LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN PENYAKIT DENGUE HAEMORRHAGIC

FEVER ( DHF )

DISUSUN OLEH:

NAMA : I DEWA AYU DWI WIDIARI

KELAS : 2.1

NIM : P07120016005

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2018

1
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH DENGAN PENYAKIT DENGUE HAEMORRHAGIC
FEVER ( DHF )

A. Pengertian
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegyph (Sri Rezeki H.
Hadinegoro, Soegeng, dkk, 2004).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yangdisertai
dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensimengakibatkan renjatan yang
dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419).
Deman dengue / DF dan demam berdarah dengue / DBD ( dengue haemorrhagic
fever /DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri ototdan / atau nyeri sendi yang disertai dengan
leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD
terjadi pembesaran plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi ( peningkatan
hematokrit ) atau penumpukan cairan dironggga tubuh. Sindrom renjatan dengan
( dengue shock syndrome) adal demam dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.
( Sudoyo Aru, dkk 2009 ).
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh karena
virus dengue yang termasuk golongan abrovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegygti
betina. Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006: 123)

B. Etiologi
Virus dengue termasuk genus Falvivirus, keluarga flaviride. Terdapat empat
serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotype akan
menimbulkan antibody terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan antibody yang
terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan
perlindungan yang memadai terhadap serotype tersebut. Seorang yang tinggal di daerah
endemis dengue terhadap infeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat
serotype virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. (Sudoyo Aru,
dkk 2009).
2
C. Klasifikasi
Klasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya dibagi menjadi 4 golongan, yakni :
1. Derajat I
Adanya demam disertai dengan gejala klinis lain, tanpa adanya perdarahan spontan.
biasanya mengalami panas sekitar 2-7 hari, Uji tourniquet hasilnya ialah positif,
trombositipenia, & hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan adanya beberapa gejala perdarahan spontan
seperti adanya petekie, hematemesis, ekimosis, perdarahan gusi, melena, dan ditemukan
pula adanya perdarahan pada kulit.
3. Derajat III
Ditandai oleh adanya gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah & cepat
(>120x/mnt) tekanan nadi sempit , tekanan darah mengalami penurunan.
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba sama sekali, tekanan darah juga tidak teratur, anggota gerak/akral teraba
dingin, berkeringat & kulit tampak pucat/biru.

D. Manifestasi Klinis
1. Demam
Demam biasanya terjadi dengan cara yang mendadak berlangsung dalam waktu 2 – 7
hari kemudian kembali turun menuju suhu yg normal atau bisa lebih rendah. Diikuti
dengan berlangsung demam, beberapa gejala klinik yang tidak spesifik dapat muncul
misalnya anoreksia, adanya nyeri punggung , nyeri tulang dan pula nyeri persediaan,
nyeri kepala serta rasa lemah juga dapat menyertainya.

2. Perdarahan
Perdarahan umumnya dapat terjadi pada hari ke 2 disaat demam & umumnya terjadi pada
kulit & dapat di dukung dengan hasil uji tocniquet yg positif mudah terjadi adanya
perdarahan pada vena, purpura dan petekia.
3. Hepatomegali
Ketika demam pertama kalinya muncul biasanya hati sudah bisa teraba, meski pada anak
yg kurang gizi hati juga sudah diraba. apabila terjadi peningkatan dari hepatomegali &
hati telah teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan adanya tejadi sebuah
renjatan pada penderita.
4. Renjatan (Syok)
3
 Syok umumnya dapat terjadi pada hari ke 3, dimulai dengan beberapa tanda kegagalan
sirkulasi yakni kulit terasa lembab, merasa dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari
kaki serta adanya sianosis disekitar mulut. Apabila syok terjadi ketika masa demam maka
biasanya akan menunjukan prognosis yang amat buruk.

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan Gejala Penyakit DHF :
1. Meningkatkan suhu tubuh
2. Nyeri pada otot seluruh tubuh
3. Suara serak
4. Batuk
5. Epistaksis
6. Disuria
7. Nafsu makan menurun
8. Muntah
9. Ptekie
10. Ekimosis
11. Perdarah gusi
12. Muntah darah

F. Pohon Masalah

Arbovirus (melalui Beredar dalam aliran Infeksi virus

nyamuk aedes aegypti) darah dengue (viremia)

PGE2 Hipothalamus Membentuk&melepaska Mengaktifkan

n zat C3a, C5a system komplemen

Hipertermi Peningkatan reabsorbsi Permeabilitas

+
Na dan H2O membrane meningkat

Agregasi trombosit Kerusakan endotel

Resiko syok hipovolemik
pembuluh darah
TromboSitopeni Renjatan hipovolemik
Merangsang & mengaktivasi
dan hipotensi
factor pembekuan

Kebocoran Plasma
DIC

Resiko perdarahan Perdarahan

Resiko perfusi
jaringan tidak efektif

Asidosis metabolik Hipoksia jaringan

4
 Resiko syok Kekuranga Ke extravaskuler
(hipovolemik) volume cairan

Paru - Paru Hepar Abdomen

Efusi pleura Hepatomegali Ascites

Mual, muntah
Ketidakefektifan
Penekanan intraabdomen
pola nafas
Ketidak seimbangan
Nyeri nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Soegijanto (2002), pemeriksaan diagnostic pada pasien DHF meliputi:
1. Laboratorium ( Darah lengkap )
a. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20% atau lebih)
Normal : pria  40-48 %
b. Trombositopeni (Jumlah trombosit kurang dari 100.000 mm³)
Normal : 150000-400000/ui
c. Perpanjangan masa perdarahan dan berkurangnya tingkat protobin
d. Asidosis
e. Kimia darah : hiponatremia, hipokalemia, hipoproteinemia
2. Uji tourniquet positif
Menurut WHO dan Depkes RI (2000), uji tourniquet dilakukan dengan cara
memompakan manset sampai ketitik antara tekanan sistolik dan diastolik selama lima
menit. Hasil dipastikan positif bila terdapat 10 atau lebih ptekie per 2,5 cm². Pada
DHF biasanya uji tourniquet memberikan hasil positif kuat dengan dijumpai 20 ptekie
atau lebih. Uji tourniquet bias saja negatif atau hanya positif ringan selama masa
shok, dan menunjukkan hasil positif bila dilakukan setelah masa pemulihan fase shok.
3. Radiologi foto thorak
50% ditemukan efusi fleura, efusi pleura dapat terjadi karena adanya rembesen
plasma.
4. Urine
Albuminuria ringan
5. Sumsum Tulang
Awal hiposeluler kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke 5 dengan gangguan
maturasi. Hari ke 10 biasanya normal.
6. Pemeriksan Serologi

5
 Dilakukan pengukuran titer antibody pasien dengan cara haemaglutination
inhibition tes (HI test)/ dengan uji pengikatan komplemen (complemen fixation test/
CFT) diambil darah vena 2-5 ml
7. USG
Hematomegali-splenomegali

H. Penatalaksanaan Medis
Indikasi rawat inap pada dugaan infeksi virus dengue yaitu:
o Panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang) atau
kejang–kejang
o Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati uji torniquet positif/negatif,
kesansakit keras (tidak mau bermain), Hb dan Ht/PCV meningkat
o Panas disertai perdarahan- perdarahan
o Panas disertai renjatan. (UPF IKA, 1994 ; 203)
1. Fase Demam
Pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat
diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka
perlu diberikan cairan melalui intravena, direkomendasikan juga untuk pemberian
parasetamol. Pemeriksaan kadar hematokrit secara berkala atau jika tidak tersedia
bisa digunakan pemeriksaan hemoglobin.
2. Penggantian volume Plasma
Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase
penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya
adalah penggantian volume plasma yang hilang. Secara umum volume yang
dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Cairan intravena
diperlukan, apabila : (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam
tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral. (2) Nilai hematokrit
cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan
tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa
5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat
7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan.
3. Jenis Cairan (rekomendasi WHO)
a. Kristaloid
o Larutan ringer laktat (RL)

6
 o Larutan ringer asetat (RA)
o Larutan garam faali (GF)
o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
o Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak
bolehlarutan yang mengandung dekstran)
b. Koloid
o Dkstran 40
o Plasma
o Albumin
 Penatalaksanaan Penderita Dengan DHF
o Tirah baring atau istirahat baring
o Diet makan lunak
o Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan
beri penderita sedikit oralit
o Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl) Ringer Laktat
yang paling sering digunkan karena mengandung Na + 130 mEq/liter , K+
4mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter
o Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam
o Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari
o Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen
o Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
o Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder
o Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-
tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk
o Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam
o Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal
yang hebat.Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada

7
 perdarahan yang jelassecara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan
penurunan Hb yang mencolok.

I. Pengkajian Keperawatan
Menurut Gordon Ada 11 Pola Pengkajian :
1. Persepsi Kesehatan Dan Manajemen Kesehatan
Menggambarkan informasi atau riwayat pasien mengenai status kesehatan dan
praktek pencegahan penyakit, keamanan/proteksi, tumbuh kembang, riwayat sakit
yang lalu, perubahan status kesehatan dalam kurun waktu tertentu.
8
2. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi makanan
dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan suplemen, vitamin
makanan. Masalah nafsu makan, mual, rasa panas diperut, lapar dan haus berlebihan.
3. Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB, BAK
frekwensi karakter BAB terakhir, frekwensi BAK.
4. Aktivitas – Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan energy, tipe
dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan dirumah, atau tempat sakit.
5. Istirahat tidur
Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode istirahat
tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur, masalah yang dirasakan
saat tidur.
6. Kognitif- perceptual
Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan dan nyeri,
fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah dengan pengecap dan
pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan.
7. Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran sosial, kepuasan
dan ketidakpuasan dengan peran.
8. Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang fokus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan
dengan seks, orientasi seksual.
9. Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi atau koping
terhadap stress.
10. Nilai kepercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dan kepercayaan
berhubungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spiritual.

11. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi : Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
Batasan Karakteristik :
o Perubahan kedalaman pernapasan
o Perubahan ekskursi dada
o Mengambil posisi tiga titik
o Bradipneu
o Penurunan tekanan ekspirasi
9
 o Penurunan ventilasi semenit
o Penurunan kapasitas vital
o Dipneu
o Peningkatan diameter posterior
o Pernapasan cuping hidung
o Ortopneu
o Fase ekspirasi memanjang
o Pernapasan bibir
o Takipneu
o Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
o Ansietas
o Posisi tubuh
o Deformitas tulang
o Deformitas dinding dada
o Keletihan
o Hiperventilasi
o Sindrom hipoventilasi
o Gangguan musculoskeletal
o Kerusakan neurologis
o Imaturitas neurologis
o Disfungsi neuromuscular
o Obesitas
o Nyeri
o Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis
2. Hipertermia
Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan Karakteristik :
o Konvulsi
o Kulit kemerahan
o Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
o Kejang
o Takikardi
o Takipnea
o Kulit terasa hangat
Faktor yang berhubungan :
o Anastesia
o Penurunan respirasi
o Dehidrasi
o Pemajaan lingkungan yang panas
o Penyakit
o Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
o Peningkatan laju metabolisme

10
 o Medikasi
o Trauma
o Aktivitas berlebihan

3. Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the study of
pain ) awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringa hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan Karakteristik :
o Perubahan selera makan
o Perubahan tekanan darah
o Perubahan frekwensi jantung
o Perubahan frekwensi pernapasan
o Laporan isyarat
o Diaforesis
o Perilaku distraksi ( mis.berjalan mondar – mandir mencari orang lain dan
atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang )
o Mengekpresikan perilaku ( mis. Gelisah, merengek, menangis )
o Masker wajah (mis.mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu focus meringis )
o Sikap melindungi area nyeri
o Focus menyempit (mis. Gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan oaring dan lingkungan)
o Indikasi nyeri yang dapat diamatin
o Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
o Dilatasi pupil
o Melaporkan nyeri secara verbal
o Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
o Agen cidera (mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis )
4. Kekurangan Volume Cairan
Definisi : penurunan cairan intavaskuler, intrestisial, dan / atau intraselular. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik :
o Perubahan status mental
o Penurunan tekanan darah
o Penurunan tekanan nadi
o Penurunan volume nadi

11
 o Penurunan turgor kulit
o Penurunan turgor lidah
o Penurunan haluaran urin
o Penurunan pengisian vena
o Membram mukosa kering
o Kulit kering
o Peningkatan hematokrit
o Peningkatan suhu tubuh
o Peningkatan frekwensi nadi
o Peningkatan konsentrasi urin
o Penurunan berat badan
o Tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga )
o Haus
o Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
o Kehilangan cairan aktif
o Kegagalan mekanisme regulasi
5. Resiko syok ( hypovolemik )
Definisi : Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang menancam jiwa.
Faktor resiko :
o Hipotensi
o Hipovolemi
o Hipoksemia
o Hipoksia
o Infeksi
o Sepis
o Sindrom respon inflamasi sistemik
6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
o Kram abdomen
o Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
o Bising usus hiperaktif
o Kurang informasi
o Membrane mukosa pucat
o Tonus otot menurun
o Cepat kenyang setelah makan
o Sariawan rongga mulut
o Kelemahan otot pengunyah
o Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan :
o Faktor biologis
12
 o Faktor ekonomi
o Ketidak mampuan untuk mrngabsorbsi nutrein
o Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
o Ketidakmampuan menelan makanan
o Faktor psikologis
7. Resiko Perdarahan
Definisi : Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan.
Faktor resiko :
o Aneurisme
o Sirkumsisi
o Deficiensi pengetahuan
o Koagulopati intavaskuler diseminata
o Riwayat jatuh
o Gangguan gastrointestinal ( mis. Penyakit ulkus lambung, polip, varises)
o Gangguan fungsi hati ( mis. Sirosis hepatitis )
o Koagulopati inheren (mis.trombositopenia)
o Komplikasi pascapartum (mis.atomi uteri, retensi plasenta )
o Komplikasi terkait kehamilan (mis.plasenta previa, kehamilan mola,
solusio plasenta)
o Trauma
o Efeksamping terkait terapi ( mis.pembedahan, pemberian obat, pemberian
produk darah defidiensi trombosit, kemoterapi)

12. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Kedtidakefektifan Kriteria Hasil : Airway Management Airway Management
1. Mendemonst 1. Posisikan pasien 1. Untuk
Pola Nafas
rasikan batuk untuk memaksimalkan pola
efektif dan memaksimalkan nafas pasien
2. Untuk
suara nafas ventilasi
2. Identifikasi pasien memaksimalkan
yang bersih,
perlunya aliran napas
tidak ada
3. Untuk membantu
pemasangan alat
sianosis dan
mengeluarkan secret
jalan nafas buatan
dypsneu 4. Untuk melancarkan
3. Lakukan fisioterapi
(mampu jalan nafas
dada bila perlu
5. Untuk mengetahui
13
 mengeluarka 4. Keluarkan secret adanya suara napas
n sputum, dengan batuk atau tambahan
6. Memudahkan
mampu suction
5. Auskultasi suara menghitung intake
bernafas
7. Untuk mengecek
nafas, catat adanya
dengan
respirasi klien
suara tambahan
mudah, tidak
6. Atur intake cairan,
ada pursed
untuk
lips)
mengoptimalkan
2. Menunjukan Oxygen Therapy
keseimbangan 1. Untuk memudahkan
jalan nafas
7. Monitor respirasi
pernafasan
yang paten
dan status O2 2. Untuk mencapai
(klien tidak Oxygen Therapy
respirasi normal
1. Pertahankan jalan
merasa 3. Untuk memastikan
nafas yang paten
tercekik, bahwa pasien
2. Atur aliran
irama nafas, mendapatkan
oksigenasi
frekuensi 3. Monitor aliran oksigen dengan baik
pernafasan oksigen
Vital Sign Monitoring
dalam, 1. Untuk mengechek
rentang Vital Sign Monitoring tanda vital pasien
1. Monitor TD, nadi, 2. Sdjhsdn
normal, tidak
3. Untuk menegtahui
suhu, dan RR
ada suara
2. Catat adanya frekuensi dan irama
nafas
fluktuasi tekanan nadi
abnormal) 4. Untuk mengetahui
darah
3. Tanda –
3. Monitor kualitas dari keadaan pasien
tanda dalam 5. Agar mengetahui
nadi
rentang 4. Monitor suhu, penyebab peruban
normal warna, dan vital sign pasien
( tekanan kelembaban kulit
5. Identifikasi
darah, nadi,
penyebab dari
pernafasan )
perubahan vital sign
2 Hipertermia Kriteria Hasil: Fever Treatment Fever Treatment

14
1. Suhu tubuh 1. Monitor suhu 1. Agar perubahan suhu
dalam sesering mungkin tercatat
2. Monitor warna dan 2. Untuk mengetahui
rentang
suhu kulit perubahan warna
normal
3. Monitor tekanan
2. Nadi dan RR kulit
darah, nadi, dan RR 3. Untuk mengetahui
dalam
4. Monitor penurunan
tanda vital pasien
rentang
tingkat kesadaran 4. Untuk mengetahui
normal 5. Monitor intake dan
tingkat kesadaran
3. Tidak ada
output
pasien
perubahan 6. Berikan pengobatan
5. Agar mengetahui
warna kulit untuk mengatasi
intake dan output
dan tidak ada penyebab demam
cairan pasien
7. Kolaborasi
pusing 6. Untuk menurunkan
pemberian cairan
demam pasien
intravena 7. Untuk mengetahui
8. Kompres pasien
cairan yang sesuai
pada lipatan paha 8. Untuk menurunkan
dan aksila suhu tubuh

Temperature Temperature
Regulation Regulation
1. Tingkatkan intake 1. Untuk
cairan dan nutrisi mempercepat
2. Selimiti pasien untuk
pemulihan
mencegah hilangnya 2. Agar suhu tubuh
kehangan tubuh tetap terjaga
3. Diskusikan tentang 3. Agar pasien bisa
pentingnya menjaga suhu
pengaturan suhu dan tubuhnya
4. Agar pasien atau
kemungkinan efek
keluarga
negatif dari
mengetahui
kedinginan
5. Untuk menurunkan
4. Ajarkan indikasi dari
panas
hipotermi dan

15
 penanganan yang
diperlukan
Vital Sign Monitoring
5. Berikan anti piretik
1. Untuk memudahkan
jika perlu
mengecheck data –
Vital Sign Monitoring
1. Catat adanya data
2. Agar mengetahui
fluktuasi pasien
adanya perubahan
berbaring, duduk,
vital sign atau tidak
atau berdiri
3. Untuk mengetahui
2. Monitor TD, nadi,
adanya sianosis
RR, sebelum, selama
4. Untuk menegtahui
dan setelah aktivitas
adanya perubahan
3. Monitor sianosis
yang terjadi
perifer
4. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
3 Nyeri Akut Kriteria Hasil : Pain Mangement Pain Mangement
1. Mampu 1. Lakukan pengkajian 1. Agar mengetahui
mengontrol nyeri secara nyeri pada pasien
2. agar mengetahui
nyeri (tahu komprehensif
fatror lain yang
penyebab termasuk lokasi,
menyebabkan pasien
nyeri, karakteristik, durasi,
nyeri
mampu frekuensi, kualitas,
3. Untuk
menggunaka dan factor
mempermudah
n tehnik predisposisi)
komunikasi dengan
2. Observasi reaksi
nonfarmakol
pasien
nonverbal dari
ogi untuk 4. Agar kita
ketidaknyamanan
mengurangi mengetahui apakah
3. Gunakan teknik
nyeri, pasien mempunyai
komunikasi
mencari riwayat nyeri dulu
terapeutik untuk
5. Untuk memanipulasi
16
 bantuan) mengetahui nyeri pada pasien
2. Melaporkan 6. Untuk mengetahui
pengalaman nyeri
bahwa nyeri penyebab lain yang
pasien
berkurang 4. Evaluasi pengalaman membuat pasien
dengan nyeri masa lampau nyeri
5. Bantu pasien dan 7. Agar pasien
menggunaka
keluarga untuk mendapatkan
n manjement
mencari dan penanganan yang
nyeri
3. Mampu menemukan tepat
8. Agar pasien tidak
mengenali dukungan
6. Kontrol lingkungan selalu tergantung
nyeri (skala,
yang dapat pada obat
intensitas,
9. Untuk melakukan
mempengaruhi nyeri
frekuensi,
tindakan yang
seperti suhu ruangan,
dan tanda
selajutnya
pencahayaan dan
nyeri)
4. Menyatakan kebisingan
7. Pilih dan lakukan
rasa nyaman
penanganan nyeri
setelah nyeri
(farmakologi, non
berkurang
framakologi, dan
interpersonal)
8. Ajarkan untuk teknik
non farmakologi
9. Kolaborasikan
Analgesic
dengan dokter jika
Administration
ada keluhan dan
1. Agar tidak terjadi
tindakan nyeri tidak
kesalahan dalam
berhasil
Analgesic pemberian oabat
Administration 2. Agar tidak salah
1. Cek instruksi dokter
dalam pemberian
tentang jenis obat,
obat antibiotika
dosis, dan frekuensi
3. Agar pasien
2. Cek riwayat alergi
17
 3. Tentukan pilihan mendapatkan dosis
analgesic tergantung yang sesuai
tipe dan beratnya 4. Agar pemberian obat
nyeri tidak moneton
4. Pilih rute pemberian
5. Agar mengetahui
secra IV, IM untuk
adanya reaksi saat
pengobatan nyeri
pemebrian obat
secara teratur
6. Untuk mengurangi
5. Monitor vital sign
nyeri pasien
sebelum dan sesudah
7. Agar mengetahui
pemberian analgesic
apakah obat bereaksi
pertama kali
6. Berikan analgesic dengan baik atau
tepat waktu terutama tidak
saat nyeri hebat
7. Evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala
4 Kekeurangan Kriteria Hasil : Fluid Management Fluid Management
1. Mempertaha 1. Pertahankan catatan 1. Agar lebih mudah
Volume Cairan
nkan urine intake input dan untuk mengecheck
2. Untuk mengetahui
output sesuai output yang akurat
2. Monitor vital sign keadaan pasien
dengan usia
3. Monitor masukan 3. Agar mempermudah
dan BB, BJ
makanan / cairan mengontrol intake
urine normal,
dan hitung intake pasien
HT normal 4. Untuk memastikan
kalori harian
2. Tekanan
4. Kolaborasi dalam pasien mendapatkan
darah, nadi,
pemberian IV yang sesuai
suhu tubuh 5. Monitor status 5. Untuk mengetahui
dalam batas nutrisi apakah nutrisi
6. Dorong keluarga
normal terpenuhi
3. Tidak ada untuk membantu 6. Agar nutrisi peroral
tanda – tanda pasien makan tetep bisa masuk
7. Tawarkan snack ( jus 7. Agar pasien bisa
18
 dehidrasi, buah , atau buah memakan sesuatu
elastisitas segar ) selain nasi
Hypovolemia Hypovolemia
turgor kulit
Management Management
baik,
1. Pelihara IV 1. Mencegah terjadinya
membran 2. Monitor tingkat Hb
edema
mukosa dan hematokrit 2. Untuk mengontrol
3. Monitor respon
lembab, tidak tungkat hb pasien
pasien terhadap 3. Agar mengetahui
ada rasa haus
penambahan cairan perasaan pasien
yang
4. Monitor berat badan 4. Untuk mengetahui
berlebihan 5. Monitor adanya
adanya peningkatan
tanda gagal ginjal
BB atau tidak
5. Agar mengetahui
kalau pasien
memiliki riwayat
penyakit gagal ginjal
5 Resiko Syok Kriteria Hasil: Syok Prevention Syok Prevention
1. Nadi dalam 1. Monitor status 1. Untuk mengetahui
(hypovolemik)
batas yang sirkulasi BP, status sirkulasi BP,
diharapkan warnakulit, suhu warna kulit, suhu
2. Irama
kulit, denyut kulit, denyut jantung,
jantung
jantung, HR, dan HR, dan ritme nadi
dalam batas
ritme nadi perifer, perifer, dan kapiler
yang
dan kapiler refill refill pasien
diharapkan 2. Monitor tanda 2. Untuk mengetahui
3. Frekuensi
inadekuat oksigenasi tanda inadekuat
nafas dalam 3. Monitor suhu dan
oksigenasi pasien
batas yangpernafasan 3. Untuk memantau
4. Monitor input dan
diharapkan suhu dan pernafasan
4. Irama output
pasien
5. Pantau nilai
pernapasan 4. Untuk mengetahui
labolatorium : HB,
dalam batas intake dan output
HT, AGD, dan
yang pasien
elektrolit 5. Untuk mengetahui
19
 diharapkan 6. Monitor tanda dan perkembangan
5. Natrium
gejala asites melalui hhasil
serum dbn 7. Monitor tanda awal
labolatorium pasien
6. Kalium
syok 6. Untuk mengetahui
serum dbn 8. Tempatkan pasien
apakah pasien
7. Kalsiun
pada posisi supine,
mengalami gejala
serum dbn
kali elevasi untuk
8. Klorida asites
peningkatan preload 7. Mengetahui tanda
serum dbn
9. Magnesium yang tepat awal syok pasien
9. Lihat dan pelihara 8. Untuk memberikan
serum dbn
Ph darah kepatenan jalan posisi yang nyaman
serum dbn nafas bagi pasien
10. Ajarkan kelurga 9. Untuk
pasien tentang tanda mempertahankan
dan gejala datangnya keefektifan jalan
syok nafas pasien
11. Ajarkan keluarga 10. Agar keluarga
pasien tentang mengetahui tanda
langkah untuk syok yang dialam
mengatasi gejala pasien
11. Agar keluarga pasien
syok
mengetahui langkah
untuk mengatasi
syok
6 Ketidakseimbangan Kriteria Hasil : Nutrition Nutrition
1. Adanya
Nutrisi Kurang Dari Management Management
peningkatan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk mengetahui
Kebutuhan Tubuh
berat badan makanan apakah pasien alergi
2. Kolaborasi dengan
sesuai terhadap makanan
ahli gizi untuk
dengan tertentu
menentukan jumalh 2. Untuk dapat
tujuan
2. Berat badan kalori dan nutrisi menentukan jumlah
ideal sesuai yang dibutuhkan kalori yang tepat
dengan tinggi pasien untuk pasien
20
 badan 3. Anjurkan pasien 3. Untuk meningkatkan
3. Mampu
untuk intake Fe pasien
mengidentifi 4. Agar kebutuhan
meningkatkan
kasi protein dan vit.c
intake Fe
kebutuhan 4. Anjurkan pasien pasien dapat
nutrisi untuk terpenuhi
4. Tidak ada 5. Untuk membantu
meningkatkan
tanda memenuhi
protein dan vit.C
malnutrisi 5. Berikan substansi kebutuhan gula
5. Menunjukka
gula pasien
n 6. Ajarkan pasien 6. Untuk membantu
peningkatan bagaimana caranya pasien membuat
fungsi membuat catatan catatan makanan
pengecapan makanan harian. hariannya
7. Monitor jumlah 7. Untuk memantau
dan menelan
6. Tidak terjadi nutrisi dan jumlah nutrisi
8. Agar pasien
penurunan kandungan kalori
8. Berikan informasi mengetahui
berat badan
tentang kebutuhan kebutuhan nutrisinya
yang berarti
9. Untuk menilai
nutrisi
9. Kaji kemampuan kemampuan pasien
pasien untuk dalam mendapatkan
mendapatkan nutrisi
10. Untuk memantau BB
nutrisi yang
pasaien dalam batas
dibutuhkan
10. Bb pasien dalam normal
11. Untuk memantau
batas normal
11. Monitor adanya apakah ada
penurunan berat penurunan berat
badan badan
12. Monitor tipe dan 12. Untuk mengetahui
jumlah aktivitas tipe aktivitas yang
yang bisa dilakukan sudah dapat
13. Monitor kulit
dilakukan pasien
21
 kering dan 13. Untuk memantau
perubahan perubahan
pigmentasi pigmentasi dan
14. Monitor turgor kulit
kekeringan kulit
15. Monitor
pasien
kekeringan, rambut
14. Untuk dapat
kusam, dan mudah
memantau turgor
patah
kulit pasien
16. Monitor mual
15. Untuk mengetahui
muntah
apakah pasien
17. Monitor pucat,
mengalami
kemerahan, dan
kekeringan rambut
kekeringan jaringan
16. Untuk mengetahui
konjungtiva
apakah pasien mual
18. Monitor kalori dan
muntah
intake nutrisi
17. Untuk mengetahui
apakah pasien masih
pucat
18. Untuk mengetahui
apakah kalori dan
nutrisi pasien sudah
terpenuhi
7 Resiko Perdarahan Kriteria Hasil : Bleeding Precaution Bleeding Precaution
1. Tidak ada 1. Monitor ketat tanda- 1. Untuk mengetahui
hematuria tanda perdarahan apakah pasien
2. Nilai Hb dan
dan mengalami
HTsebelum dan
hematemesis perdarahan
2. Kehilangan sesudah terjadinya 2. Untuk megetahui HB
darah yang perdarahan dan HT ppasien
3. Monitor TTV 3. Untuk memantau ttv
terlihat
3. Tekanan ortostatik pasien
4. Pertahankan bed rest 4. Untuk memastikan
darah dalam
selama perdarahan pasien tetap bed rest
batas normal
aktif agar perdarahan
sistoldan
22
 diastole 5. Lindungi pasien dari tidak bertambah
4. Tidak ada
trauma yang dapat parah
perdarahan 5. Untuk melindungi
menyebabkan
pervagina pasien agar tak lagi
perdarahan
5. Tidak ada
6. Anjurkan pasien mengalami
distensi
untuk meningkatkan perdarahan
abdominal 6. Agar pasien tidak
intake makanan yang
6. Hemoglobin
kehilangan banyak
banyak mengandung
dan
nutrisi akibat
vit.K
hematokrit
7. Identifikasi perdarahan
dalam batas 7. Untuk mengetahui
penyebeb perdarahan
normal 8. Monitor status cairan penyebab perdarahan
7. Plasma, PT,
meliputi intake dan pasien
PTT, dalam 8. Untuk memantau
output
batas normal 9. Instruksikan pasien bagaimana status
untuk membatas cairan pasien
9. Untuk mengurangi
aktivitas
10. Lakukan pasien melakukan
pemasangan NGT aktivitas yang berat
10. Untuk mengeluarkan
untuk memonitor
darah bila terjadi
sekresi dan
perdarahan pada
perdarahan lambung
11. Hindari penggunaan lambung
11. Untuk
aspirin dan
meminimalkan
ibuprofen
pengunaan obat-
obatan pada pasien

23
13. Implementasi
Dilakukan sesuai dengan intervensi.

14. Evaluasi
a. Evaluasi formatif (proses)
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses
harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan
untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus
terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan
keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan
menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu
pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
b. Evaluasi Sumatif (hasil)
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi
hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
keperawatan secara paripurna.

REFERENSI

Amin, Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA. Jogjakarta: Medi Action. Diagnosis Keperawatan Definisi &
Klasifikasi 2015-2017 edisi 10. Jakarta : EGC

24
Doengus ME, Moorhouse MF, GE Isster AC, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan;
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta, EGC.
Mansjoer Arif, Triyanti Kaspuji, Savitri Rokimi, Wardhani Wahyu Ika, Setiawulan
Wiwiek, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid I. Jakarta : Media
Aesculapius.
Sutaryo, 2004. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Jakarta : FKUI.
Soedarmo Sumarno Poorwo, 2004. Masalah Demam Berdarah Dengue Di Indonesia.
Jakarta : FKUI.
Tumbelaka Alan R, 2004. Diagnosis Demam Dengue /Demam Berdarah Dengue.
Jakarta : FKUI.

25