UPT PUSKESMAS BOTANIA

KELURAHAN BELIAN, KECAMATAN BATAM KOTA

BATAM - KEPULAUAN RIAU

FORMULIR ASSESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS

Tanggal Kedatangan
Nomor Rekam Medik ……………………. / …………… / …………… / IPWL BTN / 2015
Nama Tgl Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Jenis Laki-laki ❶
Telp/HP Kelamin Perempuan ❷
Belum menikah ❶
1 STATUS PERKAWINAN Menikah ❷
Duda/Janda ❸
Tdk sekolah/Tdk tamat SD ⓿
1
INFORMASI Tamat SD ❶
DEMOGRAFIS Tamat SLTP ❷
2 PENDIDIKAN TERAKHIR
Tamat SLTA ❸
Tamat Akademi ❹
Tamat PT ❺
RIWAYAT RAWAT INAP YANG TIDAK TERKAIT MASALAH NARKOTIKA
STATUS MEDIS JENIS PENYAKIT DIRAWAT TAHUN LAMA DIRAWAT

TANGGAL ASESMEN 1

RIWAYAT PENYAKIT KRONIS ❶ = Ya ⓿ = Tidak

2 2 JENIS PENYAKIT :
SKALA PENILAIAN PASIEN
Saat ini sedang menjalani terapi medis ? ❶ = Ya ⓿ = Tidak
3 Jenis Terapi Medis yang sedang dijalani saat ini :

STATUS KESEHATAN HASIL APAKAH PERNAH DI-TES ?

4.1 HIV ❶ = Ya ⓿ = Tidak
4
4.2 HEPATITIS A ❶ = Ya ⓿ = Tidak
4.3 HEPATITIS B ❶ = Ya ⓿ = Tidak
Tidak Bekerja ❶
STATUS PEKERJAAN / Bekerja ❷
DUKUNGAN HIDUP 1 STATUS PEKERJAAN
Mahasiswa/Pelajar ❽
Ibu Rumah Tangga ❾
TANGGAL ASESMEN Purna Waktu ❶
BILA BEKERJA, POLA
2 PEKERJAAN Paruh Waktu ❷
Tidak Tentu ❾❾
3 KODE PEKERJAAN (Lihat Petunjuk)

4 Ketrampilan Teknis yang

3 dimiliki
SKALA PENILAIAN PASIEN
5 Adakah yang memberi
dukungan hidup bagi anda ? Ya = ❶ Tidak = ⓿ (Lanjut domain 4)

6 Bila Ya, siapakah ?

Dalam bentuk apakah ?
Finansial Ya = ❶ Tidak = ⓿
7 Tempat Tinggal Ya = ❶ Tidak = ⓿
Makan Ya = ❶ Tidak = ⓿
 7

Pengobatan/Perawatan Ya = ❶ Tidak = ⓿

Dokter Pemeriksa Petugas Assesor

dr Risma Herawat
NIP. NIP. 19711007 200212 2 003

UPT PUSKESMAS BOTANIA

KELURAHAN BELIAN, KECAMATAN BATAM KOTA
BATAM - KEPULAUAN RIAU

NOMOR REKAM MEDIK ……………………. / …………… / …………… / IPWL BTN / 2015

NAMA
JENIS CARA PENGGUNAAN
STATUS ORAL NASAL / SUBLINGUAL / MEROKOK INJEKSI
PENGGUNAAN SUPPOSITORIA NON-IV
NARKOTIKA ❶ ❷ ❸ ❹
30 HARI TERAKHIR
JENIS NAPZA SEPANJANG HIDUP (TAHUN)
(HARI)
TANGGAL ASESMEN D 1 ALKOHOL
D 2 HEROIN
D 3 METADON / BUFRENOPRIN
D 4 OPIAT LAIN / ANALGESIK
D 5 BARBITURAT
D 6 SEDATIF/HIPNOTIK
SKALA PENILAIAN PASIEN D 7 KOKAIN
D 8 AMFETAMIN
D 9 KANABIS
4 D 10 HALUSINOGEN
D 11 INHALAN

D 12 >ALKOHOL
1 ZAT/HARI ( TERMASUK
)

13 ZAT UTAMA YANG

DISALAHGUNAKAN

14 PERNAHKAH MENJALANI Ya = ❶ Tidak = ⓿

TERAPI REHABILITASI ?
BILA YA, JENIS TERAPI REHABILITASI YANG DIJALANI
15 KETERANGAN :

16 PERNAHKAH MENGALAMI OVERDOSIS ? Ya = ❶ Tidak = ⓿

17 BILA YA, KAPAN WAKTU OD ?
PERAWATAN DI RS ❶
18 CARA PENANGGULANGAN PERAWATAN DI PUSKESMAS ❷
SENDIRI ❸
Berapa kalikah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut ?
STATUS LEGAL 1 Mencuri di toko / Vandalisme
2 Bebas bersyarat / Masa percobaan
TANGGAL ASESMEN 3 Masalah Narkoba
4 Pemalsuan
5 Penyerangan bersenjata
6 Pembobolan dan pencurian

5
 7 Perampokan
SKALA PENILAIAN PASIEN 8 Penyerangan
5
9 Pembakaran rumah
10 Perkosaan
11 Pembunuhan
12 Pelacuran
13 Melecehkan pengadilan
14 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
Masukan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukan kejahatan anak-anak
(sebelum usia 18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa
15 Berapa kali tuntutan di atas berakibat vonis hukuman ?

UPT PUSKESMAS BOTANIA

KELURAHAN BELIAN, KECAMATAN BATAM KOTA
BATAM - KEPULAUAN RIAU

NOMOR REKAM MEDIK ……………………. / …………… / …………… / IPWL BTN / 2015

NAMA
Dalam situasi sepert apakah anda tnggal 3 tahun belakangan ini ?
RIWAYAT KELUARGA Dengan pasangan dan anak ❶ Dengan teman ❻
/SOSIAL Dengan pasangan saja ❷ Sendiri ❼
Dengan anak saja ❸ Lingkungan terkontrol ❽
1
Dengan orang tua ❹
Kondisi yang tdak stabil ❾
TANGGAL ASESMEN Dengan keluarga ❺
Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang
paling terakhir

Ya = ❶
2 Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
penyalahgunaan zat sekarang ini ? Tidak = ⓿
Jika Ya, siapakah dia / mereka ( contreng pada kolom berikut )
SKALA PENILAIAN PASIEN 1 Saudara kandung / tri Ya = ❶ Tidak = ⓿
2 Ayah / Ibu Ya = ❶ Tidak = ⓿
3 3 Pasangan Ya = ❶ Tidak = ⓿
6 4 Om / Tante Ya = ❶ Tidak = ⓿
5 Teman Ya = ❶ Tidak = ⓿
6 Lainnya …………………………………… Ya = ❶ Tidak = ⓿
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan : 30 hari
Ya = ❶ Tidak = ⓿ terakhir
1 Ibu
2 Ayah
3 Adik / Kakak
4 4 Pasangan
5 Anak-anak
6 Keluarga lain yang berart (…………………………..)
7 Teman akrab
8 Tetangga
9 Teman sekerja

STATUS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang bukan
akibat langsung dari penggunaan NAPZA) Ya = ❶ Tidak = ⓿
30 hari
terakhir
PSIKIATRIS
 STATUS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang bukan
akibat langsung dari penggunaan NAPZA) Ya = ❶ Tidak = ⓿
30 hari
terakhir
PSIKIATRIS Mengalami depresi serius ( kesedihan, putus asa,
1 kehilangan minat, susah konsentrasi )
TANGGAL ASESMEN Mengalami rasa cemas serius / ketegangan,
2 gelisah, merasa kuatr berlebihan

Mengalami halusinasi ( melihat / mendengar

3
7 5 sesuatu yang tdak ada obyeknya )

Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada

4
SKALA PENILAIAN PASIEN sesuatu

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,

5 termasuk kemarahan atau kekerasan
6 Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri
7 Berusaha untuk bunuh diri
8 Menerima pengobatan dari psikiater

UPT PUSKESMAS BOTANIA

KELURAHAN BELIAN, KECAMATAN BATAM KOTA
BATAM - KEPULAUAN RIAU

NOMOR REKAM MEDIK ……………………. / …………… / …………… / IPWL BTN / 2015

NAMA
1 Tekanan Darah
PEMERIKSAAN 2 Nadi
FISIK 3 Pernafasan (RR)
4 Suhu (Celcius)
PEMERIKSAAN SISTEMIK
SISTEM JANTUNG SISTEM
SISTEM PERNAFAS SISTEM SARAF THT DAN
DAN PEMBULUH
PENCERNAAN PUSAT KULIT
DARAH AN

HASIL URINALISIS
JENIS ZAT
Benzodiazepin Ya = ❶ Tidak = ⓿
Kanabis Ya = ❶ Tidak = ⓿
6 Opiat Ya = ❶ Tidak = ⓿
Amfetamin Ya = ❶ Tidak = ⓿
Kokain Ya = ❶ Tidak = ⓿
Barbiturat Ya = ❶ Tidak = ⓿
Alkohol Ya = ❶ Tidak = ⓿
 TIKA
A DIRAWAT

DI-TES ?
03

IV

❺
CARA
PAKAI

?
ak-anak

hlah situasi yang

Seumur
hidup

Seumur
hidup
Seumur
hidup

KETERAN
GAN
 UPT PUSKESMAS BOTANIA
KELURAHAN BELIAN, KECAMATAN BATAM KOTA
BATAM - KEPULAUAN RIAU

J. FORMULIR ASSESMEN WAJIB LAPOR & REHABILITASI MEDIS

Tanggal Kedatangan
Nomor Rekan Medik ……………………. / …………… / …………… / IPWL BTN / 2015
Nama
MASALAH YANG DIHADAPI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
KESIMPULAN Pekerjaan/Dukungan
NAPZA
Legal
Keluarga/Sosial
Psikiatris
KLIEN MEMENUHI KRITERIA DIAGNOSIS NAPZA F _______________________

DIAGNOSA
KERJA DIAGNOSIS
LAINNYA

RESUME
MASALAH

RENCANA
TERAPI DAN
REHABILITASI
1 Asesmen lanjutan/mendalam
2 Evaluasi Psikologis
3 Program Detoksisikasi
4 Wawancara Motvasional
RENCANA 5 Intervensi Singkat
TERAPI 6 Terapi Rumatan …………………………………………………………..
7 Rehabilitasi Rawat Inap ……………………………………………….
8 Konseling ……………………………………………………………………
9 Lain-lain ……………………………………………………………………..

PETUGAS Tanda tangan /

ASESMEN Nama jelas dr Risma Herawati
NIP. 19711007 200212 2 003

MENGETAHUI Tanda tangan /

DOKTER Nama jelas

MENYETUJUI Tanda tangan /

PASIEN Nama jelas