BAB I

PENDAHULUAN

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker

keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain.
Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian
menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe.
Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker
melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe,
biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui
peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai
tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.Tulang adalah
salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.

Metastase ke medulla spinalis sering terjadi pada pasien yang menderita

kanker. Tulang belakang merupakan tempat metastasis tersering ketiga setelah paru
dan hepar. Rata-rata 60-70 % pasien dengan kaneker sistemik akan mendapat
mendapat metastasis ke medulla spinalis dan diduga hanya 10% yang menunjukkan
gejala. Lebih kurang 94-98 % penderita memperlihatkan gejala adanya keteribatan
epidural dan atau tulang belakang. Ekstramedular intradular dan intramedular
merupakan sumber kanker sistemik yang jarang terjadi, diperkirakan 5-6 % dan 0,5-1
% dari metastasis ke medulla spinalis. Insiden sel kanker yang menyerang
leptomeningea adalah 8-13 %. Dari hasil otopsi kasusnya diperkirakan sebanyak 25
%.

Angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan metastasis ke medulla spinalis

adalah 10 bulan. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis ini harus diperhatikan
seperti pasien dengan paralisis dan atau gangguan BAB dan BAK. Juga harus
diperhatikan kualitas hidup dan dukungan dari keluarga. Kompresi tulang belakang
merupakan fase preterminal dengan angka ketahanan hidup rata-rata 3 bulan.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 1

 Cedera yang serius pada tulang belakang dapat menyebabkan dislokasi,
fraktur yang bisa berakibat terjadinya cedera medula spinalis (spinal cord injury)
karena tekanan dari tulang belakang, (Hughes, 1984). Tetapi bukanlah sesuatu yang
mutlak bahwa jika tulang belakang mengalami cedera yang serius maka medula
spinalis juga akan mengalami cedera yang serius (Bromley, 1991).

Menurut National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC, 2000), lebih
dari sepuluh tahun lalu angka kejadian antara pria dan wanita adalah 7 : 4, dengan
rata-rata cedera pada usia 31,8 tahun dengan 50% cedera pada usia 16-30 tahun.
NSCISC mengumpulkan data epidemiologi di Amerika Serikat dari tahun 1973-1997
tentang penyebab dari spinal cord injury diketahui bahwa sekitar 43% karena
kecelakaan kendaraan bermotor, 22% karena jatuh atau pukulan benda keras, 19%
karena kekerasaan dan 11% karena cedera olahraga. Kasus lain, penyebab spinal cord
injury bukan karena trauma hanya 5% (Becker & DeLisa, 1999), seperti spinal
stenosis, tumor , ischemia, infeksi dan 3 mielitis (Mc Kinley et al, 1999). Cedera
medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat
trauma.

Data NSCISC memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis
setiap tahunnya di Amerika Serikat. Gaya kompresi adalah gaya yang disalurkan
sepanjang sumbu kolumna vertebralis, lebih sering mengenai vertebra servikalis dan
lumbalis oleh karena sumbu vertebralis lurus. Akibat dari kerusakan kolumna
vertebralis memungkinkan medulla sepinalis turut mengalami kerusakan sehingga
terjadi gangguan neurologis.

Paraplegi adalah paralisis pada kedua tungkai anggota gerak bawah dan
seluruh atau sebagian pada daerah trunk sebagai dampak dari cidera medulla sepinalis
pada thorak atau lumbal atau percabangan saraf di sakral. (Bromley, 1991).

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 2

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi

Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya
terletak dalam kanalis vertebralis. Medula spinalis dikelilingi oleh struktur-struktur
yang secara berurutan dari luar ke dalam terdiri atas:

1. dinding kanalis vertebralis yang terdiri atas tulang vertebrae dan ligamen.
2. lapisan jaringan lemak ekstradural yang mengandung anyaman pembuluh
darah vena
3. meninges, yang terdiri atas:

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 3

 a. duramater (pachymeninx)
b. arachnoid (leptomeninx) yang menempel secara langsung pada
duramater, sehingga di antara kedua lapisan ini dalam keadaan normal
tidak dijumpai suatu ruangan.
c. ruangan subarachnoid yang di dalamnya terdapat cairan serebrospnal
(CSF)
d. piamater, yang menempel langsung pada bagian luar medula spinalis.

Pada tubuh orang dewasa panjang medula spinalis adalah sekitar 43 cm. Pada
masa tiga bulan perkembangan intrauterin, panjang medula pinalis sama dengan
panjang korpus vertebrae. Pada masa perkembangan berikutnya, kecepatan
pertumbuhan korpus vertebrae melebihi kecepatan pertumbuhan medula spinalis.
Akibatnya pada masa dewasa, ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi
kranial korpus vertebrae lumbal II atau intervertebral disk I/II. Perbedaan panjang
medula spinalis dan korpus vertebrae ini mengakibatkan terbentuknya konus
medularis (bagian paling kaudal dari medula spinalis yang berbentuk kerucut dan
terutama terdiri atas segmen-segmen sakral medula spinalis) dan cauda equina
(kumpulan radiks nervus lumbalis bagian kaudal dan radiks nervus sakralis yang
mengapung dalam CSF). Kearah kaudal, ruangan subarachnoid berakhir setinggi
segmen sakral II atau III korpus vertebrae. Dengan demikian, di antara korpus
vertebrae lumbal II sampai korpus vertebrae sakral III tidak lagi terdapat medula
spinalis, melainkan hanya terdapat cauda equina yang terapung-apung di dalam CSF.
Hal ini memungkinkan tindakan punksi lumbal di daerah intervertebral disk III/IV
atau IV/V tanpa mencederai medula spinalis.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 4

 Seperti halnya korpus vertebrae, medula spinalis juga terbagi ke dalam
beberapa segmen, yaitu: cervikal (C1-C8), segmen torakal (T1-T12), segmen lumbal
(L1-L5), segmen sakral (S1-S5) dan 1 segmen koksigeal yang vestigial. Serabut saraf
yang kembali ke medula spinalis diberi nama sesuai lokasi masuk/keluarnya dari
kanalis vertebralis pada korpus vertebrae yang bersangkutan. Saraf dari C1-C7
berjalan di sebelah atas korpus vertebrae yang bersangkutan, sedangkan dari saraf C8
ke bawah berjalan di sebelah bawah korpus vertebrae yang bersangkutan.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 5

 Gambar Segmen-segmen medula spinalis

Diameter bilateral medula spinalis selalu lebih panjang dibandingkan diameter

ventrodorsal. Hal ini terutama terdapat pada segmen medula spinalis yang melayani
ekstremitas atas dan bawah. Pelebaran ke arah bilateral ini disebut intumesens, yang
terdapat pada segmen C4-T1 (intumesens cervikalis) dan segmen L2-S3 (intumesens
lumbosakral). Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai fisura mediana
ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus medianus dorsalis, sulkus dorsolateralis,
sulkus intermediodorsalis dan sulkus ventrolateralis.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 6

 Gambar Intumesensia pada segmen C5

Pada penampang transversal medula spinalis, dapat dijumpai bagian sentral

yang berwarna lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan gray matter. Gray matter
adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu-kupu atau huruf H. Area ini
mengandung badan sel neuron beserta percabangan dendritnya. Di area ini terdapat
banyak serat-serat saraf yang tidak berselubung myelin serta banyak mengandung
kapiler-kapiler darah. Hal inilah yang mengakibatkan area ini berwarna lebih gelap.

Di bagian perifer medula spinalis, tampak suatu area yang mengelilingi grey
matter yang tampak lebih cerah dan dikenal dengan white matter. White matter terdiri
atas serat-serat saraf yang berselubung myelin dan berjalan dengan arah longitudinal.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 7

 Saraf spinal
Ganglion radix dorsalis
Radiks dorsalis (sensori)
Radiks ventralis (motorik)
Kanalis sentralis
Grey matter
White matter

Pada penampang melintang, white matter dibagi ke dalam beberapa daerah

topografik, antara lain: funikulus dorsalis, funikulus lateralis, funikulus ventralis dan
komisura alba. Funikulus adalah suatu kumpulan berkas fungsional yang disebut
traktus. Serat-serat yang membentuk traktus dalam white matter berasal dari sel-sel
ganglion, sel saraf dalam gray matter dan sel saraf dalam korteks serebri atau pusat
fungsional lainnya dalam batang otak atau cerebrum.

Berdasarkan arah aliran impulsnya, traktus dalam medula spinalis antara lain:

 Traktus ascenden yang membawa impuls ke arah kranial atau ke pusat-pusat

fungsional yang lebih tinggi
 Traktus descenden yang membawa impuls dari pusat-pusat fungsional yang
lebih tinggi ke medula spinalis
 Traktus intersegmentalis, yang mengantarkan impuls dalam dua arah.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 8

 B. Kompresi Medula spinalis metastasis
1. Definisi

Kompresi medula spinalis hampir selalu merupakan kedaruratn

onkologis, terutama jika gejala kerusakan neurologis terjadi secara cepat,

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 9

 oleh karena jika telah terjadi kelumpuhan atau paraplegia, maka harapan
untuk pulih kembali menjadi semakin kecil.
Penekanan pada medulla spinalis sering terjadi pada metastase
karsinoma mamma, paru, prostat, mieloma multiple, limfoma. Seringkali
metastase tersebut terdapat pada epidura, ataupun pada corpus vertebrae,
yang kemudian tumbuh menekan pada medula spinalis, ataupun
menimbulkan fraktur kompresi pada vertebra, dan menekan medula
spinalis.
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel
kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian
tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang
ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran
darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui
penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel
tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat
dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah,
maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan
membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.Tulang adalah salah
satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 10

 2. Etiologi
a. Kompresi epidural :
1) Tumor metastasis (terutama dari paru dan payudara) kompresi
medula spinalis mungkin merupakan gejala suatu keganasan.
2) Trauma
3) Limfoma
4) Mieloma multipel
5) Abses atau hematom epidural
6) Protrusio diskus intervertebralis servikal atau torakal
7) Spondilosis atau spondilolistesis
8) Subluksasio atlantoaksial (arthritis reumatika)

b. Kompresi intradural ekstramedular:

1) Meningioma
2) Neurofibroma

c. Ekspansi Intrameduler
1) Glioma
2) Ependimoma
3) Malformasi arteriovena. 3)
Tabel tumor yang terjadi pada medulla spinalis

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma Ependymoma, tipe myxopapillary Astrocytoma

Chondroma Epidermoid Ependymoma

Hemangioma Lipoma Ganglioglioma

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 11

Lipoma Meningioma Hemangioblastoma

Lymphoma Neurofibroma Hemangioma

Meningioma Paraganglioma Lipoma

Metastasis Schwanoma Medulloblastoma

Neuroblastoma Neuroblastoma

Neurofibroma Neurofibroma

Osteoblastoma Oligodendroglioma

Osteochondroma Teratoma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral
hemangioma

Table distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran

histologisnya

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 12

 Gambar . letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural
ekstramedular; ii = intradural intramedular*

3. Tanda dan Gejala

Lokasi dari kerusakan pada medula spinalis menentukan otot dan
sensasI yang terkena. Kelemahan atau kelumpuhan serta berkurangnya atau
hilangnya rasa cenderung terjadi di bawah daerah yang mengalami
cedera. Tumor atau infeksi di dalam atau di sekitar medula spinalis bisa
secara perlahan menekan medula, sehingga timbul nyeri pada sisi yang
tertekan disertai kelemahan dan perubahan rasa. Jika keadaan semakin

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 13

 memburuk, nyeri dan kelemahan akan berkembang menjadi kelumpuhan
dan hilangnya rasa, dalam beberapa hari atau minggu. Jika aliran darah ke
medula spinalis terputus, maka kelumpuhan dan hilangnya rasa bisa terjadi
dalam waktu hanya beberapa menit. Penekanan medula spinalis yang
berjalan paling lambat biasanya merupakan akibat dari kelainan pada tulang
yang disebabkan oleh artritis degenerativa atau tumor yang
pertumbuhannya sangat lambat. Penderita tidak merasakan nyeri atau nyeri
bersifat ringan, perubahan rasa (misalnya kesemutan) dan kelemahan
berkembang dalam beberapa bulan.

Berikut Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis

spinalis :

a. Lesi Ekstradural
Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi
cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna
vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul gejala
kompresi medula spinalis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan
hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan
posisi sendi di bawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi medula
spinalis.1,8,9
b. Lesi Intradural
1) Intradural Ekstramedular
Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi
medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom
Brown-Sequard mungkin disebabkan oleh kompresi lateral medula
spinalis. Sindrom akibat kerusakan separuh medula spenalis ini
ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan
kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh
nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 14

 spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi
oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi
pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan
oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang
memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit
sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi
(karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik
hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi
posterior dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya
defisit sensorik proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada
kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit
sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang
hebat.1,8
2) Intradural Intramedular
Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula
spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-
neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang
ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang
meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan
menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi
dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri
dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai
defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks regangan
otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang
disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-
neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri
tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan
sfingter.1,8,9

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 15

 Gambar : tumor medulla spinalis (a,b) tumor ekstradural, a di dorsal medulla
spinalis.b, di ventral medulla spinalis c. Tumor intradural ekstrameduler dan d tumor
intradural intrameduler.

4. Proses Patologi Gangguan Gerak dan Fungsi

Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh
kerusakan dan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan
terhentinya suplai darah atau cairan serebrospinal. Derajad gejala
tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan perkembangan, adaptasi
bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula
spinalis jinak.
Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra
medula. Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu
medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang
Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya
menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa
muncul defisit motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akar
dan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 16

 penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan
fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor
Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering
menimbulkan gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang
rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel
tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Seluruh jalur
sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya rasan yeri
dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit,
bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang
terakhir akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.
(Long C, Barbara, 1996)

C. Pendekatan Intervensi Fisioterapi

1. Positioning
Positioning adalah salah satu metode untuk mencegah lesi yang terjadi
pada kulit sebagai akibat tekanan yang lama dan tidak hilang. Tekanan,
bila tidak dihilangkan, dapat menyebabkan kerusakan jaringan, posisi yang
tepat diberikan pada pasien hemoragig yaitu :
a. Posisi sim posisi miring ke kanan atau ke kiri, posisi ini
dilakukan untuk memberi kenyamanan pada pasien dimana
Berat badan terletak pada tulang illium, humerus dan klavikula.
b. Posisi Anti Trendelenburg, Pada posisi ini pasien berbaring
ditempat tidur dengan bagian kepala lebih tinggi dari pada kaki
untuk melancarkan sirkulasi darah ke kaki serta memperlancar
vaskulasi darah dan mencegah terjadinya pendarahan berlebih di
daerah kepala.
2. Passive Exercise

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 17

 Suatu pemberian terapi manual ketika pasien tidak mampu melakukan
gerakan akibat kekuatan otot yang melemah. Yang diberikan pada tungkai
dan lengan sebelah kanan. Yang bertujuan antara lain :

a. Meminimalkan efek terjadinya kontraktur

b. Mempertahankan integritas sendi dan jaringan lunak
c. Membantu sirkulasi dan vaskularisasi dinamik
3. Diafragma Breathing
Dengan diberikan diaphragmatic breathing exercise terjadi
pengembangan rongga thorax dan paru saat inspirasi serta otot otot
ekspirasi (otot-otot abdomen) berkontraksi secara aktif sehingga
mempermudah pengeluaran udara (CO2) dari rongga thorax kemudian
mengurangi kerja bernafas dan peningkatan ventilasi sehingga terjadi
peningkatan perfusi juga perbaikan kinerja alveoli untuk mengefektifkan
pertukaran gas sehingga kadar CO2 dalam arteri berkurang maka dengan
diaphragmatic breathing exercise arus puncak ekspirasi meningkat dan baik
untuk pasien kompresi medulla spinalis.

4. Bridging Exercise
Teknik bridging exercise adalah salah satu bentuk latihan untuk
meningkatkan postural control, memelihara postural aligment dan
meningkatkan neuromuscular control. Latihan bridging exercise
merupakan komponen penting dalam memberikan kekuatan local dan
keseimbangan untuk memaksimalkan aktifitas secara efisien. Kerja core
stability memberikan suatu pola adanya stabilitas proksimal yang
digunakan untuk mobilitas pada distal. Pola proksimal ke distal merupakan
gerakan kesinambungan yang melindungi sendi pada distal yang digunakan
untuk mobilisasi saat bergerak. Saat bergerak otot-otot core meliputi trunk
dan pelvic yang bertanggung jawab untuk memelihara stabilitas spine dan

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 18

 pelvic, sehingga membantu dalam aktifitas, disertai perpindahan energi
dari bagian tubuh yang besar hingga kecil selama beraktifitas (Rifai, 2015).

Latihan ini menimbulkan kontraksi otot etika otot sedang

berkontraksi, sintesa protein kontraktil otot berlangsung jauh lebih cepat
daripada kecepatan penghancurnya sehingga menghasilkan aktin dan
miosin yang bertambah banyak secara progersif di dalam miofibril.
Kemudian miofibril itu sendiri akan memecah di dalam setiap serat otot
untuk membentuk miofibril baru. Peningkatan jumlah miofibril tambahan
yang menyebabkan serat otot menjadi hipertropi. Dalam serat otot yang
mengalami hipertropi terjadi peningkatan komponen sistem metabolisme
fostagen, termasuk ATP dan fosfokreatin. Hal ini mengakibatkan
peningkatan kemampuan sistem metabolik aerob dan anaerob yang dapat
meningkatkan energi dan kekuatan otot. (Kusnanto dkk, 2014). Tujuan dari
latihan ini adalah penguatan otot gluteus untuk Penguatan m. gluteus
maksimus,m. hamstring, m. erector spine, m. Multifidus dan sebagai
latihan dasar untuk meningkatkan stabilitas dan keseimbangan tulang
belakang (Quin, 2012)

5. Infra red

Terapi infrared adalah salah satu jenis terapi dalam bidang Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yang menggunakan gelombang
elektromagnetik infra merah dengan karakteristik gelombang adalah
panjang gelombang 770nm-106 nm, berada di antara spektrum gelombang
cahaya yang dapat dilihat dengan gelombang microwave, untuk pemanasan
struktur muskuloskeletal yang terletak superfisial dengan daya penetrasi
0,8-1mm.Tujuan dari terapi ini adalah mengurangi nyeri, melancarkan
sirkulasi darah dan merelaksasikan otot

Indikasi Pemberian Infrared :

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 19

  Kondisi setelah peradangan sub – akut, seperti sprain, muscle
strain, contusion
 Arthritis seperti : Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, mialgia,
neuritis
 Gangguan sirkulasi daran, seperti : tromboplebitis, Raynold’s
disease
 Penyakit kulit, seperti : folliculitis, wound Persiapan exercise dan
massage

Kontraindikasi Pemberian Infrared :

 Daerah insufisiensi darah

 Gangguan sensibilitas
 Adanya kecenderungan terjadi perdarahan
 Luka terbuka

6. Electrical Stimulation
Electrical Muscle Stimulation (EMS) adalah pengobatan di
mana arus dua fase memberikan rangsangan pada otot-otot dalam
berbagai cara, termasuk denyutan, lonjakan atau kontraksi yang
bertujuan untuk menabah kekuatan kerja otot.

7. Core Stability
Core stability exercise prinsipnya yaitu mengkontraksikan otot
stabilisator trunk yaitu multifidus, transversus abdominis, internal oblique.
Serta diikuti dengan kontraksi otot-otot perut dalam mempertahankan
posisi panggul yang optimal, dengan memelihara vertebra netral dan stabil.
Secara lebih rinci, stabilitas inti adalah interaksi koordinasi dan kekuatan
antara otot perut, trunk, diafragma dan otot pantat selama aktifitas untuk

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 20

 memastikan vertebra agar tetap stabil dan kuat dalam pergerakannya
sehari-hari.
Manfaat core stability exercise untuk memperbaiki stabilitas postural
dengan latihan motor kontrol yaitu melakukan ko-kontraksi pada otot
transversus abdominus dan otot multifidus, dengan adanya efek stabilisasi
ko-kontraksi dapat disamakan mengaktifkan deep muscle korset untuk
mendukung segmen vertebra yang akan memperbaiki postur. Sehingga
akan menurunkan tekanan pada diskus intervertebralis yang menurunkan
nyeri (Francka, 2010).
8. Static contraction
Statik kontraksi juga sering disebut kontraksi isometrik yaitu kontraksi
otot dimana sendi dalam keadaan stastis. Pada kontraksi isometrik terjadi:
Resiprocal innervation (Reserve Innervation) yaitu kelompok otot agonis
berkontraksi maka akan diikuti oleh rileksasi pada kelompok otot
antagonisnya. Latihan Kontraksi isometrik pada otot akan diikuti oleh
relaksasi akibat dari teraktivasinya golgi tendon organ (GTO). Latihan
isometrik akan meningkatan rekruitmen motor unit pada otot, sehingga
semakin banyak motor unit yang aktif maka semakin banyak serabut otot
yang bekerja. Dari hal itu akan terjadi peningkatan kekuatan otot.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 21

 BAB III

PROSES FISIOTERAPI

A. Laporan Status Klinik

Data data medis
Diagnosa : Paraplegi Flaccid + Retensi Urine et causa
compresi medulla spnalis metastase
No. Rekam Medik : 840752
Ruangan : Kamar 2 Bed 1 (Lontara 3 Saraf)
B. IdentitasPasien
Nama : Tn. Laganing
Tempat Tanggal Lahir : Lompoe, 12 februari 1959
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : lompoe - soppeng
Pekerjaan : Petani/ ojek bentor

C. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : kelumpuhan pada ekstremitas inferior
Aktifitas yang memperberat : tidak dapat duduk berdiri, berjalan, duduk
terlalu lama dan berpindah tempat
(transfer/ambulasi).
Aktifitas yang memperingan : Berbaring
Lama keluhan : Dirasakan sejak 9 April 2018 hingga saat ini.
Penyebab : Kompresi medulla spinalis metastase
Riwayat perjalanan penyakit : Keluhan ini di rasakan sejak 9 April 2018.
kelemahan kedua tungkai sejak 1 minggu yang
lalu. Sebelumnya pasien merasakan kram dan

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 22


Renacana Operasi
ngilu pada kedua tungkai 14 hari sebelem
masuk Rumah Sakit. Pasien tidak merasakan
demam, muntah dan sakit kepala. Kemudian
keluarga di bawah ke RSUD lajemmamala
soppeng dan dirujuk ke RSUP Wahidin
Sudirohusodo untuk pemeriksaan lebih lanjut
setelah menjalani perawatan di RS kedua
anggota gerak bawah pasien tidak dapat
digerakkan atau lumpuh.
: tidak ada

Riwayat Penyakit Penyerta : Ada riwaya merokok sejak muda.

Riwayat trauma : tidak ada

Riwayat komsumsi obat
: Selama di Rumah Sakit :
- Omeprazin 50 mg/24 jam
- Bioplacentum
- Episan symp 3 kali 1 cth/ 8 jam oral
- Dulcolax 2 supp rectal/ekstrac
- Cepricaxone 19 gram/12 jam
- Mecobalamine 500 mg/24 jam intravena

D. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TekananDarah : 110/80 mmHg
DenyutNadi : 76 x/menit
FrekuensiPernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 156 cm

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 23

 Head & Neck : Dalam batas normal
Thorax : Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Dalam batas normal

2. Inspeksi
Statis
1) Tidur terlentang di atas bed
2) Terpasang infus di dorsum sisi kanan
3) Terpasang kateter
4) Tidak ada pendarahan
5) Ada dekubitus
Dinamis

1) Tidak dapat duduk dengan tegak, berdiri dan berjalan tanpa

bantuan orang lain.
2) Pasien dapat duduk dengan posisi half lying
3) Pasien tidak mampu menggerakkan kedua tungkai.
3. Palpasi
1) Tidak terdapat udema
2) Tidak ada nyeri tekan
3) Temperatur suhu tubuh pada ekstremitas inferior 36,50C

E. Pemeriksaan spesifik dan pengukuran fisioterapi

1. Tes Kesadaran dengan GCS

No Parameter yang dinilai Nilai/skor
1. Membuka Mata/eye
a. Klien dapat membuka mata spontan 4
b. Klien dapat membuka mata dengan perintah 3
c. Klien dapat membuka mata dengan ransangan 2

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 24

 nyeri 1
d. Klien tidak merespon
2. Respon Motorik
a. Klien dapat melakukan gerakan sesuai intruksi 6
b. Klien hanya mampu melokalisir nyeri 5
c. Klien hanya mampu mengindari sumber nyeri 4
d. Adanya gerakan fleksi abnormal (dekortikasi) 3
e. Adanya gerakan ekstensi abnormal (decebrasi) 2
f. Klien tidak merespo 1
3. Respon Verbal
a. Klien dapat menjawab dengan benar, orientasi 5
sempurna 4
b. Klien mengalami disorientasi/ bingung 3
c. Kata-kata tidak dapat dimengerti/tidak 2
bermakna 1
d. Suara tidak jelas/ mengerang
e. Klien tidak merespon

HASIL :15 (COMPOSMENTIS)

Keterangan : Sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya dan lingkungannya dan
dapat menjawab pertanyaan pemeriksaan dengan baik.

2. Tes kognitif
a) Komunikasi : Baik
b) Atensi : Baik
c) Motivasi : Baik
d) Emosi : Baik
e) Problem solving : Baik

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 25

 3. Pemeriksaan tonus otot (menggunakan skala Asworth)
Grade keterangan

0 Tidak ada peningkatan tonus otot

1 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terusnya

tahanan minimal pada akhir ROM pada waktu sendi di
gerakkan fleksi atau ektensi

2 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya

pemberhentian gerakan pada pertengahan ROM dan adanya
tahanan minimal sepanjang sisa ROM

3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar

ROM tapi sendi masih mudah digerakkan

4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerak

pasif sulit dilakukan

5 Sendi atau ekstremitas kaku/ rigid pada gerakan fleksi atau

ekstensi

Hasil :
Tonus otot ekstremitas superior : 3
Tonus otot ekstremitas inferior : 1

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 26

 4. Pemeriksaan kekuatan otot (MMT)

Hasil Pemeriksaan MMT:

Kanan Kiri

5 5
0 0
+

5. Pemeriksaan Neurologis (N. Cranialis)

Nervus Pemeriksaan Kesan
NI Penghidu Normal
N II Penglihatan dekat Normal
Penglihatan jauh Normal
Lapangan penglihatan Normal
Fundoskopi Normal
Penglihatan warna Normal
N III/IV/VI Isokor / anisokor isokor 3mm/3mm
Reflex cahaya langsung +/+
Reflex cahaya taklangsung +/+
NV Sensibilitas N V I Normal
NV2 Normal

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 27

 NV3 Normal
n Reflex dagu Normal
o Reflex kornea Normal
m
N VII Motorik Normal
Sensorik 2/3 lidah bagian Normal
depan
N VIII Pendengaran Normal
Fungsivestibularis Normal

6. Pemeriksaan Refleks
Refleks Destra Sinistra
Refleks Fisiologis Patella negatif negatif
Achilles negatif negatif
Biceps negatif negatif
Tricep negatif negatif
Refleks Patologis Babinsky ada ada
Chadock negatif negatif
Hoffman negatif negatif
tromner

7. Pemeriksaan Sensorik
Tes tajam tumpul Negatif
Tes rasa sakit Negatif
Tes rasa gerak Negatif

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 28

 8. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Item yang diukur Keterangan
Terlentang ke tidur miring kanan dan kiri Dapat dilakukan
dengan bantuan
Terlentang ke duduk di samping bed Dapat dilakukan
dengan bantuan
Keseimbangan duduk Tidak dapat
dilakukan
Duduk ke berdiri Tidak dapat
dilakukan
Posisi mengangkat pantat Tidak dapat
dilakukan
Posisi geser pantat Tidak dapat
dilakukan

9. Pemeriksaan koordinasi : frenkle exercise

Jenis pemeriksaan Hasil
Menggambar lingkaran dengan kaki tidak dapat dilakukan
Heel to knee tidak dapat dilakukan
Heel to toes tidak dapat dilakukan

Keterangan : Pasien tidak dapat melakukan tes koordinasi pada

ekstremitas inferior karena kelumpuhan pada tungkainya.

10. Pemeriksaan keseimbangan

Jenis pemeriksaan Hasil
Keseimbangan duduk Sulit dilakukan

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 29

 Keseimbangan menekuk lutut Sulit dilakukan
Keseimbangan mengangkat pantat Sulit dilakukan

Keterangan : Pasien kesulitan dalam melakukan tes keseimbangan pada

ekstremitas inferior karena kelumpuhan pada tungkainya.

11. Pemeriksaan otonom : BAB dan BAK tidak terkontrol

12. Pemeriksaan lingkar otot

Kedua tungkai pasien terlihat kecil atau atropi otot.
Hasil pengukuran lingkar otot : Kanan : 26 cm
Kiri : 24,5 cm
Selisih : 1,5 cm

13. Pengukuran nyeri : dengan menggunakan VAS : 0 ( tidak nyeri)

14. Pemeriksaan ADL
Tabel 1 Lembar Pengkajian Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Skor

1. Makan 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles

mentega dll

2 = Mandiri

2. Mandi 0 = Tergantung orang lain

1 = Mandiri

3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 30

 dan

Gigi.

4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain

1 = Sebagian dibantu (misal mengancing

baju)

2 = Mandiri

5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

terkontrol

1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu

enema)

1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2 = Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain

1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan

beberapa hal sendiri

2 = Mandiri

8. Transfer 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2

orang)

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 31

 2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri

9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)

permukaan datar)
1 = Menggunakan kursi roda

2 = Berjalan dengan bantuan satu orang

3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

seperti, tongkat)

10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

2 = Mandiri

TOTAL SKOR 5

Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan

rentang nilai berikut ini :

1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total

Interprestasi : skor 5 ( ketergantungan berat)

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 32

 F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi

Hasil Foto lumbosacral AP/ Lateral

- Aligment vertebra lumbosacral baik, tidak tampak listhesis, kurva
lordotik lumbalis melurus Lesi bilastik pada tulang yang
tervisualisasi.
- Tidak tampak destruksi tulang, pedikel intak.
- Osteofit pada CV Lumbalis
- Diskus dan foramen intervertebralis dalam batas normal
- Jaringan lunak dalam batas normal
Kesan :
- kurva lordotik lumbalis melurus (muscle spasm)
- Osteoblastik pada tulang-tulang suspek metastasis DD/
osteoporosis
- Spondylosis lumbalis

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 33

 2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium :
- WBC :8,3 - Ur/ Cr : 38/0,46 mg/dl
- RBC : 3,46 - Bilirubin total : 0,74 mg/dl
- HGB : 11,4 - Bilirubin direk : 0,40 mg/dl
- HCT : 35
- PLT : 156
G. Diagnosa dan Problem Fisioterapi
1. Diagnosis
“ Adanya Gangguan Motor Function Akibat Paraplegi Flaccid Et Causa
Compresi medulla spnalis metastase”

2. Inpairment
a. Kelumpuhan pada kedua tungkai
b. Kelemahan pada otot-otot tungkai
c. Penurunan ronus otot hypotonus
d. Atropi
3. Activity Limitation
a. Penurunan kemampuan transfer dan ADL (duduk, berdiri,
berjalan, transfer dll)
b. BAB dan BAK tidak terkontrol
c. Penurunan kemampuan untuk mobilitas ditempat tidur.
4. Participation Restriction

a. Keterbatasan saat beribadah

b. Keterbatasan dalam bekerja
c. Keterbatasan dalam rekreasi
H. Tujuan Fisioterapi
1. Tujuan Jangka Pendek

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 34

 a. Memelihara fisiologis otot pada keempat anggota gerak.
b. Melatih keseimbangan
c. Mencegah kontraktur
d. Mencegah resiko dekubitus
e. Meningkatkan kekuatan otot
f. Memperbaiki koordinasi
g. Memperbaiki ADL duduk, berdiri dan berjalan.
2. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional yang
sudah ada.

I. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Passive Exercise
2. Positioning
3. Bridging Exercise
4. Diafragma Brithing
5. Infra Red Radiating (IRR)
6. Eletrical Stimulation (ES)
7. Static Contraction
8. Core Stability

J. Program Intervensi fisioterapi

1. Positioning
Posisi Pasien : Tidur terlentang dalam keadaan rileks.
Posisi Fisioterapis : Berdiri di samping bed pasien.
Pelaksanaan : Fisioterapis melakukan positioning pada lengan
dan tungkai pasien dalam bentuk posisi anatomi
yang bagus dan posisi miring kanan dan miring

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 35

 kiri dengan menyangga tulang belakang dengan
bantal
Dosis : perubahab posisi setia 2 jam
Tujuan : Untuk mencegah posisi abnormal saat pasien
kembali pulih.

2. Passive Exercise
Ekstremitas Bawah
Posisi Pasien : Tidur terlentang dengan tungkai berada pada posisi
anatomi.
Posisi Fisioterapis : Berdiri di samping bed bagian tungkai pasien
dengan posisi kedua tangan berada pada tungkai pasien.
Pelaksanaan : Fisioterapis memberikan latihan gerakan pasif
terhadap tungkai pasien secara berulang-ulang.
Tujuan :
a. Meminimalkan efek terjadinya kontraktur
b. Mempertahankan integritas sendi dan jaringan lunak
c. Membantu sirkulasi dan vaskularisasi dinamik

3. Bridging exercise
Posisi pasien : supine lying dengan posisi fleksi knee 600 dan
kedua ada di samping badan

Posisi fisioterapis : Berdiri di samping badan pasien

Teknik pelaksanaan :Minta pasien mengencangkan otot perut lalu

mengangkat pantat (angkat pelvis) dari posisi
netral hingga pelvis tidak menyentuh lantai.
Tahan posisi ini selama hitungan 8 detik

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 36

 kemudian kembali keposisi awal. Ulangi latihan
sebanyak 8 kali repetisi.
Tujuan :
5. meningkatkan kekutan otot otot daerah pinggang.
6. Melatih keseimbangan pasien

4. Breathing Exercise

Posisi pasein : Supine Lying rileks

Posisi Fisoterapi : berdiri di samping pasien

Pelaksanaan : tangan fisioterapi fiksasi di bagian abdomen pasien

kemudian minta pasien untuk mendorong tangan
fisioterapi dengan napasnya dengan cara menarik
napas dalam melalui hidung kemudian di hembuskan
melalui mulut. Ulangi sebanyak 5 sampai 8 kali.

Tujuan : Untuk membantu pola napas pasien & Menguatkan

otot abdomen.

K. Evaluasi Fisioterapi
Setelah pemberian terapi beberapa hari kelumpuhan kedua tungkai
mulai menurun, peningkatan tonus otot pasien sudah ada (tonus otot 1),
kekuatan otot pada ekstremitas inferior belum ada, reaksi keseimbangan dan
koordinasi sangat kurang, reaksi motorik dan sensorik belum ada dan aktifitas
daily living (ADL) sangat kurang (ketergantungan berat) dan sensibilitas
pasien tidak ada peningkatan.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 37

 L. Edukasi
1. Pasien diharapkan untuk tetap melakukan terapi ke fisioterapi.
2. Minta keluarga untuk melakukan latihan yang telah di berikan/ di ajarkan
ke fisioterapi seperti :
 Positioning : ajarkan keluarga pasien untuk posisi tidur terlentang
yang baik, miring kanan dan miring kiri (mika - miki).
 Breathing : minta keluarga pasien untuk memberikan latihan ini
dengan cara pasien menarik napas dari hidung dengan
menggembungkan perut kemudian hembuskan dengan
memocongkan mulut.
 Bridging : ajarkan ke keluarga pasien untuk latihan mengangkat
pantat dengan cara kedua tungkai ditekuk dan dirapatkan
kemudian angkat pantat.dilakukan sebanyak 3 kali dalam hitungan
5 detik.
 passive exercise : ajarkan keluarga pasien untuk menggerkkan
lengan dan tungkai dengan gerakan menekuk atau
membengkokkan, meluruskan, gerakan mmenjauhi tubuh dan
gerakan mendekati tubuh agar tidak terjadi kekauan sendi kepada
pasien.
3. Latihan dilakukan setiap 2 jam.
4. Keluarga pasien diharapkan memberikan motivasi pasien untuk latihan
setiap hari.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 38

 BAB IV

PENUTUP

Kompresi medula spinalis hampir selalu merupakan kedaruratn

onkologis, terutama jika gejala kerusakan neurologis terjadi secara cepat,
oleh karena jika telah terjadi kelumpuhan atau paraplegia, maka harapan
untuk pulih kembali menjadi semakin kecil.
Penekanan pada medulla spinalis sering terjadi pada metastase
karsinoma mamma, paru, prostat, mieloma multiple, limfoma. Seringkali
metastase tersebut terdapat pada epidura, ataupun pada corpus vertebrae,
yang kemudian tumbuh menekan pada medula spinalis, ataupun
menimbulkan fraktur kompresi pada vertebra, dan menekan medula
spinalis.
Paraplegi merupakan kelumpuhan kedua tungkai akibat lesi bilateral
atau transversal di bawah level cervikal medulla spinalis (Sidharta, 1999).
Salah satu penyebab dari paraplegi adalah spinal cord injury (SCI). SCI
mengakibatkan kerusakan pada medulla spinalis yang menimbulkan
perubahan baik sementara maupun permanen pada fungsi motorik, sensorik
atau otonom (Dawudo, 2005).
Tujuan penanganan fisioterapi pada kasus kelumpuhan tubuh bagian
bawah dengan modalitas dan latihan yang diberikan pada pasien meliputi
pencegahan disfungsi dengan pengembangan, peningkatan, perbaikan atau
pemeliharaan dari sifat fisiologis otot, kemampuan pernapasan, mobilitas
dan fleksibilitas jaringan lunak, stabilitas, rileksasi, koordinasi
keseimbangan dan kemampuan fungsional seperti miring, duduk dan berdiri
serta berjalan.

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 39

 DAFTAR PUSTAKA

1. Wahyudi,Latief.2012.Naskah Publikasi : penatalaksanaan terapi latihan pada

post fraktur kompresi vertebra servikal v frenkel a di rso prof. dr. r. soeharso
surakarta.Universitas Muhammadiyah Surakarta :
Surakarta.http://eprints.ums.ac.id/20469/12/NASKAH_PUBLIKASI.pdf. Di
akses pada tanggal 08 April 2018.

2. Puspitasari Putri,Ajeng.2010.Karya Tulis Ilmiah : penatalaksanaan fisioterapi

pada paraplegi karena post operasi burst fraktur vertebra thorakal xii frankle a
di rso dr. soeharso surakarta : Surakarta.
http://eprints.ums.ac.id/10202/1/J100070007.pdf. Di akses pada tanggal 08
April 2018.
3. https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-
1_Spinal-Transectioncomplete-incomplete.pdf. Diakses pada tanggal 08 April
2018.
4. http://waryanaaji.blogspot.co.id/2015/09/kti-fisioterapi-paraplegia.html . Di
akses pada tangal 08 April 2018.

5. http://sulfandyphysio.blogspot.co.id/2012/04/penatalaksanaan-fisioterapi-
pada.html

6. http://eprints.ums.ac.id/45525/20/Naspub-Wisnu.pdf .Diakses pada tanggal 12

April 2018.

7. Topographic and functional antomy of the spinal cord. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1148570-overview#a30
8. Spinal cord syndromes and lesions. Diunduh dari
http://www.ozemedicine.com/wiki/doku.php?id=n_spinalcord

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 40

 9. Spinal Cord tumor. Diunduh dari http://www.localhealth.com/article/spinal-
cord-tumor
10. What spinal cord compression is. Diunduh dari
http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/coping-with-cancer/coping-
physically/spinal/treating-spinal-cord-compression
11. Michael Z. Spinal Cord Compression. Diunduh dari
http://www.healthline.com/galecontent/spinal-cord-compression
12. Metastasic cancer [online]. 2007 Nov 19. [cited 2007 Nov 15]. Available
from: URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
13. https://www.scribd.com/document/149464039/113778377-Status-Paraplegia-
Inferior

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 41

Lampiran…

Dokumentasi
1. Melakukan pemeriksaan reflex fisiologis (Tendon Achilles)

2. Melakukan stretching pasif atau peregangan

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 42

Kompresi Medula Spinalis Metastasis Page 43