Professional Documents
Culture Documents
WTA Form Berwarna
WTA Form Berwarna
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.
1. Nama :
4. Tanggal Berkunjung :
5. Kunjungan ke :
7. No HP :
Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan
yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda
kunjungi.
Antara Puas
Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Puas Puas
dan Tidak Puas
Puas
Puas
Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada
1
papan nama Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama
1 2 3 4 5
II. SARAN
……………….,
( )