SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

a. Nama : I Nyoman Wirawan
b. Tempat & Tgl Lahir : Buahan, 03 Maret 1985
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Hindu
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan :-
g. Warga Negara : Indonesia
h. Alamat : Br. Buahan, Desa Buahan, Kec. Payangan, Kab. Gianyar
i. Tujuan :

Saya tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

Buahan, 08 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

(I Nyoman Wirawan)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR RI
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA RI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : I Nyoman Wirawan
Tempat & Tgl. Lahir : Buahan, 03 Maret 1985
Jenis kelamin : Laki- Laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Buahan, Desa Buahan, Kec. Payangan, Kab. Gianyar

Menyatakan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945. Mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani mengangkat
sumpah dimana perlu.

Buahan, 08 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

(I Nyoman Wirawan)