MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1) POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari
Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini
(PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang
diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan
fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
b) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya
masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara
lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah
yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

2) SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit,
perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-
masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :
a) Lembar penerimaan berisi biodata
b) Lembar order dokter
c) Riwayat medik/penyakit
d) Catatan perawat
e) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi
dan respon klien atau hasil

Kerugian :
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
g) Perkembangan klien sulit di monitor

3) CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi
antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE
mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a) Lembar alur (flowsheet)
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan
dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b) Data yang tidak normal nampak jelas
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal
klien
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4) Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan
mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.
Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama,
instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis
9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan,
jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan
keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering
ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.
Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan
rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :
a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik,
instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan
keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi
yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit,
cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang
tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim
keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan
banyak masalah.

5) Komputerisasi
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah
sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat
adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta
memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan
perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi
setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta
mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan
menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah
menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.
6)focus

FORMAT FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan
terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa
keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Catatan
perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

17 Mei 2014

Catatan perawat: Nyeri

Data:

dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku
berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan
tienol 1 tablet

Action:

mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan
distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit

Respon:

saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan
nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit.
Pengobatan mengurangi rasa nyeri

(Afan Dwi Anwar)

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan

karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Kebutuhan Dasar Manusia kami dengan judul

“Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami

tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami

dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak

dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan

masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami

menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,

kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap

semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Pontianak, Maret 2013

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang
melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non
keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-
implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat
penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa
adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan
sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :

1. Apa itu dokumentasi keperawatan?

2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?

C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan
sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan
mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara
berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses
pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan
merupakan referensi riset.
 D. Metode Penulisan
Dalampenulisanmakalahinipenyusunmenggunakanmetode:

1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3. Literatur internet

E. Sistematika
Bab I Pendahuluan

A. LatarBelakang
B. Rumusan Masalah
C. TujuanPenulisan
D. MetodePenulisan
E. Sistematika
Bab II Pembahasan

Bab III Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran

BAB II

PEMBAHASAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 A. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting
dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

a. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau
tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

b. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi
pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

c. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam
memberikan tindakan keperawatan.
 Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan
kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang
mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan
dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan
cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.

1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang berorientasi

pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,
yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang
ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan
dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan
perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk
tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
 Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata.

b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.

 Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi:

Bulan/ Tahun Intervensi
 Pengkajian Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan

 Rencana Keperawatan

 Tindakan Keperawatan

 Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat

D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.

b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi
yang akan diberikan kepada klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.

2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi

pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang
telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien
tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).

b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data.
Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan
menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap
pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun
orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
 Format daftar masalah

Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap
masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,
diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan
pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan
mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau
kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment
(penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
 Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Daftar Rencan Catatan
Data dasar
masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

 Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya
dan proses penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi

pada perkembangan dan kemajuan klien.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
(progress-oriented-record) yaitu:

a. Catatan perawatan

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b. Lembar alur, meliputi:

1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak
perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian
tentang asuhan keperawatan.

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Jaringan dukungan.
7. Pola atau gaya hidup.
8. Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

 Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup:
1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
 Informasi untuk klien, mencakup:
1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan
keperawatan mandiri.
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal
ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

 Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :

1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan
pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
 Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
 Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
 Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan
daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –

proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan.

 Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah
yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
 Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
 Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.
 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):
 Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ ..........
I# 1.................
............ ..........
............ .......... 2..................

E# S................

O................

A................

P.................

6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus
adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik
yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.

 Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini memudahkan
data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
 Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah dilakukan.
 Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :
Tanggal/Waktu/ Catatan
Masalah
Tanda Tangan Keperawatan (DAR)
Tanggal : 1. .............
Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

7. Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari
sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model
Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

 Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

1. Pengkajian (data awal klien).
2. Flow sheet.
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).

 Format Sistem dokumentasi core adalah:

Catatan
Tanggal/Waktu/ Diagnosis
Perkembangan
Tanda Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal : 1............. Data :
 Action :
Evaluation :
Tanda Tangan

 Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

 Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.
BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan
sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan.
Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

 Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

 Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
 Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
 Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
 Sistem dokumentasi Core.

B. SARAN
Mahasiswakeperawatanharusbelajar memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan
dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.