Professional Documents
Culture Documents
Form Etik - Ayu
Form Etik - Ayu
1. Kelengkapan Protokol:
a. Formulir Permohonan Kaji Etik Penelitian FKUI (4 kopi) harus diisi dengan lengkap dan jelas
b. Protokol Penelitian (1 kopi)
c. Informasi untuk calon subjek (4 kopi )- hanya untuk penelitian pada subjek manusia
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kaji etik
g. Sertifikat Good Clinical Practice (GCP) - untuk penelitian pada subjek manusia
h. Pengisian data secara online melalui http://research.fk.ui.ac.id/ethics
2. Peneliti utama:
a. Nama peneliti (dengan gelar) : :
b. Spesialisasi/keahlian : Ayu Lidya Ningsih, A. Md. Gz.
c. Jabatan/Kedudukan :
d. Asal institusi penelitian : Nutrisionist
Mahasiswi
e. No Telp (yang bisa dihubungi) :
STIKes Binawan
082111975776
3. Judul penelitian: Pengaruh Pendidikan Gizi dengan Media Video Motion Grahic tentang
Anemia terhadap Pengetahuan dan Pola Konsumsi Siswi SMAN 72 Jakarta Utara
b. Manfaat:
Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi dan gambaran mengenai perbedaan
pengetahuan tentang anemia pada siswi SMAN 72 Jakarta Utara dan media video
motion graphic yang digunakan peneliti untuk menyampaikan informasi mengenai
“Anemia Gizi Besi pada Remaja Putri” dan dapat dipergunakan untuk fasilitas
promosi kesehatan melalui Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
c. Alasan:
Karena, masih minimnya pengetahuan remaja puteri tentang “Anemia Gizi Besi”.
13. Jelaskan prosedur penelitian/eksperimen (dosis, frekuensi dan cara pemberian obat,
prosedur, jumlah dan frekuensi pengambilan darah/spesimen lainnya, prosedur invasif, efek
samping potensial, dll) : penelitian ini tidak menggunakan obat
15. Apakah penelitian ini menggunakan vulnerable subjects (mis. pasien psikiatri, anak kecil,
wanita hamil, pasien onkologi, anggota tentara, narapidana, dll)?
Tidak Ya
16. Jelaskan nama dokter yang bertanggung jawab dan kompeten menjaga
kesehatan/keselamatan subjek:
20. Jelaskan nama anggota tim peneliti yang sudah memiliki sertifikat GCP (Good Clinical
Practice) dan lampirkan sertifikat2 tersebut bersama dokumen ini:
23. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat:
Koordinator Penelitian*
Sponsor***