PEDOMAN PENGORGANISASI UNIT KERJA

PENINGKATAN MUTTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan Pedoman Peningkatan mutu dan keselmatan pasien.

Pedoman Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini disusun agar dapat dijadikan
acuan untuk melaksanakan upaya Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Plumpang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga tercapai Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang optimal.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam menyelesaikan pedoman Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini.

Kami menyadari pedoman ini masih belum sempurna, oleh karena itu diharapkan saran
dan masukan untuk penyempurnannya.

Semoga pedoman ini membantu petugas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan dapat membantu dalam
pelaksanaan pelayanan sebagai bentuk pengabdian pada masyarakat.

Semoga Tuhan YME memberikan perlindungan dan kelancaran petugas dalam

melaksanakan tugas pelayanan.

Plumpang,
Kepala PUSKESMAS
dr. H. BOEDI WINOTO
 BAB I
Pendahuluan

Keselamatan pasien merupakan isu yang sangat penting dalam mengelola pelyanan
Kesehatan. Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka
rumah sakit harus selalu meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan
pada pasien dan fokus terhadap keselamatan pasien. Dahulu Rumah sakit
menerapkan peningkatan mutu dalam manajemen yang terpisah. Sekarang
manajemen resiko dan peningkatan mutu berjalan selaras dengan keselamatan
pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efissien apabila peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berjalan bersama-sama.

BAB III
VISI,MISI,MOTTO,NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
Puskesmas Plumpang mempunyai Visi dan Misi
Visi
Menjadi Penyelenggara Puskesmas terpercaya dan pusat rujukan layanan spesialis
untuk masyarakat Plumpang dan sekitarnya yang dilaksanakan secara profesional,
holistik, penuh keramahan dalam semangat kerjasama dan kebhinekaan untuk
merengkuh dan melayani sesama yang sakit sebagai saudara dan sahabat
Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan holistik bagi semua lapisan
masyarakat tanpa membedakan status sosial
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan secara profesional, optimal dan jujur
dengan mengutamakan kepentingan pasien
3. Menyelenggarakan semua kegiatan dengan penuh keramahan yang dilandasi
oleh semangat kerja.

Motto: Melayani dengan ramah tamah dalam semangat kebersamaan

Secara jelas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam visi
pelayanan spesialis yang profesional, holistik penuh keramahan, yang juga tertuang
dalam misi penyelenggaraan pelayanan. Kepentingan pasien akan dilayanani secara
profesional dan optimal sehingga pasien merasa nyaman dan keselamatannya
selalu terjaga.
 BAB III
Tujuan Upaya Peningkatan Mutu

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
Puskesmas Plumpang secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan
yang optimal.
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit palang Biru melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Pemanfaatan t
4. eknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
C. Indikator Mutu Rumah Sakit
1. INDIKATOR AREA KLINIS
2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARYINDIKATOR
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan rumah sakit sebagai penyedia
jasa pelayanan kesehatan termasuk didalamnya. Pelayanan kesehatan pada
dasarnya bertujuan untuk menyelamatkan pasien, namun dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin
kompleks dan berpotensi untuk terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila
tidak berhati-hati. Di Indonesia data tentang KTD atau KEjadian Nyaris Cidera (Near
Miss) masih langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka

Puskesmas Plumpang telah menetapkan pelaksanan Keselamatan Pasien sejak
tahun 2010. Nafas dari Patient Safety adalah belajar dari KTD yang terjadi dari masa
lalu dan selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian serupa tidak terulang.
Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena dimulai dari proses
pelaporan kejadian dilanjutkan dari analissi sampai ditemukan akarmasalahnya
sebagai dasar untuk mendisain ulang system sehingga tercapai suatu asuhan
pasien yang lebih aman di Rumah Sakit. Supaya kegiatan ini dapat terarah dan
berkesinambungan maka perlu diadakan buku pedoman serta pelatihan kepada unit
kerja terkait sehingga tujuan dari program keselamatan pasien dapat tercapai.

BAB IV
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit palang Biru mengacu kepada Nine Life-
Saving Patient Safety Solution dari WHO Patient Safety ( 2007 ) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKPRS PERSI ), dan Joint
Commission International (JCI )

Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan spesifik

dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari kosensus para
ahli atas permasalahan ini.

Adapun6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit palang Biru adalah sebagai
berikut:

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
 BAB V
Definisi Mutu, PMKP, Keselamatan Pasien

Mutu
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi

Peningkatan mutu
Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.

Keselamatan pasien
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

BAB VI
Pengorganisasian

Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat II. Sebagai Rumah
Sakit rujukan maka diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan. Mutu
Pelayanan pasien sangat berhubungan erat dengan Keselamatan Pasien, sehinga
Rumah Sakit perlu membuat perencanaan Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Sebelum perencanaan tersebut dibuat maka perlu organisasi yang
merwncanakan, menyepakati sekaligus melaksanakan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Organisasi yang dibentuk berupa Panitia atau Komite Peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien. Komite in langsung bertanggung jawab terhadap Direktur
Rumah Sakit. Direktur rumah saki bersama direksi berperan penuh dalam
menentukan arah, tujuan dan sasaran peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pimpinan dalam hal ini Direksi berperan dalam perencanaan, imlementasi sampai
dengan monitoring dan evaluasi.

Adapaun tugas yang harus dilaksanakan Komite Peningkatan mutu dan

Keselamatan Pasien adalah :

1. Meningkatkan mutu layanan di semua bidang layanan Rumah Sakit

2. Mengembangkan program keselamatan pasien Rumah sakit
3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien
4. Menjalankan peran, motivator, edukator, konsultasi, evaluasi dan monitoring
program keselamatan pasien Rumah Sakit
5. Bersama-sama bagian diklat RS melakukan pelatihan internal Keselamatan
Pasien
6. Melakukan pencatatan pelaporan, analisa masalah terkait dengan kejadian
tidak diharapakn ( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) dan kejadian
Sentinel
7. Memproses laporan Insiden keselamatan Pasien internal ke KPPRS PERSI
8. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan RS

BAB VII
Kebijakan dan Kegiatan PMKP

Puskesmas Plumpang dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

berupaya untuk membuat dokumen yang dapat dijadikan landasan pelayanan
sehari-hari. Dokumen tersebut diharapkan ditaaati oleh seluruh Direksi dan
karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi stnadar pelayanan dan
emuaskan masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus dipersiapkan adalah
sebagai berikut:
1. Membuat dokumen perencanaan PMKP
2. Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan
3. Menetapkan prioritas Pelaksanaan mutu keselamatan pasien
4. Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu
5. Membangun komunikasi dari Direksi ke Owner dan ke karyawan
6. Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi
7. Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik
8. Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada
9. Menetapkan alokasi sumberdaya manusia yang sesuai dengan kompetensinya
10. Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien
11. Menetapkan jadwal review dokumen tahunan
12. Mnetapkan persetujuan dokumen PMKP
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS harus merancang proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RS ,

kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut

Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti Uraian

Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
· RS telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
 pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
· RS telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
· RS telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit.
· Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

· Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
· Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RS untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien
di seluruh jajaran RS.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
· Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
· Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
· Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
· Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

· Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
· Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
· Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
· Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf
· Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer RS
· Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
 B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
· Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan
balik kepada Manajer terkait
· Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit
· Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
· Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu
pada Pedoman Keselamatan Pasien RS.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
· RS memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
· Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan
keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
· Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.
 B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
· Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
· Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
· Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
· Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
· Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
· Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
· Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
· Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
 · Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
· Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
· Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
· Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

· Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
· Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
· Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.
Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan.
Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum
dilaksanaka

BAB VIII
Kegiatan PMKP

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat
ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu RSU palang Biru Plumpang dilakukan melalui
Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan.
Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis
yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik

b. Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3) manajemen risiko;
4) manejemen penggunaan sumber daya;
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) harapan dan kepuasan staf;
7) demografi pasien dan diagnosis klinis;
8) manajemen keuangan;
9) pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
c. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
2) Ketetapan identifikasi pasien
3) Peningkatan Komunikasi yang efektif
4) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
5) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
6) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 7) Pengurangan risiko jatuh

d. Laporan dan analisa KTD, Sentinel dan KNC dimulai dengan laporan dalam unit
layanan yang rutin dilaporkan setiap bulan, kemudian dianalisa tiap 3 bulan oleh
tim mutu. Dengan menggunakan grading natrix akan diketahui kejadian- kejadian
yang low, mederate, high maupun extreme. Kemudian hasil laporan tersebut
ditindak lanjuti dengan tindakan-tindakan sesuai dengan tingkat kejadiannya.
e. Laporan indikator mutu dan Laporan Kejadian tidak diduga dianalisis setiap 3
bulan. Hasil analisis merupakan dasar untuk membuat dokumen perbaikan mutu.
Perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan mutu sehingga dapat
mengeliminir kejadian-kejadian yang tidak diinginkan yang berhubungan dengan
keselamatan pasien. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
diharapkan memberi rasa aman dan nyaman kepada pasien Rumah Sakit.
f. Dalam proses keselamatan pasien perlu juga diperhatikan SDM yang sesuai
kompetensi. Proses kredential dan kredentialing dilaksanakan oleh komite medik
secara rutin unruk menjaga mutu pelayanan Rumah Sakit. Legalitas petugas
medik, paramedis maupun non medis dapat dipertanggungjawabkan dengan
meninjau kembali kompetensi dan kinerja sesuai dengan kewenangannya.
g. Untuk mendukung petugas medis dalam melaksanakan tugasnya perlu dibuatkan
proses pedoman klinik atau Clinical pathway. Puskesmas Plumpang berupaya
untuk membuat Clinical pathway yang terstandar sehingga dokter penanggunga
jawab pasien akan bekerja sesuai dengan clinaical pathway tersebut. Clinical
pathway juga berguna untuk mengukur kompetensi dokter dalam melayani
pasien.

Clinical pathway yang dibuat di RS Palang Biru Plumpang adalah sbb:

1. Demam Thypoid
2. Bronchopneumoni
3. Appendicities
4. Pre Eklamsia
5. Stroke

Tahap pertama dibuat 5 Clinical Pathway, masing-masing dari 4 Besar spesialis

ditambah tambahan untuk pasien stroke.
h. Analisis Kejadian Tidak diduga dilakukan dengan grading matrix seperti berikut :

Kriteria Frekwensi kejadian (Likehood / probabilitas) Pasien RSU Palang Biru

Plumpangsebagai berikut:
Skala Level Frekwensi
1 Sangat jarang sekali
2 Jarang terjadi
3 Mungkin terjadi
4 Sering Terjadi
5 Sangat sering terjadi
Kejadian Aktual
Terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Terjadi dalam 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun
Terjadi beberapa kali dalam minggu atau bulan

Kriteria Dampak Klinis (severity) Pasien, RSU Palang Biru Plumpangsebagai berikut
:

Skala Level Dampak klinis dan ekonomi yang terjadi

Dampak
1 Insignificant Tidak ada cidera,
kerugian keuangan < Rp 500.000,-
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan Rp 500.000,- - Rp 1000.000,-
3 Moderat Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis, intelektual
tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit,
Memperpanjang perawatan,
Kerugian keuangan Rp 1000.000,- - Rp 5000.000,-
4 Major Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis, intelektual
tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Kerugian keuangan Rp 5000.000,- - Rp 10.000.000,-
5 Cathastropic Terjadi Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
Kerugian keuangan > Rp 10.000.000,-
Risk Grading Matrix
Frekwensi / LikehoodPotensial Dampak
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Sangat sering Moderat Moderat High ExtremeExtreme
terjadi
Sering terjadi Moderat Moderat High ExtremeExtreme
Mungkin terjadi Low Moderat High ExtremeExtreme
Jarang terjadi Low Moderat High Extreme
Sangat jarang Low Moderat High Extreme
terjadi

BAB IX
Metode Pelaksanaan PMKP

Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Peningkatan mutu kualitas pelayanan pada dasarnya
adalah Peningkatan mutu kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan
kepuasan pelanggan (quality os customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap
orang dari setiap bagian di RS.

Pengertian Peningkatan mutu kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

Peningkatan mutu (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action”
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini
dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.

Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Hubungan Peningkatan mutu kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Peningkatan mutu kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3.

Keenam langkah P-D-C-A dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran ? Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan ? Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
 harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan ? Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan ?Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan ?Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat ?Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
Peningkatan mutu kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
Peningkatan mutu kualitas pelayanan dimaksudkan adalah Peningkatan mutu tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat Peningkatan mutu kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai
dari suatu proses.

BAB IX
Monitoring dan Pelaporan

A. Rumah Sakit
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Rumah Sakit secara berkala
a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
 b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 2
tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di RS.
c. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS melakukan evaluasi kegiatan
setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya

BAB X
Penutup
Demikianlah dokumen Peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah disusun
Puskesmas Plumpang. Dokumen ini diharapkan menjadi pedoman untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas Plumpang. Direksi bersama-
sama staf dan seluruh karyawan diharapakan mempunysi komitmen kuat untuk
melaksanakannya.
BAB II
Latar Belakang

Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan
kelas rumah sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
033/Birhup/1972. Secara umum telah telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap
kelas rumah sakit A, B, C, dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas rumah sakit.

Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan bebagai pedoman

dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit. Untuk rumah sakit
swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 806b/SK/XII/87 dimana
selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar berdasarkan
kemampuan pelayanan.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan
rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini
setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk
tahun 1991 telah dilengkapi dengan indicator kebersihan dan ketertiban rumah sakit
dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit
swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrument mengukur kemampuanpelayanan. Evaluasi penampilan rumah
sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality Improvement
(CQI). Berbeda konsep dengan QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi
dititikberatkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI focus lebih diarahkan
kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.

Upaya Peningkatan Mutu Puskesmas Plumpang

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah
Sakit palang Biru, memcahkan masalah-masalh yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehinga mutu Rumah Sakit palang Biru akan menjadi lebih baik.

Di Rumah Sakit palang Biru upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit palang Biru akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Rumah Sakit palang Biru termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari semua unsur medis maupun keperawatan apabila tidak diterapkan
pelayanan sesuai standar mutu yang telah ditetapkan maka akan mengakibatkan
buruknya kualitas kinerja rumah sakit.