BAB ?

TEKNIK ANESTESI PADA PEDIATRI

X.X Persiapan preoperasi

X.X.X Wawancara preoperasi
Anak bila dihadapkan pada kemungkinan untuk operasi mengalami
stres yang sangat bervariasi, hal ini tergantung pada umur, pengalaman operasi
di masa lalu dan maturitas psikis. Pada anak rasa takut terutama karena
kekhawatiran akan rasa nyeri dan berpisah dengan orangtuanya. Program
persiapan prabedah seperti pemberian brosur, video atau tour dalam rumah
sakit dapat membantu baik anak maupun orang tua dalam mengurangi
kecemasan. Pada pasien rawat jalan yang memerlukan anestesi tetap
diluangkan waktu untuk dapat dijelaskan apa yang akan terjadi sesuai
pemahaman anak, dalam hal ini pemberian obat obatan sangat beralasan.
Kehadiran orang tua saat persiapan operasi dan induksi juga diharapkan dapat
menenangkan pasien2.

X.X.X Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)

Pada saat akan dilakukan pembedahan anak sering mengalami demam
dengan sekresi lendir hidung, batuk dan sakit tenggorokan karena ISPA. ISPA
pada anak harus dibedakan antara rhinorrhea karena infeksi atau karena alergi.
Infeksi virus 2 - 4 minggu sebelum anestesi umum atau intubasi trakhea
meningkatkan risiko pulmoner perioperatif seperti wheezing (10X),
laryngospasme (5X), hipoksemia dan atelektasis. Terutama pasien dengan
batuk berat dan riwayat keluarga dengan jalan nafas reaktif5,7.
Keputusan untuk menganestesi anak dengan ISPA tetap kontroversial dan
tergantung pada ada tidaknya penyakit lain, berat ringannya ISPA dan
kedaruratan operasi. Jika pembedahan tidak dapat ditunda dapat
dipertimbangkan premedikasi atropin, ventilasi dengan masker, pemberian gas
inspirasi yang dilembabkan dan pengawasan di ruang pulih yang lebih
lama1,5,.7.

1
X.X.X Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada pediatrik dianggap kurang efektif. Pada
beberapa pusat pemeriksaan laboratorium, pada anak sehat dengan
pembedahan minor tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan
laboratorium khusus untuk pembedahan tertentu ditentukan oleh
anesthesiologis, ahli bedah dan dokter spesialis anak tergantung pada situasi
dan kondisil.

X.X.X Puasa pre operasi

Pasien pediatrik cenderung mudah mengalami dehidrasi sehingga
pembatasan cairan pre operatif harus lebih berhati hati. Penelitian
menunjukkan pH cairan lmbung yang rendah (< 2,5) dan adanya cairan sisa di
lambung pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien pediatrik mempunyai risiko terjadi aspirasi lebih tinggi dari
yang diperkirakan sebelumnya. Kejadian aspirasi dilaporkan 1:1000.
Pemanjangan waktu puasa tidak menurunkan kejadian aspirasi ini. Pada
pediatrik penentuan jam puasa tergantung umur, pemberian makanan formula
dan padat yang biasanya dihentikan 4- 8 jam pre-operasi. Umur 6 - 36 bulan
dipuasakan 6 jam. Cairan jernih boleh diberikan sampai 2-3 jam pre operasi.
Waktu tersebut adalah untuk anak sehat tanpa risiko penurnan pengosongan
lambung clan aspirasi1,2.

X.X.X Premedikasi
Banyak variasi pemberian premedikasi pada pediatrik. Midazolam 0.3-0,5
mg/kg diberikan pada anak yang sulit dipisahkan dari orangtuanya. Pemberian
oral lebih disukai daripada intramuskuler karena pada pemberian oral
dianggap kurang traumatik. Onset obat oral biasanya 20-45 menit. Dosis
midazolam dapat dikurangi dengan pemberian ketamin 46 mg/kgBB,
kombinasi ini tidak cocok untuk pasien rawat jalan. Untuk pasien yang tidak
kooperatif dapat diberikan midazolam 0,1- 0,15mg/kg dan/atau ketamin 2-3
mg/kg secara intra muskular. Dapat juga diberikan methohexital secara rektal
25-30 mg/kg dari larutan 10% pada saat anak masih dalam pelukan orang
tuanya. Beberapa obat ( ketamin 3-6 mg/kg, midazolam 0,2mg/kg, sufentanil
1-2mg/kg) dapat diberikan secara nasal meskipun rasanya tidak enak dan ada

2
 risiko overtoxic. Fentanil juga dapat diberikan sebagai kadar fentanil dapat
terus meningkat selama operasi dan dapat berfungsi sebagai analgesik post
operatif Obat obatan lama seperti pentotal dan khloral hidrat jarang digunakan.
Beberapa anesthesiologist secara rutin menggunakan premedikasi atropin
0,02mg/kg untuk mencegah bradikardia. Atropin dapat menyebabkan
hipotensi pada neonatus dan bayi kurang dari 3 bulan, Atropin dapat mencegah
penumpukan sekret pada jalan nafas yang kecil dan pipa endotrakheal yang
dapat berbahaya dan mengancam jiwa. Sekresi menjadi masalah terutama pada
pasien dengan ISPA atau pasien yang mendapat ketamin. Atropin dapat
diberikan secara oral (0,05mg/kg), intra muskular atau kadang kadang rektal.
Beberapa anesthesiologist memberikan atropin secara intra vena beberapa saat
segera sesudah induksil,2.

Monitoring
Monitor yang diperlukan sama dengan dewasa dengan beberapa modifikasi. Batas
alarm harus disesuaikan. Sandapan yang kecil untuk elektrokardiograf digunakan agar
tidak mengganggu sterilitas daerah operasi. Manset untuk mengukur tekana darah
harus yang sesuai dengan besar lengan. Stetoskop prekordial dapat memberikan
informasi tentang detak jantung, kualitas bunyi jantung dan patensi jalan nafas 1,2,4
Pengukur saturasi oksigen ( SpO2) penting karena hipoksia pada anak dapat
menyebabkan mortalitasdan morbiditas perioperatif. Pada neonatus probe saturasi
sebaiknya dipasang pada telinga atau jari kanan untuk mendapatkan saturasi oksigen
preduktal. Analisa C02 pada akhir tidal dapat untuk menilai adekuat atau tidaknya
ventilasi, konfirmasi letak pipa endotrakhea, dan tanda awal dari hipertermia malignal.
Tetapi frekuensi nafas yang cepat dan tidal volume yang kecil pada bayi yang
kecil dapat menimbulkan kesulitan dengan beberapa jenis kapnograf. Penganalisa
aliran akurat pada berat badan > 10 kg C02 yang terispirasi tampak tinggi dan puncak
C02 dapat tampak rendah. Kesalahan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor dan dapat
dikurangi dengan menempatkan probe semaksimal mungkin di ujung pipa
endotrakhea yang dekat pasien, menggunakan pipa sampling yang lebih pendek dan
aliran gas sampling rendah (100-150 mL/menit)1.
Suhu pada anak anak harus dipantau dengan ketat karena anak mudah jatuh ke
keadaan hipotermia yang pada akhimya dapat menyebabkan kegagalan organ.Juga
anak lebih berisiko mengalani hipertermia maligna. Hipotermia dapat dicegah dengan

3
beberapa cars antara lain menjaga suhu kamar operasi tetap hangat (26 C atau lebih),
menghangatkan dan melembabkan gas inspirasi, pemakaian lampu atau selimut
hangat, dan menghangatkan semua cairan yang masuk. Juga harus dipikirkan bahaya
terbakar karena usaha yang berlebihan dalam menghangatkan pasien. Monitor invasif
(kanulasi arteri, kateterisasi vena sentral) memerlukan pertimbangan ahli. Kateter
arteri pulmonal pada anak anak jamg diperlukan karena pada umumnya hubungan
tekanan pengisian kanan dan kiri dapat diperkirakan. Pada neonatus sering dipilih
kanulasi arteri radialis kanan karena letaknya yang preduktal keadaan disini
mencerminkan kandungan oksigen pada arteri karotis dan retina. Jumlah urin yang
keluar merupakan parameter yang bagus untuk menilai status volume. Neonatus yang
prematur atau lahir dengan berat badan lahir rendah atau lahir dari ibu yang diabetik
cenderung mengalami hipoglikemia. Dianggap hipoglikemia bila kadar gula pada
neonatus < 30 mg% , pada anak yang lebih tua < 40mgo% 1,2.

Induksi
Induksi anestesi umum dapat dilakukan dengan teknik intravena atau
inhalasi.Induksi secara IM dengan ketamin (5-10mg/kb) dapat dilakukan pada
keadaan tertentu seperti anak meronta ronta. Induksi intra vena lebih disukai pada
anak yang sudah terpasng jalur intra vena atau pada anak yang kooperatif Dalam
memasang jalur intra vena dapat digunakan topilal anestesi seperti EMLA R , yang
untuk efektivitasnya memerlukan waktu onset minimal 1 jam1,8.

A. Induksi intra vena

Induksi dapat dilakukan sama seperti pada omg dewasa, yaitu barbiturat
dengan masa kerja cepat (Tiopental 3mg/kg pada neonatus, 4-6 mg/kg pada bayi
dan anak yang lebih tua) atau propofol diikuti dengan obat pelumpuh otot.
(rapakuronium, vecuronium, atrakurium, rokuronium atau suksinilkolin). Atropin
harus diberikan sebelum pemberian suksinilkolin. Dengan Propofol angka
kejadian hipertensi saat intubasi menjadi lebih kecil, lebih cepat bangun dan angka
kejadian mual ,muntah post operasi lebih rendah. Keuntungan dari induksi
intravena adalah ketersediaan jalur intravena untuk memasukkan obat pada
keadaan darurat dan induksi cepat pada anak anak dengn risiko aspirasi2.

4
 B. Induksi inhalasi
Sering anak belum terpasang jalur intra vena saat sampai di ruang operasi.
Agen inhalasi dapat menyebabkan anak hilang kesadaran hanya dalam beberapa
menit. Hal ini akan lebih mudah dilakukan pada anak yang sudah dalam keadaan
sedasi sehingga tidak tahu apa yang terjadi. Altematif lain untuk anak yang sangat
ketakutan adalah dengan mengganti masker warna hitam dengan masker wama
jernih dan mengoleskan /meneteskan bau yang enak misalnya bau jeruk, dan
membolehkan anak untuk duduk pada saat awal induksi. Banyak perbedaan
anatomi jalan nafas antara dewasa dan anak anak yang akan mempengaruhi proses
ventilasi dengan masker dan intubasi. Ukuran peralatan yang dipergunakan harus
sesuai . Tabel di bawah ini memperlihatkan ukuran peralatan jalan nafas untuk
pasien anak anak.
Tabel 2. Peralatan jalan nafas untuk pasien pediatril.
Prematur Naonatus Bayi Prasekolah Anak kecil Anak
Umur 0-1 bl 0-1 bl 1-12 bl 1-3 th 3-8 th 8-12 th
BB (kg) 0.5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50
ETT (mmID) 2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6
Dalam ET 6-9 9-10 10-12 12-14 14-16 16-18
Isap lendir (F) 6 6 8 8 10 12
Laryngoskop Masker 00 0 1,5 1,5 2 3
Ukuran Masker 00 0 1 1 2 3
Oral Airway 000-00 00 1 1 2 3
LMA - 1 1,5 1,5 2,5 3
Ket.: ETT : Endo Tracheal Tube, BB: Berat Badan, LMA; Laryngeal Mask Air way

Akses intra vena

Pada anak kurus, bayi yang sudah lama dirawat di NICU ( Neonatal Intensive Care
Unit) sulit menemukan vena untuk mendapatkan jalur intra vena. Vena saphena
letaknya biasanya tetap sehingga meskipun tidak kelihatan atau tidak dapat diraba
biasanya jalur intra vena bisa didapatkan. Pada neonatus dan bayi bila tidak ada
rencana tranfusi dapat dipakai kateter intra vena nomor 24. Sisa sisa udara yang ada
pada kateter intra vena harus diaspirasi karena adanya kemungkinan PDA
meningkatkan risiko terjadinya emboli udara paradoksikal. Pada keadaan darurat
dimana tidak dapat diperoleh jalur intravena cairan dapat diinfuskan melalui sinus

5
medularis tulang tibia dengan jarum nomor 18 . Pada dasarnya semua cairan yang
dapat diberikan secara intra vena dapat diberikan intra osseous1,9

Intubasi trakhea
Sesudah induksi, sebelum dilakukan intubasi endotrakhea N20 dimatikan
sehingga paru paru pasien hanya di isi dengan oksigen konsentrasi tinggi, hal ini agar
saturasi oksigen arteri tetap adekuat selama periode apnea1,2.
Pemilihan pelumpuh otot dapat dengan pelumpuh otot depolarisasi atau non
depolarisasi1.
Tulang oksiput yang menonjol pada anak anak cenderung membuat kepala
pada posisi yang agak fleksi, sebelum intubasi hal ini dapat diatasi dengan sedikit
meninggikan bahu atau mengganjal kepala dengan bantal berbentuk donat. Pada anak
yang lebih besar jaringan tonsil dan adenoid yang besar dapat mengganggu visualisasi
laring. Daun laringoskop yang lurus dapat membantu intubasi pada bayi dan anak
anak yang laringnya anterior. Pada anak umur < 5 tahun bagian paling sempit dalah
cincin krikoid sehingga pipa endotrakhea yang dapat melewati glotis masih mungkin
tidak dapat melewati cincin ini. Bila pipa endotrakhea di paksakan melewati cincin ini
dapat terjadi post operatif edema, stridor, croup dan obstruksi jalan nafas3.
Pipa endo trakhea yang tidak menggunakan cuff biasanya dipakai untuk anak
dibawah umur 8- 10 tahun untuk mencegah edema tersebut dan untuk meminimalkan
risiko barotrauma, Diameter dalam pipa endo trakhea dapat diperkirakan dengan
rumus : Diameter internal pipa = 4 + umur/4, sebagai contoh anak umur 4 tahun
diperkirakan memakai pipa dengan diameter internal 5 mm. Perkiraan ini hanya
merupakan perkiraan kasar. Pada neonatus prematur kira-kira dipakai pipa dengan
diameter interna 2,5 - 3 mm dan neonatus 3-3,5 mm. Harus dipersiapkan pipa
endotrakhea dengan ukuran ½ di atas dan di bawah ukuran yang diperkirakan. Ukuran
pipa yang cocok ditandai dengan mudah masuk ke dalam laring dan adanya sedikit
kebocoran gas pada tekanan 15-20 cm H201,2.
Tidak adanya kebocoran ini menunjukkan ukuran pipa terlalu besar dan harus
diganti dengan yang lebih kecil. Kebocoran yang terlalu besar menunjukkan pipa
terlalu kecil sehingga ventilasi tidak adekuat dan kebocoran gas anestesi dapat
mencemari ruangan operasi. Juga ada rumus untuk memperkirakan panjang pipa
endotrakhea yang masuk yaitu : Panjang pipa = 12 + umur/2, Rumus ini hanya
merupakan perkiraan kasar, harus tetap di konfirmasi dengan penilaian klinis. Untuk

6
menghindari intubasi endobronchial ujung pipa dimasukkan 1- 2 cm sesudah
melewati glotis. Tekhnik lain adalah dengan cara secara sengaja memasukkan pipa
sampai cabang kanan.bronkhus dan kemudian ditarik sampai suara nafas paru kanan
sama dengan paru kiri2,3.

Pemeliharaan
Pada bayi dan anak biasanya dilakukan ventilasi kontrol. Pada ventilasi
spontan neonatus yang sakit sulit mengatasi tahanan sirkuit meskipun sudah dipilih
alat dengan tahanan yang rendah. Tahanan ini berasal dari katub searah, pipa
pernafasan dan penyerap C02. Untuk anak dengan BB < 10 kg lebih disukai
penggunaan sirkuit dari Mapleson D atau Bain karena alatnya ringan dan tahanannya
rendah. Tahanan pada sirkuit pemakaian dapat diatasi dengan tekanan positif sehingga
tidak menjadi masalah apabila ventilasi pasien di kontrol7.
Dengan memantau tekanan jalan nafas dapat segera diketahui bila ada
sumbatan pada pipa endotrakhea karena pipa yang terlipat atau pipa bergeser masuk
ke endobronkus. Kebanyakan ventilator anesthesia dirancang untuk pemakaian pada
orang dewasa sehingga kurang dapat dipercaya untuk dapat digunakan pada anak
anak dimana tidal volume harus kecil dan frekuensinya lebih sering. Tidal volume
yang terlalu besar pada anak dapat menyebabkan peningkatan jalan nafas yang sangat
tinggi dan menyebabkan barotrauma3.
Volume tidal yang kecil dapat diberikan secara manual dengan menggunakan
kantong pernafasan dengan volume 1 L. Dengan kantung ini lebih sensitif dibanding
bila memakai kantung dengan ukuran 3 L. Untuk anak dengan berat badan < 10 kg
tidal volume yang cukup dapat diperoleh pada tekanan jalan nafas kurang lebih 15-18
cmH2O. Untuk anak yang lebih besar volume tidal dapat di set pada 8-18m1/kg.
Kebanyakan spirometer tidak akurat pada volume tidal yang kecil. Juga gas yang
hilang karena sirkuit yang panjang dan komplians alat yang tinggi menjadi bermakna
pada anak anak yang tidal volume nya kecil. Sehingga sirkuit pada anak dipilih yang
pendek dan tidak elastis7.
Ruang rugi pada sirkuit anak dapat diminimalkan dengan menempatkan sekat
yang memisahkan inspirasi dan ekspirasi pada Y-piece . Anestesi dipertahankan
dengan agen yang sama seperti pada dewasa. Meskipun MAC pada anak lebih besar
dibanding dewasa neonatus tetap lebih rentan terhadap efek miodepresi agen anestesi.
Obat pelumpuh otot diperlukan untuk mendapatkan kondisi operasi yang optimal,

7
terutama pada neonatus dan anak anak yang tidak dapat mentoleransi dosis tinggi
agen volatill,2.

Kebutuhan cairan perioperatif

Pemberian cairan pada anak harus sangat hati hati karena sempitnya toleransi
kesalahan. Untuk pemberian yang tepat dapat digunakan infus pump atau mikrodrip
buret Obat dimasukkan melalui jalur yang paling dekat ke vena anak untuk
mengurangi masuknya cairan yang tidak diperlukan. Kelebihan cairan dapat dilihat
dari adanya vena yang membesar, kulit berwarna merah, tekanan darah meningkat,
penurunan kadar natrium plasma dan menghilangnya lipatan kulit pada kelopak mats
atas. Pemberian cairan pada anak anak dapat meliputi cairan pemeliharaan, mengganti
defisit, mengganti cairan yang hilang1,2,10

A. Kebutuhan cairan pemeliharaan

Kebutuhan cairan pemeliharaan pada anak anak dapat diformulasikan
dengan rumus 4:2:1 yaitu :10 kg pertama: 4 ml/kg/jam, 10-20kg berikutnya :
2ml/kg/jam, seterusnya: I ml/kg/jam.Pemilihan jenis cairan masih kontroversial.
Cairan seperti D51/2 NS dengan 20 mEq/L potasium klorida memberikan
dekstrosa dan elektrolit yang cukup . Pada neonatus , dapat diberikan D51/4NS
karena masih terbatasnya kemampuan ginjal dalam menghadapi kelebihan
natrium.

B. Defisit
Di samping cairan pemeliharaan , defisit cairan yang ada misalnya karena
puasa harus diganti. Pengganti defisit ini diberikan 50 % pada jam pertama, 25%
pada jam kedua dan 25% sisanya pada jam ketiga. Untuk mencegah terjadinya
hiperglikemia dihindari cairan yang banyak mengandung dekstrose. Defisit cairan
preoperasi biasanya diganti dengan cairan seimbang seperti ringer laktat atau ½
NS. Dibanding dengan ringer laktat, cairan garam fisiologis Iebih sering
mengakibatkan asidosis hiperkloremik1.

C. Cairan Pengganti
Penggantian cairan dapat dibedakan menjadi mengganti darah yang hilang
dan mengganti cairan di rongga ketiga.

8
 1. Mengganti darah
Jumlah darah pada neonatus prematur 100mi/kg neonatus full term 85-
90 ml/kg dan bayi 80 mg/kg, ini lebih tinggi dibanding pada orang dewasa
yaitu 65-75 mg/kg. Hematokrit bayi baru lahir 55 % yang akan menurun
menjadi 30 % pada umur 3 bulan dan kemudian naik lagi menjadi 35%. pada
umur 6 bulan. Hemoglobin juga mengalami perubahan pada periode ini yaitu
HbF( Afinitas terhadap oksigen tinggi, PaO2 rendah, sulit melepas 02 ke
jaringan) yang pada saat lahir mencapai 75% menjadi 100% HbA( Afinitas
terhadap oksigen rendah, Pa02 tinggi, mudah melepas 02 ke jaringan) pada
umur 6 bulan.
Darah yang hilang dapat diganti dengan cairan kristaloid dengan
perbandingan 3:1, atau larutan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai
mencapai hematokrit yang diperbolehkan. Di bawah batas toleransi hematokrit
darah yang hilang harus diganti dengan darah. Batas hematokrit ini pada
neonatus prematur dan sakit kira kira 40 - 50 %, pada anak yang lebih besar
20- 26%2.
Karena volume intra vaskuler yang kecil anak anak mudah terjadi
gangguan elektrolit (hiperglikemia, hiperkalemia, dan hipokalsemia) pada
tranfusi darah yang cepat. Thrombosit dan FF'P (Fresh Frozen Plasma) 10-
15ml/kg dapat diberikan pada kehilangan darah yang mencapai 12 kali volume
darah. Satu unit thrombosit per l0 kg BB dapat meningkatkan jumlah
thrombosit 50,000!µL. Dosis pediatrik untuk kriopresipitat adalah 1 U/10 kg
BB10
2. Cairan di rongga ketiga
Kehilangan seperti ini tidak dapat diukur tapi dapat diperkirakan
dengan melihat luasnya prosedur pembedahan, seperti misalnya 0-2 ml/kg/jam
untuk pembedahan yang relatif atraumatik (mis.koreksi strabismus) dan
sampai 6-10ml/kg/jam untuk prosedur yang traumatik (mis.abses abdominal).
Kehilangan ini biasanya diganti dengan cairan ringer laktat1,10

Anesthesia regional
Teknik regional pada anak anak biasanya digunakan sebagai tambahan pada
anestesia umum dan penghilang nyeri post operatif. Blok saraf ini dapat bervariasi
mulai dari blok sederhana pada saraf perifer sampai blok regional seperti blok spinal.

9
 Blok kaudal sering dipakai pada beberapa prosedur pembedahan seperti sirkumsisi,
hemioraphy inguinal, pembedahan anal, perbaikan clubfoot dan prosedur lain di
bawah umbilikus. Kontra indikasi pada sakral hiatus, koagulopati dan kelainan
anatomi. Biasanya pasien di sedasi atau anestesi ringan dan posisinya miring. Teknik
blok kaudal pada anak anak dapat dilakukan dengan menggunakan jarum no 22.
Teknik loss of resistance harus menggunakan cars hanging drop dengan normal
saline karena penggunaan udara dapat menyebabkan emboli udara yang berpengaruh
terhadap hemodinamik. Sesudah rasa khas saat jarum melewati membran
sacrocogcygeal jarum dimasukkan beberapa milimeter lagi untuk menghindari jarum
masuk kantung dura atau dinding anterior dari sacrum. Aspirasi dilakukan untuk
melihat adanya darah atau cairan cerebrospinal, kemudian anestetik lokal pelan pelan
dimasukkan, 2 ml larutan anestetik lokal dengan epinefrin 1:200.000 dapat digunakan
sebagai test apakah anestetik lokal masuk ke dalam pembuluh darah. Beberapa jenis
anestetik lokal telah digunakan pada pediatrik antara lain lidokain 1 % dan bupivakain
0,125-0,25%. Ropivakain 0,2% memberikan analgesi seperti bupivakain dengan blok
motorik minimal. Untuk menambah durasi obat dapat ditambahkan morphin sulfat 25
tg/kg atau hidromorphon 6 gg/kg, meskipun risiko depresi nafas post operasi
meningkat1.
Tabel 4 dan tabel 5 menunjukkan anestetik lokal yang sering dipakai pada
anak anak dan zat tambahan yang sering digunakan.

Tabel. 4 Sifat dan dosis anestetik lokal pada pediatrik8.

Konsentrasi Dosis Dosis maks Do. Maks Latensi Masa kerja
Anestetik lokal
(%) (mg/kg) (mg/kg) (+adrenalin) (menit) (jam)
Aminoester
Prokain 1-2 7 10 10 10-15 0,3-1
Chlorprokain 2-3 7 10 10 7-15 0,5-1
Aminoamides
Lidokain 0,5-2 5 7,5 10 5-15 0,75-2
Prilokain 0,5-1,5 5 7 10 15-25 0,75-2
Mepivakain 0,5-1,5 5-7 8 10 5-15 1-1,25
Bupivakain 0.25-0,5 2 2,5 3 15-30 2,5-6
Levobupivakain 0.25-0,5 3 4 4 15-30 2,5-6
Ropivakaine 0,2-10 3 3,5 N/A 7-20 2,5-5
Ket. : Data ini tidak berlaku untuk blok spinal, regional intravena dan lokal anestesi

Tabel 5. Zat tambahan anestetik lokal pada pediatri dan efek sampingnya

10
 ZAT TAMBAHAN DOSIS EFEK SAMPING
Morphine
Intrathecal 10µg/kg Pruritus, mual-muntah, retensi urin,sedasi,
konstipasi
Epidural 30µg/kg Depresi nafas lambat
Short acting narcotics (Epidural)
Fentanyl 1-2 µg/kg Pruritus, mual-muntah, retensi urin, sedasi, apnea
Sufentamil 0,5 µg/kg
Klonidin 1-1,5 µg/kg Sedasi, hipotensi, depresi respirasi pada neonatus
& bayi preematur
Ketamin 0,5 mg/kg Sedasi

Volume lokal anestetik yang diperlukan bervariasi tergantung tinggi blok yang
diinginkan mulai 0,5 ml/kg untuk blok sakral sampai 1,25ml/kg untuk blok
midthorak. Satu injeksi tunggal biasanya berlangsung 4-12 jam. Untuk anesthesia
yang lama dan analgesia post operasi dapat digunakan kateter caudal no : 20 dengan
infus kontinyu anestetik lokal bupivakain 0,125% pada kecepatan 0,2-0,4mg/kg/jam
atau fentanil 2µ/ml pada kecepatan 0,6 µg/kg/jam. Komplikasi jarang terjadi, mulai
dari toksisitas zat lokal anestetik karena pemberian kontinyu yang terlalu lama atau
karena masuknya lokal anestetik ke pembuluh darah seperti kejang, hipotensi,
disritmia, blok spinal dan depresi respirasi. Retensi urin post operasi jarang terjadi
pada dosis tunggal blok kaudal1.

Bangun dari anestesi dan pulih sadar

Hal hal yang perlu diperhatikan saat bangun dari anestesi adalah
laringospasme post intubasi croup dan pengelolaan nyeri post operatif. Pediatrik
mudah mengalami laringospasme dan post intubasi croup. Seperti pada orang dewasa
nyeri post opertif pada anak anak juga hams dikelola dengan baik1.

A. Laryngospasme
Laryngospasme adalah kontraksi otot otot laring yang kuat dan terjadi
secara tidak sadar karena stimulasi nervus laringeal superior. Dapat dihindari
dengan ekstubasi saat pasien sudah benar benar sadar atau saat keadaan anestesi
masih dalam. Ekstubasi diantara kedua keadaan ekstrim ini berbahaya. ISPA juga
meningkatkan kejadian larigospasme saat bangun dari anestesi5.

11
 Bila terjadi laringospasme diatasi dengan memberi ventilasi tekanan positif
dengan halus, lidokain intravena 0,5-1mg/kg, paralisis dengan suksinilkolin 0,5-1
mg/kg atau rokuronium 0,4 mg/kg dan ventilasi dikontrol. Bila terpaksa dapat
diberikan suksinilkolin intra muskular. Laringospasme dapat terjadi segera post
operasi tetapi dapat juga terjadi di ruang pulih sadar karena tersedak sekret
pharing, oleh karena itu sebaiknya pasien diposisikan miring sehingga sekret yang
ada bisa dengan mudah keluar. Pada saat pasien bangun sebaiknya orangtua sudah
ada di samping pasien2.

B. Croup post intubasi

Croup terjadi karena edema glotis atau trakhea. Edema paling sering
terjadi pada cincin krikoid karena bagian ini paling sempit. Kejadian croup lebih
sedikit bila dipakai pipa endotrakhea yang tidak ber cuff dan memungkinkan
sedikit kebocoran pada 10- 25 cmH2O. Stridor ini sering berkaitan dengan umur 1-
4 tahun, usaha intubasi yang berulang, pipa endotrakhea yang besar, pembedahan
yang lama, prosedur di kepala dan leher, dan gerak pipa yang berlebihan (batuk
gerak kepala)2.
Dapat dicegah dengan pemberian deksametason 0,25-0,5 mg/kg,IV.
Pemberian inhalasi nebulizer epinefrin 0,25-0,5 ml larutan 2,25% dalam 2,5 ml
NS merupakam terapi yang efektif. Komplikasi ini dapat terjadi mulai 3 jam post
operasi1.

C. Penatalaksanaan nyeri post operasi

Analgesia post operasi pada anak anak dapat dipakai blok saraf atau
Patient control analgesia (PCA). Opioid yang sering digunakan adalah fentanil 1-
2 gg/kg dan meperidin 0,5mg/kg. Ketorolak 0.75mg/kg dapat mengurangi dosis
opioid. Juga dapat digunakan asetaminofen rektal 40mg/kg11.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Pediatric Anesthesia. In : Clinical
anesthesiology .3d' ed. New York : Mc Graw Hill; 2002.p.849-73
2. Betts KE, Downes JJ. Pediatric Anesthesia. In : Longnecker DE, Murphy FL,
editors. Introduction in anesthesia. 9h ed. Philadelphia, Pennsylvania : W. B.
Saunders Company ; 1997.p. 332-49
3. Motoyama EK, Cook CD. Respiratory physiology. In : Smith RM, editor.
Anesthesia for infants and children. 4`h ed. St Louis, Toronto : The C. V. Mosby
Company ; 1980.p.38-83
4. McGowan FX, Steven JM. Cardiac Physiology and Pharmacology. In : Cote CJ,
Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, editors. A Practice of Anesthesia for infants
and children. 3`d ed. Philadelphia, London : W. B. Saunders Company ; 2001.p.
353-87
5. Tait AR. Point-Counterpoint : Point : Endotracheal intubation should be avoided
in children with upper respiratory tract infection. Spa Newsletter [serial on line]
summer2002;15(3): [3 screens].Available from :URL:
http://www.pedsanesthesia.org
6. Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emergence
Agitation After Sevoflurane Versus Propofol in Pediatric Patients. Anesth Analg
2000;91:563-6
7. Elwood T, Morris W, Martin LD, Nespeca MK, Wilson DA, Fleisher LA, et al.
Bronchodilator premedication does not decrease respiratory adverse events in
pediatric general anesthesia.Can J Anaesth 2003;50:277-84
8. Veyckemans F. Equipment, Monitoring, and Environmental Conditions. In
Bissonnette B, Dalens BJ, editors. Pediatric Anesthesia : Principles and Practice. .
New York : Mc Graw Hill; 2002.p.414-82
9. Dalens BJ. Regional Anesthesia in Children. In : Miller RD, editor. Miller's
th
Anesthesia. 6 ed. Philadelphia, Pennsylvania : Elsevier Churcill Livingstone ;
2005. p. 1719-62

13
10. Moss M, Lopez AM, Eble BK, Schellhase DE. Pediatric Intensive Care Procedure.
In : Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM, editors. Texbook of Critical
Care. 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania : Elsevier Saunders ; 2005.p.1909-32
11. Bohn D. Fluids and Electrolytes in Pediatrics. In : Fink MP, Abraham E, Vincent
JL, Kochanek PM, editors. Texbook of Critical Care. 5 th ed. Philadelphia,
Pennsylvania : Elsevier Saunders ; 2005.p.1131-39
12. Joint statement of the Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric
Society, and Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on
Anesthesiology and Section on Surgery, American Academy of Pediatrics.
Prevention and Management of Pain and Stress in The Neonate. Paediatrics. &
Child Health 2005;1: 31-8

14