dan critical condition disepakati oleh
dokter konsulen melalui komite medic
2. Dokter konsulen yang dimaksud adalah dokter spesialis sebagai
dokter penanggung jawab pelayanan, dan atau dokter umum
jaga.
3. Semua proses transfer informasi baik lisan, maupun tulisan, di
konversi kedalam bentuk tulisan / dicatat di lembaran rekam
medic
4. Semua proses transfer informasi menggunakan sistem SOAP
sebagai standar komunikasi
5. Semua proses transfer informasi menjalankan prinsip Tulis,
baca , Confirmasi (TBC)

PROSEDUR DI UNIT LABORATORIUM

1. Petugas laboratorium mendapatkan hasil pemeriksaan setelah

melakukan test sesuai sop masing-masing pemeriksaan
2. Petugas laboratorium mencocokkan hasil tersebut dengan
daftar critical values yang tersedia
3. Apabila hasil pemeriksaan tersebut sesuai/termasuk kategori
kritis, maka segera dilakukan pemeriksaan ulang / duplo untuk
mengkonfirmasi
4. Apabila hasil duplo masih sama dan termasuk kategori kritis,
maka hasil tersebut dilaporkan kepada dokter penanggung
jawab laboratorium (bila ada). Dokter penanggung jawab
laboratorium segera membuat keputusan apakah hasil tersebut
dapat di keluarkan atau harus diulang kembali
5. Apabila dokter penanggung jawab laboratorium tidak ada,
maka petugas lab segera dapat mencetak hasil
pemeriksaan,memberi tanda sebagai highlight pada hasil
pemeriksaan yang masuk kategori kritis, dan kemudian
mengeluarkan hasil pemeriksaan.
6. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan kepada
dokter jaga atau petugas ruangan, dan memberitahukan bahwa
ada hasil yang termasuk kategori kritis

DI UNIT PELAYANAN LAIN

1. Dokter jaga atau petugas menerima hasil pemeriksaan dari

petugas laboratorium dan diberitahu bahwa ada hasil
pemeriksaan kategori kritis
2. Kemudian hasil pemeriksaan dikonfirmasi dan dicocokkan
dengan daftar critical values yang tersedia
3. Dokter jaga atau petugas ruangan kemudian melaporkan hasil
tersebut kepada dokter spesialis penanggung jawab pelayanan
untuk selanjutnya sesuai protap transfer informasi.
UNIT TERKAIT IGD
RUANG RAWAT INAP
OK
VK
Unit pemeriksaan penunjang

INSTRUMEN BUKU REGISTER

SOP
POSTER CRITICAL VALUES
POSTER CRITICAL CONDITION
POSTER NORUM/HIGH ALERT/ELECTROLYTE CONCENTRATE

DAFTAR TABEL HASIL LABORATORIUM KATEGORI

KRITIS
/ CRITICAL VALUES

Chemistry
 Test Value Comments
Bicarbonate (Total CO2) <10 or >40 mmol/L
Bilirubin, Total >15 mg/dL
Calcium, Ionized <0.78 or >1.58 mmol/L
Calcium, Total <6.0 or >13.0 mg/dL
Glucose <40 or >450 mg/dL
Iron >500 ug/dL
Glucose, WB POC <60 or >450 mg/dL
Glucose, WB, neonatal POC <40 or >200 mg/dL
Magnesium <1.0 or >9.0 mg/dL
Phosphorus <1.0 or >9.0 mg/dL
Potassium / Kalium <3.0 or >6.1 mmol/L
Sodium / Natrium <120 or >160 mmol/L

Coagulation
Test Value Comments
When ordered as part of a panel
Prothrombin Time >44.7 seconds other criteria apply.
INR ?5.0
When ordered as part of a panel
PTT >85 seconds other criteria apply.
Fibrinogen <100 mg/dL
When ordered as part of a panel
Factors 2, 5, 8, 9, 11 ≤ 5%
other criteria apply.
Factor 7 ≤ 6%
Factor 10 ≤ 7%
Factor 13, Activity ≤ 5%

Infectious Disease
Test Value Comments
Detection of any infectious By:
agent:
Blood Positive Culture , Smear or AFB, bacterial, fungal, parasitic
Rapid Antigen
Bone Marrow Positive Culture or Smear AFB, bacterial, fungal, viral,
parasitic
Infectious Disease
Test Value Comments
Body Fluid Positive Culture or Smear AFB, bacterial, fungal, viral,
(Except gastrointestinal fluid parasitic
or urine sources)
 CSF or other Central Positive Culture, Smear, or AFB, bacterial, fungal, viral
Nervous System specimen Antigen detection (except Enterovirus), parasitic
CSF or other Central Nucleic Acid Testing (NAT) All pathogens except
Nervous System specimen Enterovirus, EBV, HIV, JC
virus, and Parvovirus.
Eye / Ocular Positive Culture, Smear, or AFB, bacterial, fungal, viral,
NAT parasitic
Tissue Positive Culture or Smear AFB, bacterial, fungal, viral,
parasitic
Detection of specific By In
infectious agent
Mycobacterium sp., Acid Positive stain, culture, NAT,
Fast and/or resistance to primary
Bacillus (AFB) (M. antituberculosis agents
tuberculosis)
Zygomycete Positive Culture Nasal, Sinus
Select Agents and other Positive Culture and/or positive
highly pathogenic organisms probe for C. immitis
(Bacillus anthracis,
Brucellaspp., Burkholderia
mallei,
Burkholderia pseudomallei,
Coccidiodes immitis,
Francisella tularensis,
Yersinia pestis, and C.
diphtheriae, Salmonella
typhi, Vibrio cholera)
5- fluorocytosine 100 µg/mL

Toxicology
Test Value Comments
Acetone >100 mg/dL
>150 g/mL @ 4 hours post ingestion
Acetaminophen @12 hours post ingestion
>40 g/mL
Amiodarone >3 g/mL
>30 g/mL Peak - draw 30 min post
infusion.
Amikacin
Trough - draw 30 min before
>8 g/mL infusion
Toxicology
Test Value Comments
Amitriptyline+Nortriptyline >500 ng/mL
Bupropion >400 ng/mL
 Caffeine (Neonate) >40 g/mL
Carbamazepine Epoxide >15 g/mL
Carbamazepine, Total >20 g/mL Trough
Carbamazepine, Free >3.8 g/mL
Choramphenicol >25 g/mL
Chlorpromazine (12 and older) >750 ng/mL
Chlorpromazine (0-12 years) >200 ng/mL
Clomipramine+Norclomipramine >900 ng/mL
Clozapine >2000 ng/mL
Cyanide >100 g/mL
Desipramine >500 ng/mL
Cyclosporine A >700 ng/mL
Digitoxin >35 ng/mL
Trough - draw 8-12 hr. post
Digoxin >2.4 ng/mL dose.
Minimum post dose 6 hours
Disopyramide >7 g/mL
Doxepin+Nordoxepin >500 ng/mL
Ethanol >250 mg/dL
Ethosuximide >150 µg/mL
Ethylene Glycol >20 mg/dL
Everolimus >15 ng/mL
Felbamate >200 g/mL
>12 g/mL Peak - draw 30 min. post
infusion.
Gentamicin
Trough - draw 30 min. before
>2 g/mL infusion.
Flecainide >1.5 g/mL
Imipramine+Desipramine >500 ng/mL
Isopropanol >50 mg/dL
Methanol >20 mg/dL
> 30 min. post IV dose after
Lidocaine >9 g/mL steady state (5-10 hours)
Lithium 1.6 mmol/L Trough

Toxicology
Test Value Comments
Mexiletine >2 g/mL
Mycophenolic Acid (MPA) >25 g/mL
Nortriptyline >500 ng/mL
 Pentobarbital >10 g/mL
>30 g/mL Trough, 3 months – adult
Phenytoin, Total
>14 g/mL Trough, 0 - 3 months
>50 g/mL Trough, 3 months – adult
Phenobarbital
>40 g/mL Trough, 0 -3 months
Phenytoin, Free >3.0 g/mL
Primidone > 15 g/mL
Propafenone >2 g/mL
Protriptyline >400 ng/mL

Procainamide >12 g/mL

NAPA
>35 g/mL Trough
Quinidine >10 g/mL Trough
Salicylate >300 g/mL or >30 mg/dL
Sirolimus >25 ng/mL
>25 g/mL Trough, 6 months – adult
Theophylline
>20 g/mL Trough, 0 - 6 months
TCA - Tricyclics >400 ng/mL
>12 g/mL Peak – draw 30 min post
infusion.
Tobramycin
Trough – draw 30 min. before
>2 ug/mL
infusion
Valproic Acid (VPA), Free >30 g/mL
Valproic Acid (VPA), Total >150 g/mL Trough
Voriconazole >6.0 g/mL
>80 g/mL Trough
Vancomycin
>80 g/mL Peak (not recommended)
Zonisamide >80 g/mL

Trace and Toxic Elements

Test Value Comments
45 g/dL (birth thru 18 yr) Blood
Lead Blood
70 g/dL (>19 years)

Arterial Blood Gases

Test Value Comments
pH 7.25 or 7.6
 PCO2 20 or 60 mm Hg
PO2 40 mm Hg
Hemoglobin 7.0g/dL

Transfusion Service
Test Value Comments
Antibody Screen Positive
DAT (Direct Coombs) Positive

Hematology
Test Value Comments
Hematocrit 21% or 65%
Hemoglobin ≤7 or >21.0 g/dL
Platelet Count 20 or 1000 x 103/µL
White Blood Cell Count 2.0 or 40 x 103/µL

Immunology
Test Alert Value
California Encephalitis Antibody, IgM, serum > 1:16
California Encephalitis Antibody, IgM, CSF > 1:1
Coxiella burnetii Antibody, IgM, CSF > 1:128
Dengue Fever Virus Antibody, IgM > 2.85 IV
Eastern Equine Encephalitis Antibody, IgM, serum > 1:16
Eastern Equine Encephalitis Antibody, IgM, CSF > 1:1
Ehrlichia chaffeensis Antibody, IgG > 1:256
Ehrlichia chaffeensis Antibody, IgM > 1:6
Glomerular Basement Membrane Ab, IgG by Multiplex
> 26 AU/mL
Bead Assay
Hepatitis A Virus Antibody, IgM Positive
< 200 mg/dL 0-1 months
< 150 mg/dL 2-5 months
Immunoglobulin IgG
< 200 mg/dL 6-11 months
< 250 mg/dL > 1 year
Measles (Rubeola) Antibody, IgM, serum or CSF > 1.21 AU
Mumps Virus Antibody, IgM serum or CSF > 1.21 IV
Rickettsia rickettsia Antibody, IgM > 1:64
St. Louis Encephalitis Antibody, IgM, serum > 1:16
St. Louis Encephalitis Antibody, IgM, CSF > 1:1
 Western Equine Encephalitis Antibody, IgM, serum > 1:16
Western Equine Encephalitis Antibody, IgM, CSF > 1:1
West Nile Virus Antibody, IgM, serum or CSF > 1.11 IV

Infectious Disease
Detection of specific infectious agent By In
Antimicrobial Resistance markers of: Primary cultures
• KPC Susceptibility test methods (Not referred
• Vanco I or R in S. aureus isolates)
Positive Stain, Culture or
Bordetella pertussis
Nucleic Acid Test
E. coli O157 or Shiga Like Toxin Positive culture (Preliminary) or
producing Enzyme Immunoassay
Legionella (all species) Positive Culture
Positive Stain, Antigen detection
Legionella pneumophila
or Nucleic Acid Test
Measles Positive Culture
Mumps Positive Culture

Infectious Disease
Detection of specific infectious agent By In
Polio Positive Culture
Positive Stain or Nucleic Acid
Pneumocysitis
Test
Streptococcus, Group A Positive culture
Positive Culture or Nucleic Acid Neonate < 3 months
Ureaplasma or Mycoplasma hominis
Test of age
Virus Detection – other sources except Neonate < 3 months
Positive Culture or Smear
urine of age
Respiratory Viruses (influenza, Positive Culture, Smear, or
Local clients only
parainfluenza, adenovirus, RSV, (BMT UUHCS
Nucleic Acid Test
HMPV) In patients only)
 SOP TENTANG KONDISI PASIEN KATEGORI KRITIS
/ CRITICAL CONDITION

No. Dokumen No Revisi Hal

05.02.001/SOP/RM-RSUUMC/I/2016 0 1

PROSEDUR TETAP Ditetapkan, 02 Januari 2016

Tanggal Terbit Direktur

06 Januari 2016
PENGERTIAN 1. Critical values adalah nilai / hasil pemeriksaan penunjang yang
wajib dilaporkan kepada dokter konsulen , karena dinilai
memerlukan advis medis sesegera mungkin
2. Critical condition adalah kondisi pasien yang wajib dilaporkan
kepada dokter konsulen, karena memerlukan advis medis
sesegera mungkin
3. Transfer informasi adalah suatu proses penyerah terimaan
informasi tentang pasien dan rencana pengobatan pasien antar
tenaga pelayanan kesehatan di RS.
4. Pasien Baru adalah pasien yang belum pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
5. Pasien lama adalah pasien yang pernah terdaftar sebelumnya
ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan
6. Peringatan khusus adalah peringatan yang diberikan bagi
pasien yang memiliki riwayat alergi, persamaan nama dengan
pasien laindalam waktu dan unit yang sama, serta pasien yang
memiliki resiko jatuh dan atau memerlukan penanganan segera
7. Operan Pasien adalah suatu proses transfer informasi pasien
dari petugas ruangan satu ke petugas ruangan lainnya yang
dilaksanakan sesuai dengan SOP Transfer Informasi
8. Critical values adalah suatu daftar hasil pemeriksaan penunjang
yang harus segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan.
9. Critical condition, adalah suatu daftar kondisi pasien yang harus
segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pengobatan
10. Daftar NORUM adalah daftar obat-obatan yang Nama dan Rupa
nya Mirip satu sama lainnya

TUJUAN 1. Pasien dapat dilayani dengan baik , aman dan nyaman

2. Petugas di unit masing masing dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik dan bertanggung jawab
3. Semua pencatatan rekam medic dan simrs dapat dilakukan
dengan baik, lengkap dan bertanggung jawab

KEBIJAKAN 1. Pemeriksaan kondisi pasien dilakukan secara berkala.

2. Di unit poliklinik, pemeriksaan kondisi dilakukan di awal ,
sebelum pemeriksaan oleh dokter
3. Di unit gawat darurat, pemeriksaan kondisi pasien dilakukan di
awal masuk sebelum diperiksa dokter, diakhir sebelum pasien
ditransfer / dipulangkan, dan diantara keduanya bila
diperlukan.
4. Di ruang rawat inap, pemeriksaan kondisi pasien dilakukan di
awal periode dinas, diakhir periode dinas, di awal pasien
masuk, sebelum dan sesudah transfer, sebelum dan sesudah
melakukan tindakan medis,dan diantara periode dinas minimal
1 kali.
 5. Pemeriksaan meliputi Tingkat kesadaran/GCS, Tekanan darah,
heart rate, pulse rate, respiration rate, Temperatur Tubuh,
Saturasi O2, Capillary Filling test.
6. Penentuan critical values dan critical condition disepakati oleh
dokter konsulen melalui komite medic
7. Dokter konsulen yang dimaksud adalah dokter spesialis sebagai
dokter penanggung jawab pelayanan, dan atau dokter umum
jaga.
8. Semua proses transfer informasi baik lisan, maupun tulisan, di
konversi kedalam bentuk tulisan / dicatat di lembaran rekam
medic
9. Semua proses transfer informasi menggunakan sistem SOAP
sebagai standar komunikasi
10. Semua proses transfer informasi menjalankan prinsip Tulis,
baca , Confirmasi (TBC)

g 1. Pemeriksaan kondisi pasien dilakukan secara berkala. Perawat

penanggung jawab pasien wajib melakukan pemeriksaan
kondisi pasien minimal 3 kali sepanjang pasien masih dalam
tanggung jawab dinasnya.
2. Di unit poliklinik, pemeriksaan kondisi dilakukan di awal ,
sebelum pemeriksaan oleh dokter
3. Di unit gawat darurat, pemeriksaan kondisi pasien dilakukan
 di awal masuk sebelum diperiksa dokter,
 diakhir sebelum pasien ditransfer / dipulangkan,
 diantara keduanya bila diperlukan.
4. Di ruang rawat inap, pemeriksaan kondisi pasien dilakukan
 di awal periode dinas,
 diakhir periode dinas,
 di awal pasien masuk,
 sebelum dan sesudah transfer,
 sebelum dan sesudah melakukan tindakan medis,
 diantara periode dinas minimal 1 kali.
5. Pemeriksaan kondisi pasien meliputi
 Tingkat kesadaran/GCS,
 Tekanan darah,
 Heart / pulse rate,
 respiration rate,
 Temperatur Tubuh,
 Saturasi O2,
 Capillary Filling test.

6. Apabila menemukan hasil pemeriksaan yang termasuk kategori

kritis, wajib melaporkan kepada dokter konsulen
7. Semua hasil pemeriksaan dan pelaporan dicatat dalam rekam
medic.
 MENENTUKAN TINGKAT KESADARAN DENGAN
GALSGOW COMA SCALE
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang
terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadarankesadaran
dibedakan menjadi :
 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya..

 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk

berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,

respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,

tetapi ada respon terhadap nyeri.

 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada

respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya).

Pemeriksaan GCS
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15

yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

KATEGORI KRITIS
1. Apatis sampai coma
2. GCS 3 sampai 13
3. Cedera Kepala Sedang

MENENTUKAN TEKANAN DARAH PERIFER

Mengukur tekanan darah dengan spyghmomanometer

1. Tentukan lokasi pengukuran
2. Pengukuran bisa dilakukan pada lengan atas dengan mengukur
tekanan arteri brachialis kiri atau kanan. Pengukuran juga bisa
dilakukan pada tungkai bawah dengan mengukur tekanan
darah arteri dorsalis pedis.
a. Persiapkan Alat :
1. manometer air raksa/aneroid
2. stetoskop
3. buku observasi
b. Cuci tangan

c. Terangkan pd pasien ttg prosedur yang akan dilakukan dan

tujuan dilakukan pengukuran tekanan darah
d. Berikan pd pasien posisi yg nyaman ( berbaring / duduk ) bila
pasien duduk salah satu tangan diletakkan diatas meja (tangan
kanan dengan posisi flexi dan sejajar dgn jantung)

e. Palpasi daerah arteri brachialis

f. Pastikan bahwa manset tidak ada udara, kemudian pasang

manset diatas arteri brachialis ± 2,5 cm (diatas denyutan )

g. Letakkan manometer (tabung air raksa sejajar

dengan mata)

h. Untuk memulai mengukur tek. Darah, buka dahulu kait yang

terletak dibawah tabung air raksa ke arah kanan .

i. Palpasi daerah arteri radialis dan temukan denyutan. Tutup

katup pemompa dgn kencang kemudian pompa sampai tidak
teraba denyutan pada arteri radialis, dan tambahkan ± 30
mmHg.

j. Pasang stetoskop pada telinga dan letakkan di arteri brachialis

k. Buka katup pemompa secara perlahan-lahan dgn waktu ± 30

detik/ 2-3 mmHg.

l. Dengar bunyi pertama kali muncul dan lihat pada angka berapa
bunyi nadi terdengar

m. Lanjutkan sampai bunyi tidak terdengar, dan lihat pada angka

berapa bunyi menghilang
n. Tentukan tekanan darah berdasarkan temuan tersebut.
o. Lakukan pemeriksaan sekali lagi, bila terdapat perbedaan lebih
dari 5 mmhg, maka ulangi lagi pemeriksaan sampai didapat nilai
tekanan darah yang stabil 2 kali berturut turut.
p. Lakukan pemeriksaan pada lengan kontra lateral, bila terdapat
perbedaan tekanan, maka diambil nilai tekanan darah yang
tertinggi.

q. Ulangi pengukuran dgn selang waktu 30 menit

r. Catat hasil pengukuran dan bereskan alat

s. Cuci tangan

3. Tentukan mean arterial pressure (MAP)

MAP = (TEKANAN SISTOLIK + 2 TEKANAN DIASTOLIK) : 3

 4. Mengukur tekanan darah dapat juga dilakukan secara digital
dengan alat khusus. Dalam hal ini, tekanan darah, dan MAP
didapat secara otomatis dengan menekan tombol start saja.

KATEGORI KRITIS
1. Tekanan darah <90 mmHg sistolik
2. Tekanan darah >180 mmhg sistolik
3. MAP < 70
4. MAP > 100

MENENTUKAN HEART RATE / PULSE RATE

MENGGUNAKAN STETOSKOP

1. Siapkan Stetoskop, pasang ditelinga, letakkan probe pada lokasi

jantung
2. Lihat jam , perhatikan jarum detik
3. Cari lokasi bunyi jantung paling jelas terdengar
4. Hitung jumlah degup jantung per 60 menit atau per 15 detik
5. Tentukan heart rate dengan menghitung jumlah degup per
menit
6. Tentukan apakah reguler atau ireguler

TANPA STETOSKOP
1. Raba lokasi arteri menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
 Arteri radialis di pergelangan tangan
 Arteri carotis di leher, di bawah angulus mandibular
 Arteri brachialis di fossa cubiti
 Arteri femoralis di inguinal
 Ateri dorsalis pedis di dorsum pedis
2. Hitung jumlah pulse per 60 detik atau per 15 detik
3. Tentukan heart rate / pulse rate
4. Tentukan apakah reguler atau ireguler
5. Tentukan apakah teraba kuat atau lemah
KATEGORI KRITIS
1. Heart/pulse rate < 60
2. Heart/pulse rate >150
3. Ireguler
4. Teraba lemah

MENENTUKAN RESPIRATION RATE

1. Dilakukan secara visual, dengan menghitung jumlah inspirasi,
dalam satu menit
2. Tentukan respiration rate
 3. Tentukan adakah retraksi otot sekunder
4. Tentukan perbandingan panjang ekspirasi dibanding inspirasi
5. Tentukan apakah ada gangguan pada perubahan posisi badan
6. Tentukan keluhan pasien apakah merasa sesak / tidak

KATEGORI KRITIS
1. Respiration rate <16 dan > 25 per menit
2. Ada retraksi otot sekunder
3. Ekspirasi memanjang
4. Orthopnoe, sesak bila berbaring
5. Pasien mengeluh sesak nafas

MENENTUKAN TEMPERATUR TUBUH

1. Siapkan alat thermometer
2. Bila menggunakan thermometer permukaan kulit, baik yang
digital maupun yang menggunakan air raksa, maka letakkan
ujung thermometer di ketiak. Bila menggunakan thermometer
infra merah, maka alat di tujikan ke kulit telinga atau kulit dahi
3. Tentukan temperature tubuh setelah thermometer berhenti
pada suhu tertentu

KATEGORI KRITIS
1. Bila temperature tubuh diatas 37,5oC
2. Bila temperature tubuh dibawah 36oC

MENENTUKAN SATURASI O2
1. Siapkan alat, berupa pulse oxymeter , bisa yang portable, bisa
yang tergabung dengan vital sign monitor
2. Pasangkan sensor pada salah satu ujung jari tangan pasien
3. Lihat angka saturasi yang keluar pada alat tersebut
4. Tentukan nilai saturasi Oksigen berdasarkan angka yang keluar
tersebut
5. Apabila pasien memerlukan bantuan oksigen, tentukan saturasi
oksigen sebelum dan sesudah pemberian bantuan oksigen

KATEGORI KRITIS
1. Apabila saturasi < 92%

MENENTUKAN CAPILLARY FILLING TEST

1. Raba acral, ujung-ujung lengan dan tungkai, apakah teraba
hangat atau dingin
2. Tekan kuku pada salah satu jari tangan, atau kaki, sampai
warna kuku berubah jadi putih
 3. Perhatikan perubahan warna dari putih kembali ke merah
setelah tekanan di lepas, ukur waktu yang diperlukan.

KATEGORI KRITIS
1. Acral teraba Dingin
2. Perubahan warna kembali ke merah memerlukan waktu > 2
detik

IGD
RUANG RAWAT INAP
OK
VK
Unit pemeriksaan penunjang

INSTRUMEN BUKU REGISTER

BUKU LAPORAN JAGA
SIM RS
FORMULIR DATA / IDENTITAS PASIEN
KARTU KONTROL
GELANG PASIEN
SOP
POSTER CRITICAL VALUES
POSTER CRITICAL CONDITION
POSTER NORUM/HIGH ALERT/ELECTROLYTE CONCENTRATE
POSTER PENANDA/ PERINGATAN KHUSUS PASIEN