CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------o0o--------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TẠM TRÚ

Kính gửi: Công an phường/xã/thị trấn ........................
Tôi tên là: ..............................................................................................................................

Ngày sinh: .............................................................................................................................

Số CMND:…………………………Cấp ngày:…………………. Tại Công an: ................

Địa chỉ thường trú:................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Nay tôi làm đơn này kính xin Công an phường/xã/thị trấn……………... ………..xác nhận

cho tôi đã tạm trú tại địa phương từ ngày……………………….cho đến nay.

Lý do: ....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu

trách nhiệm trước pháp luật.

Xin chân thành cảm ơn!

Xác nhận của Công an phường …………. , ngày…..tháng…..năm…..

Người làm đơn
Ông/Bà……………………….sinh năm…....
Hiện tạm trú tại……………...khu phố……...
Phường……………..………………………..
Từ ngày……..tháng…….năm………………