BAB I

STATUS PASIEN

I.1 Identitas
Nama : Tn. Y
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Yosep Singadikani, Pasar Muara Betiti
Tanggal masuk : 14 Desember 2017
No. CM : 269540

I.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
A. Keluhan utama :
Nyeri saat buang air kecil
B. Keluhan tambahan:
Sulit untuk buang air kecil
C. Riwayat penyakit sekarang :
Kisaran 6 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sulit dan lama untuk memulai
BAK. Pasien mengeluh harus mengedan agar air kencing keluar. BAK terasa tidak
tuntas (+), sering BAK (+), BAK menetes (+), nyeri BAK (-), demam (-). Pasien
belum berobat ke dokter.
Kisaran 1 bulan SMRS, pasien mulai mengeluhkan nyeri pada saat BAK.
Sulit BAK (+), BAK terasa tidak tuntas (+), Sering BAK (+), BAK menetes (+),
demam (-). Namun pasien belum berobat ke dokter.
Kisaran 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan semakin nyeri pada saat BAK.
Pasien juga mengeluhkan semakin sulit untuk BAK dan hamper selalu terasa tidak
tuntas. Sering BAK (+), BAK menetes (+), demam (-). Kemudian pasien dibawa
berobat ke polikinik bedah RSUD Dr. Sobirin dan kemudian dirawat inap.
 D. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

 Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal

 Riwayat DM dan hipertensi disangkat

E. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

I.3 Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum : tampak sakit sedang
B. Kesadaran : compos mentis
C. Vital sign
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Pernafasan : 23 x/menit
 Suhu : 36,5 º C
D. Status Generalisata
 Kepala : normocephal
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat
isokor, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
 Telinga: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
 Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah
tidak kotor,faring tidak hiperemis
 Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat
 Thorax

 Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri
 simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan
paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

 Abdomen :
Inspeksi : Perut datar simetris.
Palpasi : Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans muskuler
(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)
Inferior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Status Lokalis
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi : Bimanual Ballotement ginjal (-)
- Perkusi : Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis

- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
 - Palpasi : Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna

- Inspeksi : Orifisium uretra eksterna baik
- Palpasi : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi
Kenyal.

Regio Anal
- Inspeksi : Bentuk Normal, benjolan(-)
- Rectal Toucher : Sfingter Ani Menjepit
Pada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal,
permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit
dicapai.
Tidak teraba nodul
- Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada

F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium ( tanggal 13 Desember 2017 )
Hb : 11,9 g/dl
Ht : 37,2 %
Leukosit : 8.200/ul
Trombosit : 217.000/ul
BSS : 81,2 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 0,84 mg/dl
I.5 Diagnosis Kerja
Benign prostat hiperplasia

I.6 Diagnosis Banding

- Striktur urethra
- Karsinoma prostat
 - Prostatitis

I.7 Terapi
Operatif : Open Prostatektomi

I.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

I.9 Laporan Operasi ( 15 Desember 2017 )

Diagnosis pre-operasi : BPH
Diagnosis post-operasi : BPH
Tehnik operasi : Open prostatektomi