BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI

SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.1.1

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
 Rekap identifikasi
kuesioner
 Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
EP. 1  Dokumentasi
harapan masyarakat
pelaksanaan
SMD
 Kerangka acuan
 Kerangka acuan
identiikasi
EP. 2  Metode survey
 metode survey
 Intrumen analisis kebutuhan masyarakat
 kuesioner SMD
 Catatan hasil analisis dan identifikasi  Hasil analisis
EP. 3
kebutuhan kegiatan UKM SMD
 Rencana usulan
 Rencana kegiatan UKM kegiatan (RUK)
EP.4
 Pedoman penyelenggaraan UKM  PMK no 39 tahun
2016
 Bukti
dokumentasi
 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan berupa
EP. 5 kepada masyarakat, kelompok undangan,
masyarakat dan sasaran absensi, notulen
dan gambar
kegiatan
 Bukti
dokumentasi
 Bukti pelaksanaan koordinasi dan berupa
EP. 6 komunikasi lintas program dan lintas undangan,
sektor absensi, notulen
dan gambar
kegiatan
 Rencana
pelaksanaan
EP. 7  Rencana Kegiatan UKM
kegiatan (RPK)
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.1.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Kerangka acuan untuk memperoleh  Kerangka acuan
EP. 1 umpan balik pelaksanaan program  Umpan balik
kegiatan UKM
 Hasil identifikasi umpan balik  Hasil kegiatan
EP. 2  Analisis dan tindak lanjut terhadap  Rencana tindak
umpan balik lanjut
 SOP pembahasan umpan balik  SOP umpan balik
 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan  Dokumentasi
EP. 3
 Hasil pembahasan dan tindak lanjut pelaksanaan RTL
pembahasan
 Hasil rencana
EP.4  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
pelaksanaan
 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap  Evaluasi kegiatan
EP. 5
perbaikan yang dilakukan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.1.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Perubahan
rencana
 Hasil identifikasi masalah
EP. 1  SOP perubahan
 Perubahan regulasi
jadwal
 Pedoman
 Hasil identifikasi peluang-peluang  Hasil inovasi dari
EP. 2
perbaikan inovatif PDSA/PDCA
 Pelaksanaan pembahasan program  Hasil
inovasi melalui forum komunikasi yaitu pelaksanaan
EP. 3
sasaran kegiatan UKM, lintas program, pembahasan
lintas sektor, program inovasi
 Hasil
pelaksanaan
 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
EP.4 inovasi
dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 Evaluasi program
inovasi
 Bukti
EP. 5  Sosialisasi kegiatan inovatif pelaksanaan
sosialisasi
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 POA harian,
 Jadwal kegiatan bulanan dan
EP. 1
 Rencana program kegiatan tahunan setiap
program
 Data kepegawaian pelaksana UKM  Data
EP. 2
puskesmas kepegawaian
 Bukti
 Informasi tentang jadwal kegiatan UKM
EP. 3 pelaksanaan
puskemas
sosialisasi
 LPT, Surat tugas,
 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
EP.4 dokumentasi
puskesmas
kegiatan
 Bukti evaluasi
EP. 5  Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pembinaan RTL
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti tentang penyampaian informasi  Dokumentasi
EP. 1 kepada masyarakat, kelompok kegiatan
masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM
 Bukti penyampaian informasi kepada  Dokumentasi
EP. 2
lintas program terkait kegiatan
 Bukti penyampaian informasi kepada  Dokumentasi
EP. 3
lintas sektor terkait kegiatan
 Bukti evaluasi tentang pemberian  Dokumentasi
EP.4 informasi kepada sasaran, lintas kegiatan
program dan lintas sektor terkait
 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut  Dokumen RTL
EP. 5
hasil evaluasi
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP. 1 puskesmas

 Rencana kegiatan hasil evaluasi tentang

EP. 2 metode dan teknologi dalam
pelaksanaan dan tindak lanjutnya
 Jadwal
 Sosialisasi alur dan tahapan
EP. 3 sosialisasi, daftar
pelaksanaan kegiatan UKM
hadir, notulen
 Hasil evaluasi
EP.4  Evaluasi terhadap akses
terhadap akses
EP. 5  Rencana tindak lanjut  Bukti RTL
 Bukti
dilakukannya
komunikasi
 Informasi jika terjadi perubahan waktu tentang
EP. 6
dan tempat pelaksanaan kegiatan perubahan waktu
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SOP tentang penyusunan jadwal tempat  SOP
EP. 1 pelaksanaan kegiatan

 SOP tentang penyusunan jadwal dan  SOP

tempat pelaksanaan kegiatan yang
EP. 2
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
EP. 3  Monitoring pelaksanaan kegiatan  Hasil monitoring
 Bukti
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM di
EP.4 pelaksanaan
puskesmas
monitoring
 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi  Bukti tindak lanjut
EP. 5
akses hasil evaluasi
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.5

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Hasil identifikasi masalah dan hambatan
EP. 1
pelaksanaan UKM
 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
EP. 2
hambatan, rencana tindak lanjut
EP. 3  Rencana tindak lanjut
EP.4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
EP. 5
dan hambatan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK tentang media komunikasi yang
EP. 1 digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
 SK tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap
EP. 2
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
EP. 3  Bukti analisis keluhan
EP.4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Bukti penyampaian informasi tentang
EP. 5 umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.3.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Indikator dan
 SK kepala puskesmas tentang indikator target dinas
EP. 1 kesehatan
target dan pencapaian kinerja UKM
kabupaten
bandung
 Pengumpulan data berdasarkan indikator  Hasil
EP. 2 pengumpulan data
yang ditetapkan
 Hasil analisis pencapaian indikator
EP. 3
pencapaian kegiatan UKM
EP.4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP. 5  Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas tentang  Pedoman
EP. 1 persyaratan kompetensi penanggung penyelenggaraan
jawab UKM puskesmas UKM puskesmas
 SK kepala puskesmas tentang
EP. 2
penetapan penanggung jawab UKM
EP. 3  Hasil analisis kompetensi
EP.4  Rencana peningkatan kompetensi
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas tentang kewajiban
EP. 1
mengikuti program orientasi
 Kerangka acuan program orientasi yang
EP. 2
ditetapkan oleh kepala puskesmas
 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
EP. 3
(laporan pelaksanaan orientasi)
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP.4
pelaksanaan orientasi
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Kerangka acuan mengenai tujuan,
EP. 1
sasaran dan tata nilai UKM Puskesmas
 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,  Undangan,
EP. 2 sasaran dan tata nilai pada pelaksana, absensi, notulen
sasaran, lintas program dan lintas sektor dan dokumentasi
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP. 3
sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti pelaksanaan pembinaan oleh  Undangan,
EP. 1 absensi, notulen
penanggung jawab kepada pelaksana
dan dokumentasi
 Notulen pembinaan yang berisi tujuan,
EP. 2 tahapan pelaksanaan dan teknis
pelaksanaan kegiatan
 Bukti pelaksanaan pembinaan dan
EP. 3
jadwal pelaksanaan pembinaan
 Bukti komunikasi dengan lintas program
EP. 4 dan lintas sektor tentang tujuan,
tahapan, jadwal pelaksanaan kegiatan
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
EP. 5
program dan lintas sektor
 Bukti kesepakatan peran masing-masing
EP.6 yang diidentifikasi dan disepakati melalui
lokakarya mini
 Bukti hasil evaluasi dna tindak lanjut
EP.7 pelaksanaan komunikasi dn koordinasi
lintas program dan lintas sektor
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.5

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Hasil identifikasi risiko terhadap
EP. 1 lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
EP. 2  Hasil analisis risiko
 Rencana pencegahan dan minimalisasi
EP. 3
risiko
 Rencana upaya pencegahan risiko dan
EP. 4 minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan
 Hasil evaluasi terhadap upaya
EP. 5
pencegahan dan minimalisasi risiko
EP.6  Bukti pelaporan dan tindak lanjut
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas tentang kewajiban
penanggung jawab UKM puskesmas dan
EP. 1
pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
 Rencana, kerangka acuan, SOP
EP. 2
pemberdayaan masyarakat
 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
EP. 3
pelaksanaan SMD dan hasil SMD
 SOP komunikasi dengan masyarakat
EP. 4
dan sasaran UKM puskesmas
 Bukti perencanaan dan pelaksanaan
EP. 5 UKM puskesmas bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.2.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 RUK Puskesmas dengan kejelasan
EP. 1
kegiatan tiap UKM
 RPK puskesmas dengan kegiatan tiap
EP. 2
UKM
EP. 3  RUK dan RPK
EP. 4  Kerangka acuan tiap kegiatan UKM
EP. 5  Jadwal kegiatan tiap UKM
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.2.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  Hasil kajian kebutuhan masyarakat
 Hasil kajian kebutuhan dan harapan
EP. 2
sasaran
 Hasil analisis kajian kebutuhan dan
EP. 3
harapan masyarakat serta sasaran
EP. 4  RPK puskesmas
 Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai
EP. 5
usulan masyarakat
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.2.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
 SOP monitoring
EP. 2
 Jadwal pelaksanaan monitoring
 SOP pembahasan hasil monitoring
EP. 3  Bukti pembahasan
 Rekomendasi hasil pembahasan
EP. 4  Hasil penyesuaian rencana
EP. 5  SOP perubahan rencana kegiatan
EP.6  Dokumentasi hasil monitoring
 Dokumentasi proses dan hasil
EP.7
pembahasan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.3.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  Uraian tugas penanggung jawab UKM
EP. 2  Uraian tugas pelaksana UKM
 Uraian tugas, tanggung jawab dan
EP. 3
kewenangan.
 Dokumen yang berisi tugas pokok dan
EP. 4 tugas integrasi penanggung jawab dan
pelaksana UKM
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
EP. 5
uraian tugas
EP.6  Bukti pendistribusian uraian tugas
 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
EP.7
tugas pada lintas program
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.3.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Hasil monitoring pelaksanaan uraian
EP. 1
tugas
EP. 2  Hasil monitoring
EP. 3  Bukti tindak lanjut
 Bukti tindak lanjut penyimpangan uraian
EP. 4
tugas
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.3.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK Kepala puskesmas tentang kajian
EP. 1 ulang uraian tugas
 SOP kajian ulang uraian tugas
 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
EP. 2
tinjauan ulang
EP. 3  Uraian tugas yang direvisi
EP. 4  Ketetapan hasil revisi uraian tugas
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.4.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
EP. 1
masing-masing
 Uraian peran lintas program untuk tiap
EP. 2
puskesmas
 Uraian peran lintas sektor untuk tiap
EP. 3
puskesmas
 Kerangka acuan berisi peran lintas
EP. 4
program dan lintas sektor
 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
EP. 5
program lintas sektor
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.4.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas dan SOP tentang
EP. 1
komunikasi dan koordinasi program
 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
EP. 2
program dan lintas sektor
EP. 3  Bukti pelaksanaan koordinasi
 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut
EP. 4 terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.5.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas tentang peraturan
kebijakan dan prosedur yang digunakan
EP. 1
sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
 Panduan pengendalian dokumen
EP. 2
kebijakan dan SOP
 SOP pengendalian dokumen eksternal
EP. 3 dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eksternal
 SOP dan bukti penyimpanan dan
EP. 4 pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM puskesmas
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.5.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK kepala puskesmas tentang
EP. 1 monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas
 SOP monitoring
EP. 2
 Jadwal dan pelaksanaan monitoring
 Bukti pemahaman terhadap kebijakan
EP. 3
dan prosedur monitoring
EP. 4  Hasil monitoring
 hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
EP. 5
prosedur monitoring
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.5.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  SK Evaluasi kerja UKM
EP. 2  SOP evaluasi kinerja
 Pemahaman terhadap kebijakan dan
EP. 3
prosedur evaluasi kinerja
EP. 4  SOP evaluasi kinerja hasil evaluasi
 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
EP. 5
prosedur evaluasi UKM puskesmas
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.6.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SOP monitoring kesesuaian proses
EP. 1 pelaksanaan
 Bukti pelaksanaan monitoring
 Hasil monitoring
EP. 2  Rencana tindak lanjut
 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP. 3  Dokumentasi hasil monitoring
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.6.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
EP. 1
pelaksana
EP. 2  Bukti pelaksanaan kajian
EP. 3  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Dokumentasi hasil kajian dan
EP. 4
pelaksanaan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
EP. 5
kinerja
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.6.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  Hasil penilaian kinerja
 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
EP. 2
kinerja
 Bukti tindak lanjut dan laporan ke dinas
EP. 3
kabupaten
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.7.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1  SK hak dan kewajiban sasaran
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
EP. 2
sasaran
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.7.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK aturan, tata nilai, budaya dalam
EP. 1
pelaksanaan UKM
EP. 2  Pemahaman terhadap aturan, tata nilai
 Pelaksanaan aturan, tata nilai dan
EP. 3
budaya dalam penyelenggaraan UKM
EP.4  Bukti tindak lanjut
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.1

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti adanya komitmen bersama untuk
EP. 1
peningkatan kinerja
 SK kepala Puskesmas peningkatan
EP. 2
kinerja
 SK Kepala puskesmas tentang tata nilai
EP. 3 dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata
EP.4
nilai
 Rencana perbaikan kinerja dan tindak
EP. 5
lanjut
 Bukti inovasi atas masukan pelaksana,
EP. 6
lintas program, lintas sektor
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti pertemuan pembahasan kinerja
EP. 1
dan upaya perbaikan
EP. 2  Indikator penilaian kinerja dan hasilnya
 Bukti komitmen untuk meningkatkan
EP. 3
kinerja secara berkesinambungan
 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
EP.4
hasil monitoring
EP. 5  Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.3

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
EP. 1 dan evaluasi kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas terkait
 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
EP. 2
program dan lintas sektor
 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
EP. 3
rencana perbaikan kinerja
 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
EP.4
perbaikan kinerja
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Panduan dan instrumen survei
 Bukti pelaksanaan survey untuk
EP. 1
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM. Atau sasaran
 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan
EP. 2 tokoh masyarakat. LSM, untuk
memperoleh masukan
 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
EP. 3 rencana perbaikan kinerja
 POA perbaikan
 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
EP.4
perbaikan kinerja
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.5

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 SK Kepala Puskesmas tentang prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan
EP. 1 kinerja
 SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
EP. 2  Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
EP. 3 kinerja ke lintas program dan lintas
sektor
 BAB VI
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.6

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
EP. 1
puskesmas
EP. 2  Intrumen kaji banding
EP. 3  Laporan pelaksanaan kaji banding
 Rencana perbaikan pelaksanaan
EP. 4 kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji
banding
EP. 5  Laporan pelaksanaan perbaikan
EP. 6  Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
EP.7
kegiatan kaji banding