JURNAL READING

Kejadian Inap Rumah Sakit akibat Hiperemesis

Gravidarum pada Wanita yang Memiliki Resiko
Kelahiran Prematur Spontan

disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik madya

SMF Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi RSD dr. Soebandi Jember

Oleh
Imam Adi Nugroho
122011101077

SMF ILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017
 Kejadian Inap Rumah Sakit akibat
Hiperemesis Gravidarum pada Wanita yang
Memiliki Resiko
Kelahiran Prematur Spontan
Abstrak

Latar Belakang: Pemberian progesteron mencegah kelahiran prematur spontan

(spontaneous preterm birth) pada perempuan beresiko. Konsentrasi progesteron
rendah ditemukan pada perempuan yang beresiko untuk kelahiran premature
spontan. Namun, konsentrasi progesteron tinggi merupakan salah satu faktor yang
berperan dalam patogenesis hiperemesis gravidarum (HG). Kami berhipotesis
bahwa wanita yang memiliki risiko kelahiran prematur spontan atau abortus
spontan sering tidak didiagnosis HG. Untuk mengetahui hipotesis ini, kami
membandingkan kejadian HG pada perempuan dengan risiko kelahiran prematur
spontan dan wanita tanpa faktor risiko yang dapat diidentifikasi.

Metode: Wanita dengan risiko kelahiran prematur spontan diidentifikasi dari

klinik spesialis khsusus kelahiran preterm (Preterm Birth Clinic) dengan beberapa
kriteria yaitu operasi serviks sebelumnya sebelumnya, riwayat kelahiran prematur
spontan dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu, riwayat abortus komplet
serviks pendek yang ditemukan secara kebetulan melalui sonografi, dan kelainan
uterus. Untuk mengidentifikasi kejadian HG, catatan rumah sakit untuk
pemesanan dan pengkodean diperiksa pada periode waktu yang sama. Wanita
dengan gestasi multipel, penyakit trofoblastik, atau sudah kelainan fungsi tiroid
yang abnormal dikeluarkan. Kejadian HG di antara pasien klinik kelahiran
preterm (n = 394) dan peserta non klinik (n = 4762) berhasil didata.

Hasil: Kejadian HG lebih rendah pada wanita dengan risiko kelahiran preterm
spontan (1,52% n= 6) dibandingkan dengan wanita tanpa faktor risiko yang dapat
diidentifikasi untuk risiko kelahiran preterm spontan (3,33%, n = 159; P = .049).

Kesimpulan: Kejadian inap rumah sakit akibat HG berkurang pada wanita dengan
faktor risiko kelahiran preterm spontan dibandingkan dengan yang tidak memiliki
faktor risiko. Eksplorasi patogenesis dari HG dapat memperbaiki pemahaman
mekanisme yang mendasari kelahiran preterm spontan.

KATA KUNCI

Inap rumah sakit pada awal kehamilan, hiperemesis gravidarum, kelahiran

premature
1. LATAR BELAKANG

Konsentrasi progesteron yang berubah merupakan salah satu faktor yang

mempengaruhi pathogenesis hiperemesis gravidarum (HG) dan kelahiran
prematur spontan (spontaneous preterm birth). Pemberian progesterone saat
pelayanan antenatal mencegah kelahiran prematur spontan pada wanita dengan
faktor risiko tinggi. Konsentrasi rendah progesterone pada saliva ditemukan dan
dikaitkan dengan kejadian kelahiran prematur spontan rekuren dalam penelitian
kohort dan retrospektif pada perempuan dengan peningkatan risiko kelahiran
prematur spontan2, hal ini juga telah didukung oleh pengumpulan data prospektif
baru-baru ini 3-5. Secara historis HG lebih sering terjadi pada kehamilan multiple
dimana konsentrasi progesteron lebih tinggi. Baru baru ini sebuah penelitian
meta-analisis6 mengidentifikasi dua penelitian yang menunjukkan hubungan
antara konsentrasi progesteron serum tinggi dan HG.7,8 Oleh karena itu,
tampaknya masuk akal bahwa HG dan kelahiran prematur spontan adalah
manifestasi klinis dari kelainan spektrum ekstrem biokimia, meski
kompleksitasitas plasenta janin membuat identifikasi satu faktor dan mekanisme
perannya masih dapat diperdebatkan.

Studi yang menyelidiki hubungan antara HG dan kelahiran prematur

spontan sejauh ini bertentangan; beberapa menunjukkan bahwa HG merupakan
faktor risiko untuk sPTB, 9,10 sementara yang lain menyatakan bahwa tidak ada
efek, 11 atau bahwa diagnosis HG merupakan diagnosis protektif.12 Penilaian
resiko kelahiran prematur spontan umumnya berdasarkan riwayat obstetri dan
bedah masa lalu, khususnya wanita yang telah mengalami setidaknya satu
kejadian kelahiran prematur spontan atau abortus spontan berisiko meningkatkan
kejadian berulang kelahiran prematur spontan.13 Faktor risiko lain untuk kelahiran
prematur spontan dan abortus spontan: seperti operasi serviks seperti eksisi loop
besar dari zona transformasi, atau biopsi kerucut 14; kelainan anatomi uterus 15;
temuan insidentil dari panjang serviks yang pendek 16; dan operasi rahim.17

Kami berhipotesis bahwa perempuan berisiko tinggi terkena kelahiran

prematur spontan atau abortus spontan akan cenderung mengalami diagnosis HG.
Sedangkan istilah HG digunakan secara umum dan serampangan, panduan NICE
mendefinisikan HG sebagai "mual dan muntah yang berkepanjangan dan berat,
dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketosis, kebutuhan masuk ke rumah sakit,
dan penurunan berat badan lebih dari 5% sebelum hamil.” 18 Kami menguji
hipotesis kami dengan membandingkan kejadian HG sebagaimana didefinisikan
di atas pada wanita dengan risiko tinggi kelahiran prematur spontan dengan
wanita yang tidak memiliki faktor risiko untuk kelahiran prematur spontan yang
dapat diidentifikasi

2. METODE

Metode penelitian ini adalah mengumpulkan catatan elektronik untuk semua

wanita yang memesan untuk rawat inap di Universitas College London Hospital
(UCLH) antara bulan April 2012 dan Januari 2014 diidentifikasi oleh Departemen
Medikal Koding dan Sistem Informasi. Pemesanan rawat inap akibat dari rujukan
dari klinik Kelahiran Prematur (Premature Birth Clinic(PTBC)) diidentifikasi dari
database klinik yang dikumpulkan secara prospektif, Tabel 1 menggambarkan
kriteria rujukan. Rujukan klinik kelahiran prematur ini kemudian dianggap
terpisah dari total populasi, sehingga menciptakan dua kelompok :1) pemesanan
rawat inap antara bulan April 2012 dan Januari 2014 diidentifikasi sebagai
peningkatan risiko kelahiran prematur spontan, n = 394 (PTBC kohort), dan (2)
pemesanan rawat inap pada periode waktu yang sama tanpa faktor risiko yang
dapat diidentifikasi, n = 4762 (non kelompok PTBC).

Tabel 1 Alasan untuk merujuk ke Klinik Kelahiran Preterm diantara

penelitian pada di UCLH pada April dan Januari 2014.

Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) 16

5
Biopsi cone servikal 46
Riwayat persalinan prematur spontan 87
Riwayat abortus pada pertengahan atau akhir kehamilan 51
Penemuan panjang servik yang pendek saat sonografi 12
Kelainan anatomi uterus 25
Ehlers Danlos Syndrome/hypermobility 6
Pembedahan uterus 2
Total 39
4

Wanita dengan gestasi multipel, penyakit trofoblastik, dan fungsi tiroid yang
abnormal dikeluarkan.19 Kami memeriksa data catatan kasus dan data PTBC untuk
mendapatkan bukti pengobatan progesteron pada trimester pertama dan kedua;
wanita-wanita ini kemudian dikecualikan (Gambar 1).Rawat inap di rumah sakit
untuk HG diambil dari Medical Koding menggunakan ICD-10 kode O21.0 (HG
ringan) dan O21.1 (HG dengan gangguan metabolik), n = 6 untuk wanita yang
merupakan rujukan klinik kelahiran preterm dan n = 159 untuk wanita tanpa
faktor risiko untuk kelahiran spontan premature, Gambar 1 menunjukkan
representasi diagram dari proses inklusi.

VassarStats (http://vassarstats.net/) digunakan untuk menghitung

signifikansi perbedaan antara proporsi wanita dengan HG dalam dua kelompok
(Tabel 2). Penelitian ini telah dibebaskan dari perijinan etik oleh Otoritas Riset
Kesehatan NHS karena menganggap penelitian ini bukan suatu penelitian,
melainkan sebuah analisis yang dari data yang rutin dikumpulkan dari rumah sakit
setempat.

3. HASIL
 Delapan belas wanita yang hadir di PTBC selama periode penelitian diobati
dengan progesteron (median umur gestational: 12 minggu [2 + 0 sampai 20 + 5
minggu]; data gestasional tidak tersedia untuk tiga wanita), tidak ada yang
mengaku mengalami HG. Empat belas dari 394 wanita yang termasuk dalam
penelitian ini juga termasuk dalam penelitian randomized control trial
OPPTIMUM, penelitian yang menyelidiki penggunaan progesteron dalam
mencegah kelahiran preterm spontan, menggunakan progesteron atau plasebo
setelah kehamilan usia 20 minggu, namun tidak ada dari peserta yang dirawat
dengan HG, meski waktu pemberian progesterone pada usia kehamilan tersebut
dapat menghalangi terajadinya HG pada trimester pertama. Empat puluh dari 416
wanita yang dirujuk ke PTBC memiliki riwayat prosedur pngikatan serviks,
namun tidak ada yang dirawat di rumah sakit karena HG. Pengobatan dengan
progesterone dan atau cerclage tidak ditawarkan kepada wanita yang tidak dirujuk
ke PTBC.

Enam dari 412 wanita (1,46%) pada kelompok PTBC dirawat dengan HG,
dibandingkan dengan 159 dari 4762 wanita (3,33%) tanpa rujukan dari PTBC
(rasio z 2,086, P = .037). Bila wanita yang diobati dengan progesteron dari
dieksklusi dari analisis, maka perbedaan proporsi tetap signifikan (6 dari 394
perempuan dari PTBC [1,52%] dirawat dengan HG; z = 1,97, P = 0,049; tabel 2).
 Gambar 1 Proses identifikasi kasus dan kelahiran wanita dengan
peningkatan resiko kelahiran prematur spontan (kohor klinik kelahiran prematur
spontan dan non kohor klinik kelahiran prematur spontan) pada studi retrospektif
kohor di UCLH antara April 2012 dan Januari 2014. Catatan diidentifikasi pada
klinik kelahiran premature spontan dan catatan medis dari departemen koding
medis dan sistem informasi. Populasi akhir diidentifikasi setelah identifikasi
kriteria eksklusi. Jumlah kelahiran premature spontan pasien pada klinik kelahiran
premature spontan mencapai 11,45% (n=45) Jumlah kelahiran spontan pada
pasien non klinik kelahiran premature spontan mencapai 7,7%, Ket: IUD (Intra
Uterine Death), TOP (Termination on Pregnancy)
 Tabel 2. Insidensi dari HG pada wanita yang memilki resiko kelahiran prematur
spontan (kohor Klinik Kelahiran Preterm) dan wanita yang tidak beresiko
kelahiran preterm spontan (non kohor Klinik Kelahiran Preterm) pada sebuah
studi kohort retrospektif di UCLH pada April 2012 dan Januari 2014

Insidensi HG pada Insidensi HG pada P Value (z ratio)

Kohor Klinik Kohor non Klinik
Kelahiran Preterm Kelahiran Preterm
1,52% 3,33% 0,049
(6/349) (159/4769) (1,97)

4. DISKUSI

Di antara populasi antenatal UCLH, kami mengamati kejadian HG yang

didefinisikan oleh ICD-10. Penelitian ini menemukan bahwa wanita yang
diidentifikasi memiliki peningkatan risiko kelahiran premature spontan
berdasarkan data PTBC secara signifikan lebih sedikit dirawat dengan HG,
dibandingkan dengan wanita yang tidak teridentifikasi beresiko tinggi kelahiran
spontan preterm. Data ini mendukung hipotesis kami bahwa wanita yang memiliki
risiko kelahiran preterm spontan karena sejarah kebidanan masa lalu mereka dan
faktor-faktor lainnya cenderung tidak menderita HG di dalam masa kehamilan.

Data ini sesuai dengan penelitian Vandraas dkk., yang mengidentifikasi

hubungan terbalik antara HG dan kelahiran preterm spontan (<32 minggu) saat
menganalisis Catatan Medis Kelahiran Norwegia.12 Sebaliknya, penelitian
sebelumnya menunjukkan korelasi antara HG dan peningkatan risiko kelahiran
premature, 9,10,21 yang mungkin dijelaskan oleh definisi HG12 dan kriteria inklusi
penelitian sebelumnya yang memasukkan kelahiran prematur iatrogenik maupun
spontan. Hiperemesis gravidarum yang berkepanjangan dapat dikaitkan dengan
keterlambatan pertumbuhan janin yang mengakibatkan kelahiran premature
iatrogenik.22,23

Hasil penelitian ini sesuai dengan konsep bahwa wanita yang melahirkan
prematur secara spontan mengalami perubahan respon hormonal terhadap
kehamilan yang berhubungan dengan plasentasi abnormal. Hiperemesis
gravidarum bertahan sampai trimester kedua diketahui memiliki hubungan dengan
kelaianan yang disebabkan disfungsi plasenta, seperti preeklampsia dan abrupsio
plasenta,24 mendukung hipotesis ini. Selain itu sebuah penelitian meta-analisis
terbaru6 mengidentifikasi dua penelitian yang menunjukkan hubungan antara
konsentrasi progesteron serum tinggi dan HG.7,8 Sehingga, walaupun penelitian ini
dilakukan secara independen kohort, dapat dihipotesiskan bahwa konsentrasi
progesteron lebih tinggi memberikan risiko kelahiran preterm spontan yang lebih
rendah. Kurangnya hubungan antara konsentrasi progesteron dan HG dijelaskan
dalam studi ketiga25 yang diidentifikasi oleh Niemeijer et al. dapat dijelaskan
dengan menilai tingkat keparahan perempuan mual dan muntah sesuai pasien-
selesai kuesioner, bukan standar NICE yang lebih obyektif definisi untuk HG.5

Penelitian tambahan diperlukan untuk mengeksplorasi perbedaan tingkatan

rawat inap rumah sakit untuk HG antara wanita dengan faktor risiko kelahiran
preterm spontan dan mereka yang tidak memiliki faktor risiko ini. Penelitan
tersebut membandingkan kadar progesteron serum atau saliva dan hasil kehamilan
di kedua kelompok mungkin lebih memiliki hasil yang bermanfaat.

5. KEKUATAN DAN BATASAN

Penelitian ini dibatasi oleh ukuran sampel subkelompok dalam kelompok

kelahiran preterm HG sehingga jumlah sampel tidak mencukupi untuk analisis
subkelompok. kekurangan inimengakibatkan kami tidak dapat meneliti apakah
ada hubungan antara HG dan usia gestasi saat melahirkan Selanjutnya data hasil
lengkap tidak tersedia untuk wanita yang tidak dirujuk ke klinik kelahiran
preterm, dan tidak dirawat di rumah sakit karena HG. Kekurangan data tersebut
menyulitkan untuk menyimpulkan apakah populasi yang tidak dirujuk ke klinik
kelahiran preterm benar-benar melahirkan secara spontan. Namun kesimpulan
penelitian masih dapat ditarik dengan baik berdasarkan pada pengamatan bahwa
perempuan dengan faktor risiko untuk kelahiran preterm spontan lebih sedikit
kemungkinannya mengalami HG daripada wanita tanpa faktor risiko.

Yang perlu dicatat kejadian HG pada kelompok yang tidak dirujuk ke klinik
kelahiran preterm lebih tinggi (3,33%) dari angka yang dikutip di tempat lain
yaitu: 0,8%, 12 atau 0,5-2%.18 Hal ini mungkin karena variabilitas di pengkodean
definisi yang digunakan dalam penelitian untuk menghitung kejadian HG. Begitu
pula dengan angka terminasi kehamilan di penelitian ini lebih tinggi dari standar
usia tingkat terminasi untuk Inggris dan Wales (1,59% pada tahun 2013)26 namun
lebih rendah dari yang dilaporkan di kalangan wanita yang dirawat di rumah sakit
dengan HG pada pusat penelitian lain (10,6%)27

Kami mengecualikan wanita yang telah diobati dengan progesterone dari

penelitian dengan alasan bahwa hal tersebut mungkin mengubah risiko terjadinya
HG pada kelompok tersebut. Praktek klinik kelahiran preterm mengikuti standar
operasional RCOG yaitu dengan hanya meresepkan progesterone profilaksis
untuk kelahiran prematur dalam batas-batas uji klinis. klinik kelahiran preterm
untuk penelitian OPPTIMUM.20 Namun, beberapa wanita dirujuk telah diresepkan
progesteron oleh dokter di luar klinik kelahiran preterm. Sejumlah kecil wanita
yang memakai progesteron profilaksis (n = 18) telah dikeluarkan dari penelitian
karena beresiko sangat tinggi untuk kelahiran prematur spontan. Keputusan untuk
mengeluarkan populasi tersebut mungkin meningkatkan tingkat bias akibat
seleksi, Namun demikian, karena kelompok klinik kelahiran preterm terdiri dari
wanita dengan risiko sPTB lebih rendah sehingga kemungkinan bias karena
seleksi akan berkurang karena adanya perbedaan dalam tingkat rawat inap akibat
HG antara kedua kelompok. Oleh karena itu, kami yakin bahwa perbedaan yang
diamati adalah bukan hasil dari bias akibat pemlihan kelompok.

Akhirnya, meskipun kami mengeluarkan individu tertentu pada faktor risiko

HG yaitu kehamilan multipel, adanya penyakit trofoblastik, dan penyakit tiroid,19
terdapat kemungkinan yang lain tidak diidentifikasi dalam penelitian ini. faktor
resiko yang tidak diteliti pada penelitian ini adalah usia, etnis, paritas, dan riwayat
keluarga dengan HG. Meskipun begitu penelitian ini tidak dapat mengidentifikasi
adanya penggunaan progesterone antenatal pada populasi yang tidak dirujuk ke
klinik kehamilan preterm sehingga perlu adanya perhatian saat penarikan
kesimpulan

6. KESIMPULAN

Penelitian ini menemukan bahwa rawat inap rumah sakit akibat HG pada
wanita dengan peningkatan risiko kehamilan preterm spontan berkurang
dibandingkan dengan wanita tanpa faktor risiko yang dapat diidentifikasi untuk
kehamilan preterm spontan. Hal ini mendukung hipotesis kami bahwa HG dan
sPTB adalah manifestasi klinis dari spektrum ekstrem biokimia yang berlawanan,
dan menunjukkan bahwa eksplorasi lebih lanjut dari pathogenesis HG dapat
menambah pemahaman tentang mekanisme yang mendasarinya kehamilan
preterm spontan.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami berterimakasih pada UCLH Departemen Servis Informasi untuk penyediaan

data.

REFERENSI
1. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal
administration of progesterone for preventing preterm birth in women
considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev.
2013;7:CD004947.
2. Lachelin GCL, McGarrigle HHG, Seed PT, Briley A, Shennan AH, Poston L.
Low saliva progesterone concentrations are associated with spontaneous early
preterm labour (before 34 weeks of gestation) in women at increased risk of
preterm delivery. Int J Obstet Gynaecol. 2009;116:1515‐1519.
3. Carter J, Hezelgrave N, Seed P, et al. Combined fetal fibronectin and saliva
progesterone measurement for prediction of spontaneous preterm birth. Arch
Dis Child—Fetal Neonatal Ed.2014;99:A12.
4. Maged AM, Mohesen M, Elhalwagy A, Abdelhafiz A. Salivary progesterone
and cervical length measurement as predictors of spontaneous preterm birth.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1147‐1151.
5. Priya B, Mustafa MD, Guleria K, Vaid NB, Banerjee BD, Ahmed RS.
Salivary progesterone as a biochemical marker to predict early preterm birth
in asymptomatic high-risk women. BJOG Int J Obstet Gynaecol.
2013;120:1003‐1011.
6. Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, et al. Diagnostic markers for hyperemesis
gravidarum: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.
2014;211:150.e1‐15.
7. Taşkin S, Taşkin EA, Seval MM, Atabekoğlu CS, Berker B, Soylemez F.
Serum levels of adenosine deaminase and pregnancy-related hormones in
hyperemesis gravidarum. J Perinat Med. 2009;37:32‐35.
8. Yoneyama Y, Kobayashi H, Kato M, et al. Plasma 5’-nucleotidase activities
increase in women with hyperemesis gravidarum. Clin Biochem.
2002;35:561‐564.
9. Alijahan R, Hazrati S, Mirzarahimi M, Pourfarzi F, Ahmadi Hadi P.
Prevalence and risk factors associated with preterm birth in Ardabil, Iran.
Iran. J Reprod Med. 2014;12:47‐56.
10. McCarthy FP, Khashan AS, North RA, et al. A prospective cohort study
investigating associations between hyperemesis gravidarum and cognitive,
behavioural and emotional well-being in pregnancy. PLoS ONE.
2011;6:e27678.
11. Kuru O, Sen S, Akbayır O, et al. Outcomes of pregnancies complicated by
hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet. 2012;285:1517‐1521.
12. Vandraas KF, Vikanes AV, Vangen S, Magnus P, Stoer NC, Grjibovski AM.
Hyperemesis gravidarum and birth outcomes—a population-based cohort
study of 2.2 million births in the Norwegian Birth Registry. BJOG Int J
Obstet Gynaecol. 2013;120:1654‐1660.
13. McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T. Recurrence risk for preterm
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:576.e1‐6; discussion 576.e6-7.
14. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy
outcome in women before and after cervical conisation: population based
cohort study. BMJ. 2008;337:a1343.
15. Hua M, Odibo AO, Longman RE, Macones GA, Roehl KA, Cahill AG.
Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet
Gynecol. 2011;205:558.e1‐5.
16. DeFranco EA, Lewis DF, Odibo AO. Improving the screening accuracy for
preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in
symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review.
Am J Obstet Gynecol. 2013;208:233.e1‐6.
17. Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, et al., and EPIPAGE Group. Previous
induced abortions and the risk of very preterm delivery: results of the
EPIPAGE study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:430‐437.
18. NICE CKS. Nausea/vomiting in pregnancy.
http://cks.nice.org.uk/nauseavomiting-in-pregnancy. Accessed December 20,
2015.
19. McCarthy FP, Lutomski JE, Greene RA. Hyperemesis gravidarum: current
perspectives. Int J Womens Health. 2014;6:719‐725.
20. Norman JE, Shennan A, Bennett P, et al. Trial protocol OPPTIMUM— does
progesterone prophylaxis for the prevention of preterm labour improve
outcome? BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12:79.
21. Veenendaal MVE, van Abeelen AFM, Painter RC, van der Post JAM,
Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a
systematic review and meta-analysis. BJOG Int J Obstet Gynaecol.
2011;118:1302‐1313.
22. Koudijs HM, Savitri AI, Browne JL, et al. Hyperemsis gravidarum and
placental dysfunction disorders. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:374.
23. Mullin PM, Ching CY, Schoenberg F, et al. Risk factors, treatments and
outcomes associated with prolonged hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2012;25:632‐636.
24. Bolin M, Akerud H, Cnattingius S, Stephansson O, Wikstrom AK.
Hyperemesis gravidarum and risks of placental dysfunction disorders: a
population-based cohort study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2013;120:541‐
547.
25. Masson GM, Anthony F, Chau E. Serum chorionic gonadotrophin (hCG),
schwangerschaftsprotein 1 (SP1), progesterone and oestradiol levels in
patients with nausea and vomiting in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol.
1985;92:211‐215.
26. Department of Health. Abortion Statistics, England and Wales: 2013. 2014.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file
/319460/Abortion_Statistics__England_and_Wales_2013.pdf. Accessed
December 20, 2015.
27. Poursharif B, Korst LM, Macgibbon KW, Fejzo MS, Romero R, Goodwin
TM. Elective pregnancy termination in a large cohort of women with
hyperemesis gravidarum. Contraception. 2007;76:451‐455.