1

SOAP PUKUL 09.00 WIB

1. Identitas (Biodata)

Nama pasien : Ny. A

Umur : 25 tahun

Paritas : G1P0A0

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan mulas yang semakin lama semakin sering sejak pukul 03.00
wib, ibu mengeluh sudah keluar air-air sejak pukul 06.00 wib dan belum
keluar lendir bercampur darah.

3. Riwayat menstruasi :
a. HPHT : 30-04-2013 TP : 07-02-2014
b. Siklus : 28 hari/teratur
c. Lamanya : 7 hari
d. Dismenore : Tidak ada

4. Riwayat kehamilan ini :

a. Gerakan janin : ada, gerakan aktif
b. Sakit kepala : Tidak ada
c. Kejang : Tidak ada
d. Perdarahan : Tidak ada
 2

e. Keluhan lain : Tidak ada

f. Riwayat ANC sebelumnya : ibu melakukan pemeriksaan rutin setiap bulan

5. Riwayat Perkawinan :
a. Kawin : 1 kali, syah
b. Lama menikah : 11 bulan

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No. Tgl/Thn Temp Usia Jenis Penolo Penyulit Bayi Nifas Keadaan
partus -at kehamil partus -ng sekarang
partus -an
JK BB P ASI Lak-
B Tasi
1. Hamil
ini

7. Riwayat KB :
a. Jenis kontrasepsi : Belum pernah menggunakan

8. Riwayat Penyakit sistemik :

a. Penyakit jantung : Tidak ada
b. Penyakit Asma : Tidak ada
c. Penyakit Diabetes mellitus : Tidak ada
d. Penyakit Ginjal : Tidak ada
e. Alergi : Tidak ada

9. Riwayat Operasi : Tidak ada

10. Riwayat penyakit menular :

a. Hepatitis : Tidak ada
 3

b. TBC : Tidak ada

c. IMS : Tidak ada

11. Riwayat penyakit keluarga :

a. Penyakit jantung : Tidak ada
b. Penyakit Asma : Tidak ada
c. Penyakit Diabetes mellitus : Tidak ada

12. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

13. Data Psikososial :

a. Perasaan ibu terhadap kehamilan ini : Senang
b. Pengambil keputusan : Ibu, suami dan keluarga

14. Kebiasaan sehari-hari :

a. Makan : Cukup dengan menu seimbang
(Nasi, lauk pauk, sayuran)
b. Istirahat : Cukup, ibu tidur malam ± 7 jam dan
tidur siang ± 1-2 jam
c. Merokok : Tidak ada
d. Obat-obatan : Tidak menggunakan selain dari dokter dan bidan
e. Aktifitas seksual : Tidak ada keluhan
15. Makan dan minum terakhir : 1 jam yang lalu
16. istirahat : Kurang
17. BAK dan BAB terakhir : 1 jam yang lalu
 4

1. KU : Sedang Kesadaran : Composmentis

2. TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,50c

N : 80 x/mnt Rr : 22 x/mnt

3. Inspeksi :
a. Muka : Tidak oedema dan tidak pucat
b. Mata : Palpebra : Tidak oedema

Konjungtiva : Tidak pucat

Skelera : Tidak kuning

c. Bibir dan gigi : Bibir : Simetris dan kemerahan

gigi : Tidak berlubang

d. Payudara : Simetris kanan dan kiri

Putting : menonjol

Kolostrum : +

e. Abdomen :
1) Membesar sesuai usia kehamilan
2) Terlihat pergerakan janin
3) Terlihat adanya striae

f. Ekstermitas :

1) Atas : Tidak oedema

2) Bawah : Tidak oedema
Refleks Patella : +/+
 5

4. Palpasi :
His : 3/10’/30”/S/baik
TFU Mc. Donald : 30 cm
a. Leopold I : TFU : 3 Jari dibawah processus xypoideus

FU : Teraba bagian besar janin bulat, lunak, tidak melenting

(Bokong).

b. Leopold II : Ka : Teraba bagian janin panjang, keras seperti papan

(punggung).

Ki : Teraba bagian kecil janin berupa tonjolan

(ekstermitas).

c. Leopold III : Teraba bagian besar janin bulat, keras, melenting (Kepala).

Kepala belum masuk PAP.

d. Leopold IV : Divergen, Teraba 2/5 bagian.

5. Auskultasi : Punctum Maksimum : Terdengar jelas di satu titik.

Tempat : Kuadran kanan bawah pusat
Frekuensi : 140 x/mnt, Teratur

6. TBJ : (30-11) x 155 x 1 gr = 2945 gram

7. Inspeksi Anogenital :
a. Anus : Kelainan : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

b. Vagina : Kelainan : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

 6

8. Vaginal Toucher :
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis lunak
Pembukaan : 3 cm
Ketuban :+
Penunjuk : UUK
Posisi : UUK depan
Presentasi : Belakang kepala
Penurunan : HII
9. Kesan panggul : Luas
10. Imbang fetopelvik : Baik
11. Pemeriksaan lab :
a. Hb : 12 gr % Gol. darah : O
b. Protein urine : - Reduksi urine : -

1. Diagnosa :
Ibu : G1P0A0 Hamil 39 minggu lebih 6 hari dengan Inpartu kala I fase laten.
Janin : Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala.
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan :
a. Pantau kemajuan persalinan
b. Pantau kesejahteraan ibu dan janin
 7

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin saat ini baik, Td ibu normal 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu :
36,5oc, Djj : 140 x/mnt, Teratur, pembukaan 3 cm, ibu bisa lahir normal,
tetapi ibu belum boleh meneran. ( Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan
yang dijelaskan petugas).
2. Memantau kemajuan persalinan dengan menilai :
a. His : setiap 30 menit, dipantau ulang pukul 09.30 wib
b. VT : setiap 4 jam atau bila ada indikasi.
3. Memantau kesejahteraan ibu dan janin :
TD : setiap 4 jam, dipantau ulang pukul 13.00 wib
N : setiap 30 menit, dipantau ulang pukul 09.30 wib
S : setiap 2 jam, dipantau ulang pukul 11.00 wib
Djj : setiap 30 menit, dipantau ulang pukul 09.30 wib
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi yaitu dengan tidur miring kiri atau
berjalan disekitar ruangan jika ibu masih kuat untuk berjalan. Dan ibu
memilih untuk tidur miring kiri.
5. Menghadirkan pendamping persalinan yaitu suami, untuk mendampingi ibu
saat bersalin dan memberikan support kepada ibu. Suami bersedia
mendampingi ibu dan sudah hadir diruang bersalin.
6. Menganjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi dengan makan nasi atau roti dan
minum teh manis hangat atau susu hangat, agar ibu ada tenaga saat meneran.
Ibu bersedia dan mau makan roti dan minum teh manis hangat.
7. Menganjurkan ibu tehnik relaksasi yaitu jika mulas ibu tarik nafas panjang
dari hidung dan keluarkan perlahan lewat mulut. Ibu bisa melakukan tehnik
relaksasi.
 8

8. Mengajarkan ibu tehnik meneran yaitu jika mulas ibu tarik nafas panjang dari
hidung, tahan dan mengedan seperti BAB keras, gigi bertemu gigi, pandangan
mata keperut. Ibu mengerti dan sudah bisa tehnik meneran.
9. Menyiapkan alat-alat persalinan yaitu partus set, heacting set, resusitasi set.
Dan perlengkapan telah siap untuk dipakai.

SOAP PUKUL 11.00 WIB

1. Ibu mengeluh ingin meneran.

2. Ibu masih merasakan mulas yang semakin lama semakin sering dan kuat.
3. Ibu mengatakan keluar air-air dari kemaluannya.

1. KU : Sedang Kes : Composmentis cooperative

2. Inspeksi :
a. Tampak dorongan meneran : Iya
b. Tampak Tekanan pada anus : Iya
c. Tampak perineum menonjol : Iya
d. Tampak vulva membuka : Iya

3. His : 3 x 10’ x 60”/Kuat/R +

4. Kandung kemih : Kosong
5. Djj : 150 x/mnt, Teratur
 9

6. Vaginal Toucher :
a. Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : lengkap (10 cm)
d. Ketuban :-
e. Penunjuk : UUK
f. Posisi : UUK depan
g. Presentasi : Belakang kepala
h. Penurunan : HIII
i. Moulace : Tidak ada

1. Diagnosa :
a. Ibu : G1 P0 A0 Hamil 39 minggu lebih 6 hari inpartu kala II
b. Janin : Tunggal, hidup, intrauteri,presentasi kepala.
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan :
a. Pimpin persalinan secara APN
b. Memantau kesejahteraan janin

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, Jika ada his
ibu boleh meneran (ibu mengerti dengan penjelasan bidan).
2. Mengatur posisi ibu dengan posisi setengah duduk (sudah dilakukan).
 10

3. Mengajarkan ibu tehnik meneran yaitu jika ada his ibu dipimpin meneran
dengan kedua tangan ibu merangkul paha tarik hingga ke dada, Pandangan
mata keperut dan meneran seperti BAB keras.
4. Memimpin ibu meneran, jika ada his ibu dipimpin meneran sampai kepala
tampak di vulva, diluar his kepala masuk lagi, artinya kepala belum membuka
pintu, ibu di istirahatkan dan di beri minum. Jika ada his, ibu di pimpin
meneran hingga kepala tampak di vulva, di luar his kepala masuk kembali,
artinya kepala masih belum membuka pintu. Setelah ibu di pimpin selama 2
jam dan kepala tidak ada kemajuan,dan tenaga ibu mulai berkurang maka saya
akan membantu mengeluarkan bayi ibu dengan menarik kepala menggunakan
alat vacuum.(Ibu mengerti dan mau dilakukan vacum).
5. Melakukan Ekstraksi Vacum dengan alat-alat yang digunakannya :
 Ekstraktor vacuum - Duk steril
 Kateter - Kassa
 Partus set - Kapas DTT
 Heathing set portio dan perineum - Resusitasi set
 Infus set
 Betadin
Langkah melakukan Extraksi Vacum :
a. Inform consent, Ibu karena persalinan ibu tidak ada kemajuan sudah 1
jam dipimpin persalinan dan kepala belum lahir juga, maka saya akan
membantu persalinan ibu dengan menggunakan alat penyedot kepala
yaitu vacum, apakah ibu bersedia? (dan ibu bersedia dilakukan
ektraksi vacum).
b. Dekontaminasi sarung tangan, Memasang alas bokong dan alas perut.
c. melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan sutura
sagitalis/UUK posterior, dan menilai apakah perlu dilakukan
episiotomi.
 11

d. Memasukkan mangkuk vacum kedalam vagina dengan posisi miring

dipasang pada bagian terendah kepala dan menjauhi UUB.
e. Memastikan tidak ada bagian vagina dan portio yang terjepit, dan
mengunci sekrup manometer.
f. Melakukan pemompaan dengan tekanan – 0,2 kg/cm2 selama 2 menit
sembari melakukan ektraksi. Memastikan kembali tidak ada bagian
vagina dan portio yang terjepit.
g. Melakukan pemompaan dengan tekanan – 0,3 kg/cm2 selama 2 menit
sembari melakukan ektraksi, naikkan tekanan – 0,4 kg/cm2, 0,5 kg/cm2
selama 2 menit dan terus naikkan tekanan maksimum sampai -0,8
kg/cm2 dalam waktu tidak lebih dari 8 menit.
h. Melakukan ektraksi sesuai jalan lahir bersamaan dengan adanya his
dan ibu mengedan. Lakukan episiotomi mediolateral pada perineum
kaku.
i. Melakukan ektraksi pada his berikutnya, bila ada his ibu di pimpin
meneran sampai sub oksiput berada dibawah simpisis. Setelah sub
oksiput berada dibawah simpisis, handel dipegang dengan tangan
kanan dan tangan kiri menahan perineum. Vacum di elevasi keatas
sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan sub oksiput
sebagai hipomoglion sehingga lahirlah dahi, hidung, mulut, dagu dan
lahirlah kepala seluruhnya. Membuka sekrup manometer.
j. Mengusap muka dengan kasa.
k. Menunggu kepala putar paksi luar, memegang kepala secara biparietal,
bawa cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan, bawa keatas
untuk melahirkan bahu belakang. Sangga, polda, dan menyusuri badan
bayi hingga menjepit kaki dan lahirlah bayi seluruhnya. Bayi lahir
pukul 12.50 WIB, Jenis kelamin laki-laki.
l. Mangkuk vacum tidak boleh di lepas jika belum lepas sendiri.
 12

m. Letakkan bayi diatas perut ibu dan keringkan bayi. Lakukan penilaian
bayi baru lahir, lihat apakah bayi menangis lemah, warna kulit
kebiruan dan ada tanda-tanda asfiksia. Bayi dibawa ke meja resusitasi.

n. Melakukan resusitasi pada bayi yaitu

1) Mencegah kehilangan panas
2) Meletakan bayi dalam posisi yang benar, mengatur posisi bayi
dengan kepala ekstensi
3) Pembersihan jalan nafas
4) Melakukan resusitasi dengan di meja yang datar, kering dan
keras, mengganjal bahu bayi dengan bedong yang di gulung
agar kepala hyperekstensi. Memasang ambubag dan
menyambungkan ke tabung oksigen. Pasang sungkup pada
mulut dan hidung bayi, pegang tangan kanan seperti huruf C
dan tangan kiri pada pemompa alat resusitasi, Lakukan
ventilasi 2x denagn tekanan 30 ml air untukmembuka alpeoli
sambil menilai apakah dada janin berkembang dan nilai apakah
bayi menangis atau bernafas? Jika bayi bernafas hentikan.
5) Jika bayi tidak bernafas maka pastikan posisi kepala ekstensi,
sungkup tidak bocor dan tidak ada lendir pada mulut.
Kemudian ulangi kembali ventilasi 2x dan lakukan penilaian.
6) Jika bayi tidak bernafas ulangi ventilasi sebanyak 20x dengan
tekanan 20 ml air dalam waktu 30 detik.
7) Jika bayi sudah menangis dan pernafasan teratur bungkus bayi
dengan bedong yang baru dan kering dan letakan bayi ditempat
yang hangat.
 13

SOAP PUKUL 13.00 WIB

1. Ibu mengatakan masih merasakan mulas.

2. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya.

1. KU : Baik Kes : Composmentis cooperative

2. Bayi lahir : Pukul : 12.50 wib PB : 50 cm

JK : Laki-laki BB : 3400 gram

3. Inspeksi : Tali pusat : Bertambah panjang dan tampak di vulva.

Perdarahan : Ada semburan darah

4. Palpasi : Janin kedua : Tidak ada

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

1. Diagnosa : P1 A0 Partus kala III

2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Melakukan manajemen aktif kala III
 14

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini ibu dan bayi dalam
keadaan baik, bayi lahir sehat dan selamat. Ibu mengerti
2. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu dengan menyuntikan oksitosin 10
ui pada 1/3 bagian paha luar ibu. Oksitosin telah disuntikan.
3. Melakukan PTT yaitu dengan meregangkan tali pusat dan memindahkan klem
ke depan vulva 5-10 cm. PTT telah dilakukan.
4. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
a. ada semburan darah tiba-tiba dari vagina
b. ada uterus globuler
c. ada tali pusat bertambah panjang
5. Mengeluarkan plasenta setelah 2-3 cm di depan vulva. Placenta lahir pukul
13.10 wib.
6. Mengecek adakah robekan pada jalan lahir dan adakah perdarahan.Tidak ada
robekan dan perdarahan ± 100cc.
7. Mengidentifikasi plasenta
a. Sisi maternal : Kotiledon : lengkap 20 buah

Selaput chorion : robekan utuh

Pengeluaran : tidak ada

Diameter : 18x18 cm

Tebal : 3 cm

b. Sisi fetal : Selaput amnion : robekan utuh

Insersia tali pusat : centralis

Panjang tali pusat : 46 cm

 15

SOAP PUKUL 13.10 WIB

Ibu mengatakan masih merasa mules, dan perih pada alat kemaluannya.

keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis cooperative

TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37°C

N : 80 x/menit RR: 20 x/menit

Placenta lahir pukul : 13.10 WIB

Inspeksi : luka jalan lahir : tidak ada

Jumlah perdarahan : ± 100 cc

Palpasi : TFU : Sepusat

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

1. Diagnosa : P1 A0 partus kala IV

2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Melakukan pemantauan kala IV
 16

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik. Placenta
lahir lengkap pukul 13.10 WIB. Ibu mengerti.

2. Melakukan dan mengajarkan ibu dan keluarga cara memasasse perut, jika
perut ibu keras berarti perut ibu berkontraksi dengan baik dan jika perut ibu
lembek berarti perut ibu tidak berkontraksi dengan baik, ibu segera
memanggil bidan. Ibu mengerti.

3. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membuat ibu merasa
nyaman. Ibu sudah bersih dan merasa nyaman.

4. Membersihkan tempat bersalin dengan air clorin 0,5% lalu bilas dengan air
DTT. Tempat bersalin sudah bersih.
5. Membersihkan celemek dengan air clorin 0,5 %, dan celemek sudah bersih.

6. Mendekontaminasi alat-alat yang telah digunakan dalam larutan clorin 0,5 %

selama 10 menit. Dan semua alat sudah didekontaminasi.
7. Mencuci tangan 6 langkah, cuci dengan sabun di air mengalir. Kemudian
melepas APD. Sudah dilakukan.

8. Melakukan pemantauan kala IV, dilakukan pada 1 jam pertama setiap 15

menit, dan 1 jam kedua setiap 30 menit.
No. Waktu TD N S TFU Kontraksi Perdarahan Kandung
(mmHg) (x/mnt) (0c) kemih
1. 13.10 WIB 120/80 82 37 3 Jari di bawah Baik ± 30 cc ± 20 cc
pusat
 17

2. 13.25 WIB 120/70 82 36,8 2 jari di bawah Baik ± 20 cc ± 15 cc

pusat
3. 13.40 WIB 110/80 80 36,8 2 Jari dibawah Baik ± 20 cc -
pusat
4. 13.55 WIB 110/70 80 36,5 2 jari dibawah Baik ± 20 cc -
pusat
5. 14.25 WIB 110/70 80 36,5 1 jari dibawah Baik ± 20 cc ± 20 cc
pusat
6. 14.55 WIB 110/80 80 36 1 Jari dibawah Baik ± 20 cc ± 10 cc
pusat

9. Mengisi dan melengkapi partograf.

 18

Jakarta, 06 Februari 2014

Mahasiswa

( Desi Utari )

Mengetahui

Penguji

( Mardiana Sari Adam, SST )