RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA

KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 243
243-B Gresik 61161
Telp. 3951239 ; 3953670 ; 3950278 Fax : 3955217

VISUM et REPERTUM KORBAN HIDUP

SEMENTARA
Nomor: VER / / III / 2018 / Polres FM-437.76.23-02
Revisi 0

PRO JUSTISIA
PENDAHULUAN
Pada tanggal 23 Maret 2018 jam 09.03 Waktu Indonesia Barat -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Ari Wahyu Kusdiana,
Kusdiana Sp.OG ---------------------------------
------------------------------------------
Sebagai dokter RSUD IBNU SINA Kabupaten Gresik menerangkan bahwa ------------------------------------------
-----------------------
Atas permintaan AIPTU MOCH SURA
SURANTO, NRP 64050728 ------
------------------------------------------------
------------
Jabatan A.n. KEPALA KEPOL
KEPOLISIAN
ISIAN RESORT GRESIK KA SPK B -------------------------------------------
----------------------------
Dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR RESORT GRESIK, Jl.
Basuki Rahmat No. 22 Gresik 61114 ------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Dengan surat tertanggal 22 Maret 2018 -----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
Nomor: Ver / / III / 2018 / Polres --------------------------------------------
------------------------------------------------------
--------------------------
Telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut di atas ------------------------------------------------
-----------------------------------------
Bernama : RINAYATI
RINAYATI------------------------------------
---------------------------------------------------------------
------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
--------------------
Umur : Gresik, 05 Juli 1999 ---------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------
Status : -------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Pekerjaan : Pelajar --------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Tanjung Mulya Ds. Dekatagung Kec. Sangkapura Kab. Gresik -------------------
------------
Dengan Kejadian : Diduga Orang / Anak tersebut merupakan korban persetubuhan yang dilakukan
lakukan oleh
terlapor ( Sdr. KHAIRUN NASIHIN ), Pada hari Minggu tanggal 22 Maret 2018
sekira pukul 08.30 WIB ------------------
-------------------------------------------------------------------
------------

1
 HASIL PEMERIKSAAN

1. Kesadaran : Baik -------------------------------------------------------------------------------------

2. Kepala : Dalam batas normal ------------------------------------------------------------------
3. Leher, perut, punggung : Dalam batas normal ------------------------------------------------------------------
4. Dada : Dalam batas normal ------------------------------------------------------------------
5. Kemaluan : Tampak luka lama pada himen, himen arah jam empat dan jam lima sudah
tidak ada (halus) & tampak luka sobekan lama pada himen arah jam tujuh dan
jam sembilan----------------------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : Dalam batas normal -------------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------
8. Keterangan : Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil janin tunggal hidup, berada di intra
uterine, presentasi kepala, dengan placenta berada di corpus, usia kehamilan
tiga puluh satu minggu dua hari, perkiraan persalinan sesuai dengan hari
pertama haid terakhir -----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Terdapat luka lama pada selaput dara arah jam empat dan lima sudah tidak ada (halus) dan tampak luka sobekan
lama pada selaput dara arah jam tujuh dan sembilan, dan pada pemeriksaan USG didapatkan hasil janin tunggal
hidup, berada di intra uterine, presentasi kepala, dengan placenta berada di corpus, usia kehamilan tiga puluh
satu minggu dua hari, perkiraan persalinan sesuai dengan hari pertama haid terakhir ----------------------------------
Di mana kelainan / kerusakan tersebut akibat persentuhan dengan benda tumpul --------------------------------

Demikian Visum et Repertum dibuat atas sumpah / janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan saya.

Gresik , 23 Maret 2018

Mengetahui Dokter Pemeriksa

Kepala Instalasi
Kedokteran Forensik & Medikolegal

dr. H. Soeroto HS, Sp.F (K), S.H dr. Ari Wahyu Kusdiana, Sp. OG
NIK. 43776-398 SIP.446/013/437.52/2016