PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi keluarga binaan oleh mahasiswa Profesi

Ners ______________________ dalam siklus Elektif yang bernama:

Nama :

Nim :

Prodi : Profesi Ners

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesediaan tanpa paksaaan dari pihak

manapun.

Bukitinggi, Juni 2017

Mahasiswa Keluarga Binaan

( ___________________ ) ( _________________ )

Puskesmas

( ______________ )