PEMERITAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol no. 11 Telp. (0631) 23103
SIBOLGA

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Nomor : 445/ ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : thn
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai /*Orang
Tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : thn
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke .....………………………………………
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan
penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga,
Penderita Keluarga/Saksi

………………………………………………… …………………………………………………

Dokter / Petugas Kesehatan

…………………………………………