#"$&i9-*$19;ti

liH,i*

ffi$ffiffi'ie'#i+{'sii,in
d/h Asuransi Jiwa Eka Life
Wisma EKA JIWA 8th Floor
Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730
Telp. (021) 6251808,625j8] 5 (hunring) Fax. : (021)
6251240
Teman Sejawat yang terhormat,

untuk melengkapi data klaim Asuransi KesehatanEKAMEDTCARE,

mohon kiranya TS melengkapi fbrmulir
yang kami sertakan dibawah ini. selanjutnya mohon
clisampaikankepada kami melalui pasien yang
bersangkutanatau dilampirkan paclasaatpenagihan Provider.
Atas bantuannyakami ucapkan terima kasih.

Dengan ini saya selaku pa.sien/tertanggung/walirnemberikan

ijin kepada Hormat kami,
Dokter untuk mengisi formulir ini dan menlberikanhak
kepada Dokter PenasehatEKA LIFE
PT. Ekalife untuk mendapatkirn data-datamedisuntuk kepentinganklaim.

( dr. Hasan Mihardja )

Pasien/ Tertanggung
DU 0884/T-60_Ot/09.92.

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

Nama Karyawan : Besar Klaim yang diajukan :
Nama Pasien : 1 . D o k t e rU m u m : ...............
No. Peserta/Reg :
2. Dokter Spesialis: ................
Nama Perusahaan :
3. Obat-obatan
No. Polis : 4. Laboratorium

1. Anamnesa :

2. Diagnosis

3. Pengobatan/
Tindakan

4. Anjuran

Putih : EKALIFE
Merah ; Nasabah./PerusahaanmelaluiEKALIFE
Kuning : RS/ Klinik provider *"-", t""d";;;;;;;;" J;;i ;;;";