Professional Documents
Culture Documents
T Terima Transport-1 Copy2tulisan
T Terima Transport-1 Copy2tulisan
Dusun
Kode Kegiatan
Tanggal Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Nama Kabupaten Banyuasin
Nama Provinsi Sumatera Selatan
Tanda Tangan
Pengganti Uang Fasilitator untuk
Nomor KTP/SIM & Alamat Per Diem Total
NO Nama Fasilitator No. Telpon/HP Transport Uang yang telah
(fotocopy KTP/SIM dilampirkan)
Diterima
1 Rp - Rp 100,000 Rp 100,000
2 Rp - Rp 100,000 Rp 100,000
3 Rp - Rp 100,000 Rp 100,000
Rp - Rp 300,000 Rp 300,000 -
Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa: Tanda Tangan
Kegiatan yang tercantum diformulir ini telah dilaksanakan dan berjalan dengan baik dan uang telah Nama Sanitarian
dibayar sesuai dengan jumlah uang tersebut diatas