Professional Documents
Culture Documents
Cetak Form 1a
Cetak Form 1a
PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PEND AFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Nurainy Trias Setyoputri
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3578014801940004
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Kota Surabaya
Tanggal Lahir : 08 Jan 94
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Griya Kebraon Tengah III Blok O No 2
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kota Surabaya
Kecamatan : Kec. Karang Pilang
Kelurahan :
RT : 02
RW : IV
Kode Pos : 60222
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Griya Kebraon Tengah III Blok O No 2
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kota Surabaya
Kecamatan : Kec. Karang Pilang
Kelurahan : Kel. Kebraon
RT : 02
RW : IV
Kode Pos : 60222
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 085646256196
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : nurainytriass@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Airlangga - Perpustakaan
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 0091431
Tanggal Ijazah : 30 Mar 2016
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 21/03/2018 dengan no. virtual account
98800890-39441631
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Airlangga - Perpustakaan
Tanggal Uji Kompetensi : 07 Apr 2018
21 Mar 2018,
Yang membuat pernyataan
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi