No Responden :……...........

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI KELURAHAN TELOGOMULYO KECAMATAN PEDURUNGAN
KOTA SEMARANG
TAHUN 2017

PETUNJUK PENGISIAN ANGKET

1. Isilah pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi / keadaan keluarga anda.
2. Berilah tanda check list (√ ) pada tiap pilihan yang sesuai dengan kondisi / keadaan
keluarga anda.
3. Semua bagian pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi mohon diisi secara lengkap dan
jelas.
4. Lingkari pada jawaban yang dianggap perlu
DEMOGRAFI KELUARGA :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan : 1. buruh 2. pns 3.swasta 4.petani
5. A g a m a :
6. Alamat : Rt. ………./RW. ………… No: ……….
7. Jumlah anggota Keluarga :

No NAMA Hub U L/P STAT Pen Peke IMUNISASI penyakit

Anggota dng mu US di- rjaan 3 bln
Kelg. KK. r Perka- dika terakhir
winan n
B DPT POLIO Hepatitis Cam
C B pak
G
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

1
2
3
4
5
6

Daftar Anggota keluarga

Keterangan :
1 = SD 1 = islam
2 = SMP 2 = kristen
3 = SMA 3 = katolik
4 = PT 4 = buda
5 = hindu

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 1

I. MASALAH LINGKUNGAN

A. Keadaan Rumah
1. Kondisi Rumah [ ] permanen [ ] semi permanen [ ] tidak permanen
2. Dinding [ ] tembok [ ] kayu [ ] setengah tembok
[ ] gedek [ ] triplek
3. Luas rumah
Berapa luas rumah yang ditempati……………….?
4. Bagaimana kondisi Penerangan di rumah tersebut [ ] listrik [ ] Lampu teplok/petromak
5. Lantai [ ] semen/plester [ ] ubin/keramik [ ] papan [ ] tanah
6. Kondisi lantai [ ] berdebu [ ] Lembab [ ] becek
7. Cara membersihkan lantai dalam rumah
( ) Disapu ( ) disiram ( ) dipel ( ) disapu+disiram ( ) disiram+disapu
8. Apakah dirumah terdapat jendela atau lubang angin-angin :
( ) Ya ( ) tidak , bila ya
9. Bila ada ventilasi [ ] 1/10 luas rumah [ ] < 1/10 luas rumah
10. Apakah jendela tersebut dibuka setiap hari
( ) Ya ( ) Tidak, bila tidak mengapa……
11. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
( ) Ya( ) Tidak
12. Keadaan rumah
( ) Bersih ( ) Kotor
13. Vektor yang banyak disekitar rumah ?
( ) Lalat ( ) nyamuk ( ) kecoa ( ) tikus ( ) burung
( ) kucing
14. Bagaimana kepadatan rumah disekitarnya ?
( ) Padat ( ) cukup ( ) jarang

B. Pekarangan
1. Bagaimana kebersihan pekarangan : ( ) bersih ( ) kotor
2. Seringkah halaman dan pekarangan rumah disapu / dibersihkan :
( ) sering ( ) kadang ( ) jarang
3. Adakah genangan air di pekarangan ( ) Ya ( ) tidak jika ada ;
( ) Banyak ( ) cukup ( ) sedikit
4. Bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) untuk kandang ( ) untuk kebun ( ) untuk
perikanan
5. Apakah punya hewan ternak ?
( ) punya ( ) tidak
6. Apakah punya kandang tersendiri ?
( ) ya ( ) tidak
7. Bila ada apakah ( ) disekitar rumah ( ) jauh dari rumah ( ) dalam satu rumah
8. Bagaimana cara pembuangan kotoran hewan ?
( ) diarea terbuka ( ) diarea tertutup

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 2

C. Sumber Air Bersih
1. Dari manakah sumber air untuk minum dan masak
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) PAM ( ) Sungai ( ) lain-lain,
sebutkan……….
2. Dari mana air untuk MCK
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) PAM ( ) Sungai ( ), lain-lain,
sebutkan……….
3. Bagaimana Sifat / kondisi air
a. berbau [ ] ya [ ] tidak
b. berwarna [ ] ya [ ] tidak
c. berasa [ ] ya [ ] tidak
d. jernih ( ) ya ( ) tidak
4. Berapakah jarak antara sumber air dengan pembuangan limbah
( )<7m ( ) 7-10m ( ) > 10 m
5. Bagaimana kondisi bak mandi / bak penampung air?
( ) terbuka ( ) tertutup
6. Keadaan bak mandi/ bak penampungan ?
( ) ada jentik ( ) berlumut ( ) tidak ada jentik ( ) tidak berlumut
7. Kapan waktu membersihkan bak mandi
( ) 3 hari sekali ( ) seminggu sekali ( ) lebih dari seminggu
8. bagaimana keadaan saluran pembuangan air limbah ?
( ) mengalir ( ) tergenang ( ) banyak nyamuk ( ) bau ( ) tidak bau
9. Dimana keluarga membuang air limbah ?
( ) Got ( ) penampungan / lubang ( ) sungai
10. bagaimana kondisi pembuangan air limbah?
( ) terbuka ( ) tertutup

D. Karakteristik WC
1. Dimanakah tempat kebiasaan berak ?
( ) Sungai ( ) selokan ( ) kebun ( ) WC keluarga
( ) MCK umum
2. Jenis WC.
( ) Leher angsa ( ) jumbleng terbuka ( ) jumbleng tertutup ( ) WCduduk
3. Bagaimana kondisi wc keluarga
( ) Bersih ( ) kotor
4. Berapa jauh jarak WC dengan sumber air sumur
( )<7m ( ) 7-10m ( ) > 10 m

E. Pembuangan Sampah
1. Dimana tempat pembuangan sampah ?
( ) kebun ( ) sungai ( ) selokan ( ) lubang tempat sampah
( ) sembarangan
2. Cara pengelolaan sampah
[ ] dibakar [ ] ditimbun [ ] dibuang sembarangan
[ ] dibuang ke sungai [ ] diangkut gerobag
3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah apakah ada
[ ] lalat [ ] tikus

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 3

 [ ] kecoa [ ] nyamuk
4. Adakah polusi
( ) udara ( ) limbah ( ) suara

II. PELAYANAN KESEHATAN

1. Kemana keluarga mencari pertolongan bila ada yang sakit ?
( ) rumah sakit ( ) puskesmas ( ) dokter praktek ( ) bidan/perawat
( ) balai pengobatan ( ) dukun ( ) posyandu ( ) polindes
2. Dapat dijangkau dengan apa tempat pengobatan tersebut ?
( ) jalan kaki ( )ojek ( ) dokar ( ) angkutan
3. Adakah jaminan untuk kesehatan keluarga ?
( ) kartu miskin ( ) dana sehat ( ) Jps ( ) askes ( ) jamsostek

III. PENGHASILAN KELUARGA

1. Berapa Penghasilan keluarga perbulan ? ………
2. Berapa pengeluaran perbulan ?……..
3. Adakah alokasi dana untuk kesehatan keluarga
( ) ada ( ) tidak, bila tidak alasanya apa ….

IV. KOMUNIKASI
1. Melalui apa keluarga saudara mendapatkan informasi, khususnya tentang kesehatan ?
2. ( ) Radio ( ) TV ( ) koran ( ) penyuluhan ( ) edaran dari desa
( ) lieflet/selebaran ( ) petugas desa ( ) pengajian/perkumpulan
( ) mushola
3. Tanggapan saudara terhadap informasi yang diberikan
( )Antusias ( ) biasa saja ( ) tidak ada respon
4. Cara yang sering digunakan untuk menyampaikan informasi ?
( ) Ceramah ( ) diskusi / Tanya jawab

V. REKREASI
1. Apakah rekreasi menjadi suatu kebutuhan dalam keluarga saudara ?
( ) ya ( ) tidak
2. Kebiasaan rekreasi kelaurga saudara
( ) nonton ( ) jalan – jalan ( ) ziarahwali ( ) piknik

VI. MASALAH KELOMPOK KHUSUS

MASALAH BAYI (diisi bila memiliki bayi)
1. Apakah ibu meneteki bayi ?.
[ ] ya alasannya
[ ] tidak alasannya
2. Apakah bayi diberikan makanan tambahan /pendamping ASI sebelumumur 6 bulan ?
[ ] ya [ ] tidak
3. Apakah bayi yang diberikan makanan tambahan selain ASI/pendamping Asi:
[ ] ya sampai usia berapa [ ] tidak
4. Jenis makanan tambahan yang diberikan
[ ] makanan saring [ ] bubur susu [ ] makanan kering
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 4
 [ ] nasi tim [ ] sari buah [ ] makanan lembek
5. Berat badan bayi lahir ………. Kg dan sekarang ……………….. kg.
Kalau ada KMS warnanya adalah? [ ] hijau [ ] kuning [ ] merah
6. Apakah bayi ditimbang satu tahun terakhir ini ?.
[ ] ya [ ] tidak
7. Berapa kali ibu menimbang bayi …..
8. Jenis makanan tambahan yang diberikan
[ ] buah [ ] bubur susu [ ] makanan kering
[ ] lain-lain sebutkan [ ] nasi tim
9. BB bayi lahir dan sekarang ……………….. kg.
10. Kalau ada KMS warna daerah berat badannya adalah ….
[ ] kuning [ ] hijau [ ] merah

MASALAH BALITA (diisi bila memiliki balita)

1. Apakah ditimbang setiap bulan sekali ?.
[ ] ya [ ] kadang-kadang [ ] tidak
Jika ya ditimbang dimana: [ ] Rumah Sakit [ ] Posyandu
[ ] dokter umum
Jika tidak mengapa ?. [ ] tempat penimbangan jauh [ ] repot/sibuk
[ ] tidak tahu [ ] lain-2 sebutkan …….
Jika kadang-kadang apa alasannya ………….
2. Berapa kenaikan Berat badan balita sekarang dengan BB lahir ? ………
3. Kalau ada KMS warnanya adalah? [ ] hijau [ ] kunign [ ] merah
4. Jenis makanan balita yang diberikan
[ ] nasi [ ] daging [ ] tempe [ ] sayur [ ] telur [ ] susu
[ ] ikan [ ] tahu
5. Apakah ada pantangan bagi balita mis: ikan atau lainnya?
[ ] ya alasannya [ ] gatal [ ] carangan [ ] gisulan
[ ] tidak
6. Bila balita di rumah mengalami berak-berak/panas ibu menganggap ….
[ ] suatu penyakit [ ] akan tumbuh gigi
[ ] bertambahnya kepandaian [ ] lain-lain
7. Siapa yang mengasuh bailta ? [ ] ibu [ ] saudara
[ ] pembantu [ ] nenek
[ ] lain-lain sebutkan
8. Bila anak mengalami berak-berak/panas apa yang dilakukan ibu:
[ ] tidak tahu [ ] beli obat sendiri [ ] diberi oralit [ ] puskesmas
[ ] dukun [ ] lain-lain sebutkan …………………………..

MASALAH IBU HAMIL (diisi jika dalam keluarga terdapat ibu hamil)
1. Apakah ada anggota keluarga yang hamil ? [ ] ya [ ] tidak
Bila ya, kehamilan yang keberapa ? ………..
Berapa usia kehamilannya …….
2. Apakah ibu pernah mengalami aborsi (keguguran)? [ ] ya ….. kali [ ] tidak
Bila ya, penyebabnya apa, sebutkan …..
3. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit ? [ ] ya [ ] tidak
Bila ya, [ ] hipertensi/ darah tinggi [ ] diabes melitus/kencing manir
[ ] jantung [ ] TBC
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 5
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?.
[ ] ya [ ] tidak
5. Bila ya sudah berapa kali periksa? ….. kali dan dimana tempat ibu periksa hamil ?:
[ ] RS [ ] puskesmas [ ] dr. praktek [ ] dukun
[ ] RB [ ] Posyandu [ ] Polindes
6. Bila tidak memeriksakan kahamilan alasannya apa?
[ ] tidak perlu [ ] tidak tahu [ ] malas [ ] repot/sibuk
[ ] alasan ekonomi [ ] menunggu sampai hamil besar
7. Apakah ibu mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) semasa hamil ?.
[ ] ya, berapa kali …. [ ] tidak
8. Keluhan saat kehamilan [ ] Muntah [ ] sering pusing [ ] tidak ada keluh
[ ] bengkak dikaki [ ] perdarahan
[ ] pucat dan lemah [ ] lain-lain
9. Kebiasaan ibu makan sehari-hari?. [ ] 3 x/hari [ ] 2 x/hari [ ] tidak tahu
10. Apakah ibu hamil mempunyai pantangan terhadap makanan ?.[ ] ya [ ] tidak ada
Bila ya,? sebutkan jenisnya …………
11. Apakah selama hamil ibu melakukan aktifitas sehari-hari ? [ ] ya [ ] tidak
12. Rencana persalinan di … [ ] RS [ ] Praktek swasta [ ] Polindes
[ ] puskesmas [ ] dukun
13. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil [ ] ya [ ] tidak
14. Apakah ibu tahu cara perawatan payudara ? ( ) ya ( ) tidak
15. Apakah sesudah kelahiran ibu akan memberikan ASI ? [ ] ya [ ] tidak

MASALAH REMAJA ( diisi jika dalam keluarga terdapat remaja )

1. Apakah yang dilakukan oleh remaja pada waktu luang
[ ] olah raga [ ] kumpul-kumpul dengan teman [ ] menonton TV
[ ] mengikuti perkumpulan
2. Menurut keluarga faktor apa yang mendorong remaja terlibat merokok (narkoba) ?
[ ] stress [ ] kurang perhatian orang tua [ ] orang tua tidak harmonis
[ ] pengaruh teman
3. Apakah remaja dalam keluarga memiliki kebiasaan merokok ?.
[ ] ya [ ] tidak
Jika ya, berapa bungkus rata-rata rokok yang dihabiskan dalam sehari……...
4. Menurut keluarga organisasi dan perkumpulan apa yang perlu diikuti oleh remaja ?.
[ ] karang taruna [ ] perkumpulan olah raga [ ] perkumpulan keagamaan.
[ ] perkumpulan ketrampilan tangan

MASALAH USILA ( diisi jika dalam keluarga terdapat usia lanjut)

1. Bagaimana keadaan Usila dalam keluarga ? [ ] sehat [ ] sakit
Kalau sakit, apa sakitnya? [ ] lumpuh [ ] reumatik [ ] rabun
[ ] kencing manis [ ] hipertensi [ ] lain-lain
2. Apa ada makanan pantangan bagi Lansia? [ ] ada [ ] tidak
Kalau ada, makanan apa ?……….
3. Apakah Lansia masih produktif / bekerja? [ ] tidak [ ] ya
4. Kegiatan apa yang dilakukan lansia pada waktu senggang ?
[ ] tidur/istirahat [ ] berkebun, beternak, bercocok tananam [ ] membaca
[ ] organisasi

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 6

5. Apakah ada kebiasaan merokok pada lansia?
[ ] ya [ ] tidak
6. Apakah lansia memakai alat bantu ?
[ ] ya [ ] tidak
Jika ya alat bantu apa? [ ] kaca mata [ ] alat bantu dengar
[ ] alat bantu jalan [ ] lain-lain sebutkan
7. Apakah ada wadah untuk mengumpulkan aspirasi Lansia yang terkait dengan kesehatan ?
[ ] tidak [ ] ya
kalau ya apa ?…..
8. Bila ada posyandu apakah bapak ibu mau berpartisipasi
[ ] tidak [ ] ya

VII. MASALAH – MASALAH KESEHATAN YANG MUNCUL DALAM 6 BLN TERAKHIR

MASALAH PERNAFASAN
1. Apakah keluarga tahu tentang penyakit batuk pilek?
( ) ya ( ) tidak
2. Apakah ada anggota keluarga mengalami batuk-batuk?. [ ] ya [ ] tidak
3. Bila ya, apakah disertai ? [ ] sesak nafas [ ] demam [ ] sesak nafas dan demam
[ ] berdahak
4. Bila berdahak, biasa membuang di ….
[ ] sembarang tempat [ ] kamar mandi [ ] disiram [ ] tidak disiram
[ ] tempat tertentu [ ] tertutup [ ] terbuka
5. Berapa lama batuknya ……
6. Apakah pada waktu batuk disertai darah ? [ ] ya [ ] tidak
7. Apakah keluarga mengetahui penyakit TBC?
( ) ya ( ) tidak
8. Bila anggota mengalami batuk, pakah terdapat tanda-tanda
( ) nafsu makan menurun ( ) berat badan menurun ( ) sering keluar keringat dingin
9. Apakah yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk ?
[ ] dibiarkan [ ] keluarga membuat obat tradisional
[ ] keluarga membeli obat [ ] keluarga membawa ke Pelayanan Kesehatan
[ ] keluarga membawa ke dukun
10. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok? [ ] ya [ ] tidak
11. Bila ya, apakah lebih dari satu bungkus dalam satu hari?. [ ] ya [ ] tidak

KURANG ENERGI PROTEIN (diisi bagi keluarga yang punya anak balita)
1. Apakah ibu mengetahui tentang kurang energi protein?
( ) ya ( ) tidak
2. Apakah anak ibu terdapat tanda-tanda : 1. rambut merah 2. perut buncit 3.bengkak
pada kaki 4. nafsu makan menurun 5. kulit kering dan bersisik
3. Bagaimana aktivitas sehari-hari anak ibu
[ ] aktif bermain dengan temen [ ] jarang aktivitas
[ ] malas bermain [ ] biasa
4. Selain makan dirumah apakah anak ibu mengkonsumsi jajanan dari luar:
[ ] ya [ ] tidak

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 7

TYPOID/ THYPUS
1. Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit typus
[ ] ya [ ] tidak
2. Apakah dalam keluarga ada yang pernah / menderita panas tinggi
[ ] ya [ ] tidak
3. Kapan panas tinggi terjadi
[ ] pagi [ ] sore [ ] malam
4. Berapa lama panas terjadi ……….
5. Bila anak ibu demam, apa yang ibu lakukan
[ ] kompres [ ] minum banyak [ ] belikan obat [ ] periksakan
6. Apa yang menyertai demam anak ibu
[ ] mual, muntah [ ] pusing
7. Bagaimana keadaan lidah anak ibu
[ ] kotor [ ] bersih
8. Bagaiman nafsu makannya
[ ] naik [ ] turun [ ] biasa

DEMAM BERDARAH (DB)

A. Kebiasaan di rumah [ ] mengantung baju [ ] membiarkan ari menggenang
[ ] mengubur kaleng/botol kotor
B. Bagaimana kebiasaan tidur siangnya ?
[ ] memakai kelambu [ ] memakai selimut [ ] memakai obat nyamuk
[ ] tidak memakai baju
Waktu tidur [ ] pagi jam 07.00 – 11.00 [ ] siang 12-14 [ ] sore 15-18
Siapa yang sering tidur siang ? [ ] ayah [ ] ibu [ ] anak
C. Adakah jentik-jentik pada kamar/bak mandi, tempayan ? [ ] ya [ ] tidak
D. Adakah saluran air di sekitar rumah [ ] ya [ ] tidak
Jika ada: keadaan saluran [ ] lancar [ ] tidak
[ ] tertutup [ ] terbuka
E. Berapa kali bak air dikuras ?
[ ] 1 x/minggu [ ] 2 mingu sekali ] lebih dari 2 minggu
F. Apakah keluarga memelihara burung, bunga hidup di pot? [ ] ya [ ] tidak
Jika ya apakah tempat minum buru, air dalam pot diganti:
[ ] setiap hari [ ] 3 hari sekali [ ] lebih dari 3 hari
G. Pernahkah diadakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) [ ] ya [ ] tidak
Jika ya, jenisnya [ ] abate [ ] fogging [ ] 3 m.
H. Adakah genangan air di sekitar rumah ?
1. Kaleng bekas [ ] ya [ ] tidak
2. Pot [ ] ya [ ] tidak
3. Ban bekas [ ] ya [ ] tidak
4. Potongan banbu [ ] ya [ ] tidak
I. Adakah anggota keluarga yang menderita DB dalam kurun waktu 3 bulan ini ?
[ ] ya [ ] tidak
J. Riwayat anggota keluarga yang terkena DB dengan tanda-tanda:
[ ] Panas [ ] < 5 hari [ ] > 5 hari.
[ ] mimisan [ ] bintik-bintik merah [ ] nyeri ulu hati.
[ ] mual muntah.

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 8

DIARE
1. Apakah keluarga tahu tentang diare? [ ] ya [ ] tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret 3 (tiga) bulan terakhir ini?
[ ] ya [ ] tidak
3. Berapa kali krekuensinya [ ] 4 x sehari [ ] kurang 4 x sehari
4. Bagaimana konsistensi fecesnya? [ ] cair [ ] lembek
5. Bagaimana karakteristika fecesnya ?
[ ] berbau [ ] diserai darah [ ] berbui [ ] berlendir
6. Apakah berak disertai muntah ? [ ] ya [ ] tidak
7. Bagaimana nafsu makan penderita ?
[ ] tidak mau makan [ ] makan sedikit-sedikit [ ] nafsu makan turun
8. Apakah penderita suka jajan dipinggir jalan [ ] ya [ ] tidak
9. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam menyajikan makanan?
[ ] ditutupi tudung saja [ ] tidak ditutup [ ] kadang-kadang
10. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ? [ ] ya [ ] tidak
11. Bagaimana cara makan anggota keluarga? [ ] memakai sendoka [ ] Tangan
12. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum.
[ ] tidak dimasak [ ] kadang-kadang [ ] dimasak
13. Bagaimana cara memperoleh air minum?. [ ] sungai [ ] PAM [ ] sumur
14. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam BAB/Buang air besar ?
[ ] disungai [ ] di WC [ ] di tanah: [ ] timbun
[ ] dibiarkan
15. Apa yang dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang menderita diare ?
[ ] didiamkan saja
[ ] membuat larutan gula garam dan meminumkannya
[ ] memberikan larutan oralit
[ ] memberikan obat tradisional
[ ] membawa ke dokter
[ ] pelayanan kesehatan
16. Apakah ada anggota keluarga yang memakan lalapan ?
[ ] ya: cuci/tidak [ ] tidak
17. Apakah keluarga dapat mengetahui cara membuat larutan gula garam untuk mengatasi diare?
[ ] ya [ ] tidak
18. Apa keluarga tahu manfaat pemberian oralit?
[ ] ya [ ] tidak

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/ DIII/ 2006 9