Professional Documents
Culture Documents
Askep Delireum
Askep Delireum
I. KONSEP DASAR
A. Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa
kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa
yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang
menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat,
berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa
sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa
ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan
terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.
Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
1. Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam
2. keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan
motorilk yang berlebihan
3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh
tak acuh terhadap harapan sosial.
4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa
kebesaran
5. keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.
B. Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau
karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.
C. Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan
kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif).
Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada
yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang
hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.
Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa
premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari
keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.
D. Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin
sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang
disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan
oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh
darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak
yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung
pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang
otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang
ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan
intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu
dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
E. Penatalaksanaan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak
terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan
sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya
sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama
yang mempunyai dosis efektif tinggi.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau
keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat
gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat
dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui
etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti.
Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan,
struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik
yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat
disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan
pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak
(tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB
menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari
kembar dizigot .
b. Konsep diri
Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses
patologik penyakit.
Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan
peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya,
serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya
rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang
selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri
dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan
individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan
hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar
mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain.
Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.
d. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan
orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang
kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan
dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik
(memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang
sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.
i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku
patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah
mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup
diri.
9. Dampak masalah
a. Individu
Perilaku, klien muningkin mengbaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatas
sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau
mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
oorang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam
stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit lingkungan yang penuh stimulus.
orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan
sikap perawat yang bersahabat, penuh menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi
kebutuhan. yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun 2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
kesehatan dan proses penyembuhan. Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau
akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk
4. Kolaborasi kesehatan.
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan 4. Kolaborasi :
dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan Klien lebih suka menghabiskan makan yang
5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari- Serrum elektrolit yang normal menunjukkan
hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan
pemenuhan kebutuhan secara adequat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem
penbdukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji,
empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama berguna.
aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang
sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
terapi. 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
mengurangi tanda-tanda agitasi
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)
2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi
klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti
bingung dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada
bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
- KLIen juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah
menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang
lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga
klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus
dibawa ke RS.
3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- kien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln
ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi
80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun
karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram
.
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal
b. Konsep diri
Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir
sendiri apa adanya).
Identitas, klien laki-laki.
Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan
bekerja keras membantu di sawah.
Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang
ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk
mencpatkannya)
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya
rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti
kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai
anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti
badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang
sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah
kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan
intertaksi dan jengkel pada gurunya.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu
dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan
dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan
motorik, gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena
afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari
lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang
dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai,
berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik
menunjukkan sifat bermusuhan.
g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan
penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif
yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak
menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak
memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau)
dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau
meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan
mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya
dan kadang-kadang marah.
9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
Hb : 12,5 gr%
LED : 45 mg/L
Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
S thyphi O : negatif
S. Typhi H : negatif
S. Para A : negatif
S. Para B : negatif
Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak
terjadi kerusakan otak yang menetap.
b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi
stimulansia.
c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan
sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat
menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya
sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan
kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal
dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama
yang mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg
9. Dampak masalah
a. Individu
Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya
mengaami gangguan jiwa
Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
Pola penyesuai diri, isolasi diri
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah,
merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau
orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan
dengann baik .
10. Pohon Masalah
Perubahahn sensori-
perseptual : halusinasi
Masalah utama pendengaran dan Intoleransi aktiovitas
dan kelemahan)
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri
dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus
- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70
mmHg
sistem pendukung yang Interaksi sosial (isolasi
Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan
kurang rapi dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah
- Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga
kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing
serta mandi dengan diseka).
B. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada
perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam
stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit lingkungan yang penuh stimulus.
orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat
kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan
sikap perawat yang bersahabat, penuh menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,
ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi
kebutuhan. yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun 2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
kesehatan dan proses penyembuhan. Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau
akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk
4. Kolaborasi kesehatan.
Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan 4. Kolaborasi :
dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan Klien lebih suka menghabiskan makan yang
5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari- Serrum elektrolit yang normal menunjukkan
hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan
pemenuhan kebutuhan secara adequat.
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequat.
Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak
realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang
dangkal.
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1
minggu.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji,
empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial
secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama berguna.
aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang
sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan
mengurangi tanda-tanda agitasi
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan
mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda
efek samping obat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat
antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi
2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat berbaring, dudujk dan berdiri.
antipsikotik 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat
tersebut.
3. Amati klien akan adanya EPS, 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung),
akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang,
mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor
otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan
diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
gerakan mengunyah yang konstan).
4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang 4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak
berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi
impotens atau ginekomastik.
C. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)
Membantu kien untuk mengenal enak duduk dan tidak enak tidur, mata
10.3 persepsinya merah. Dan minta agar talipengikatnya
0 dibuka
Memberi umpan balik tentang
- Kontak klien saat bertatap
perilaku klien tanpa menyokong atau
muka kontakmata kurang, bermusuhan,
membantah kondisinya
dan salah mengucapkan namanya bila
Memberi kesempatan untuk
diajak kenalan (berjabatan dengan
mengungkapkan persepsi dan daya
tangan yang kuat) tetapi klien bisa
orientasi (Waktu, tempat dan orang)
menjawabnya dengan dituntun dan
5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya
08.0 lambat
halusinasi :
0 A
Mengkaji halusinasi klien Masalah belum teratasi
Melakukan tindakan pengawasan P
10.0 ketat,mengupayakan dengan melakukan Lanjutkan
0 pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada
tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-
prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan obat-obatan antipsikotik
07.3 (neroleptika) sesuai dengan program terapi
0 yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau
keefektifan dan efek samping obat.
07.0
b. Risiko ter- 0
jadi peru- 1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai
bahan nutrisi kebutuhan. Jam 12.00 WIB
kurang dari 2. Memberikan penjelasan kepada klien dan S
kebutuhan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi - Keluarga mengatakan
tubuh berhu- kesehatan dan proses penyembuhan. sudah mau makan dan menghabiskan
bungan de- 4. Melakukan Kolaborasi makanan yang disajikan dari rumah sakit
ngan intake Dengan ahli gizi untuk menyediakan suaop nasi yang disajikan.
yang kurang, 07.0 makanan dalam porsi yang cukup sesuai - Klien disuapi makanannya
status emo- 0 dengan kebutuhan oleh bapaknya dalam kondisi kai dan
sional yang tangannya diikat.
Memantau tetesa infus Dex 5% dan
meningkat. 07.3 - Ketika ditanya klien
tanda-tanda pelebits.
0 merasa kenyang
5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi
O
kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum )
- Porsi makanan yang
08.0 disediakna RS dihabiskan
0 - trpasang infus Dex 4 %
pada tangan kiri dengan tetesan
08.0 maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang
0 masuh flesh ke 4.
- Tidak nampak adanya
07.0 kelemahan yang bermakna
0 - Suhu tubuh sub febris
36,5, tensi 120/ 70 mmHg
A
MaSalah teratasi
P
c. Kurangnya Diobservasi lebih lanjut
interaksi so- 1. Menciptakan lingkungan terapeutik :
sial (isolasi - Membina hubungan saling percaya
sosial) ber- ((menyapa klien dengan rama memanggil Jam 12.00 WIB :
hubungan de- nama klien, jujur , tepat janji, empati dan S
ngan sistem menghargai). - Keluarga mengatakan
penbdukung - Menunjukkan perawat yang bertanggung klien kadang-kdang berbicara sendiri
yang tidak jawab dengan nada yang agak keras.
adequat. - Meningkatkan kontak klien dengan - Klien masih gelisah
lingkungan sosial secara bertahap O
2. Memperlihatkan penguatan positif pada - Klien masih sukar
klien. berinteraksi dengan orang lain,
08.3 Temani klien untuk memperlihatkan dukungan komnuikasi yang tidak realistik, kontak
0 selama aktivitas kelompok yang mungkin mata kurang, berpikir tentang sesuatu
mnerupakan hal yang sukar bagi klien. menurut pikirannya sendiri, afek emosi
3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat yang dangkal.
dan orang. - Psikomotor meningkat,
4. Memberikan obat anti psikotik sesuai bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi
10.0 dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) longgar) dan isi (pemikiran tak memadai)
0 dan memastikan - Klien masih lupa dan daya
07.0 ingatnya berkurang
0 A
Masalah belum teratasi
d. Kurangnya P
perawatan diri 07.3 1. Memberi dukungan pada klien untuk Dilanjutkan
berhubugan 0 melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dengan ke- dengan tingkat kemampuan kien. Jam 12.00 wib
mauan yang 2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, S
menurun tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu - Kleluarga mengatakan
melakukan beberapa kegiatan. untuk siang masih belum mandi hanya
07.3 3. Memberikan pengakuan dan penghargaan sebatas diseka saja.
0 positif untuk kemampuan mandiri - Kebutuhan untuk kencing
4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana dibantu
melakukan kegiatan yang menurut kien sulit O
untuk dilakukaknya. - Kemauan yang menurun,
penampilan kurang rapi dan muka agak
lusut.
- Klien dalam keadaan
terfiksasi sehingga kebutuhan klien
dibantu (makan, minum dan kencing
07.3 serta mandi dengan diseka).
0 A
d. Ketidak- 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi Masalah belum teratasi
tahuan ke- 07.3 dan respirasi rate P
luarga dan 0 2. Menetapkan bersama klien ketika minum Dilanjutkan
klien tentang 07.3 obat antipsikotik
efek samping 0 3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia
obat anti- akut (spame lidah, wajah, leher dan S:
psikotik ber-- punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat - Keluarga dapat
hubungan de- duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan menyebutkan maksud dan tujuan dari
ngan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, obat yang dimnumkan
kurangnya 08.0 rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan - Keluarga mengetahui
informasi. 0 diskinesia tardif (mengecapkan bibir, bahwa keluhan yang dirasakan klien
menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah adalah salah satu efeks samping obat.
yang konstan). O
4. Memberi penjelasan pada klien dan - Keluarga dapat menjawab
keluarga tentang berbagai kemungkinan yang ketika dilakukan evaluasi terminasi
terjadi efek samping obat yang diminum sementara
terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. - Suhu 36,7 C, nadi 88
5. Memberi tahu salah satu contoh yang x/mnt dan tensi 120/80 mmHg
dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh A
tubuh, buat makan susah, mengantuk, Masalah teratasi
gemetar dan lainnya.
07.3
0
07.3
0
08.0
0
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. c S
- Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat
- Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu
O
- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
Dx. d (jam 10.30 wib)
S
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien
dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
O
- Klien nampak segar
- Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya
A
Masalah teratasi
Tanggal 13-08-2001
Jam 07.30 S
Dx. a - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
- Klien bisa tidur pada malam harinya
O
- Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik
- Proses berpikir kohern
- Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat
A
- Masalah teratasi
Dx. c
S
- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan
cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing
O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya
I
- Melanjutkan rencana keperwatan
- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
- klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja
- komunikasi dan sosialisasi masih pasif
Tanggal 17 -08-2001 S
Jam 08.30 wib - klien merasa ngantuk
- klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
O
- Komunikasi masih pasif
- Psikomotor membaik
A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi
I
Melaksnakan planning
Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan
- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera
- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah
Tanggal 20-08-2001 S
Jam 07.15 wib - Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh
pulang
- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)
O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
- Komunikasi dua arah baik
A.
Masalah teratasi
D. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan
kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.