LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

ANAK PEREMPUAN 10 TAHUN DENGAN

VULNUS SCISSUM REGIO FRONTALIS SISI SINISTRA DAN VULNUS
EKSKORIASI REGIO FRONTALIS SISI DEKSTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Okki Aurillia
2201011620385

Mentor Residen:
dr. Yudi Manurung

Mentor Senior:
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, Sp.BP-RE (K), MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Okki Aurillia

22010116220385
Judul Laporan : Anak Perempuan 10 Tahun dengan Vulnus Scissum Regio
Frontalis Sisi Sinistra dan Vulnus Ekskoriasi Regio Frontalis
Sisi Dekstra
Mentor Pembimbing : dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, Sp.BP-RE (K), MARS
Mentor Residen : dr. Yudi Manurung

Semarang, Oktober 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Yudi Manurung dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B,

Sp.BP-RE (K), MARS
 LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FN
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang Ayu, Semarang
Status : Pribadi
MRS : 19 September 2017
No. CM : C655312

PRIMARY SURVEY
Airway dan C-spine control :
 Look : Bicara jelas, tidak ada lendir, darah, atau benda asing di rongga
mulut, bibir tidak ada sianosis
 Listen : Tidak ada snoring, tidak ada gargling, tidak ada stridor, bicara jelas
 Feel : Terasa hembusan nafas, tidak ada deviasi trakhea
Kesimpulan: airway  clear
Breathing :
 Look : RR 20x/menit reguler, tidak ada nafas cuping hidung, dada simetris
saat statis dinamis, tidak ada retraksi dada, tidak ada luka terbuka thoraks, JVP
tidak meningkat, trakhea di tengah
 Listen : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : tidak ada ronkhi, wheezing
 Feel : sonor di seluruh lapangan paru, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
krepitasi
Kesimpulan : breathing  adekuat
Circulation :
 N : 88 x/menit isi dan tegangan cukup, reguler
 TD : 100/70 mmHg
 Akral hangat, capilary refil time < 2”.
Kesimpulan : Circulation  hemodinamik stabil
Disability :
 GCS E4M6V5 = 15
 pupil bulat isokor, diameter 3mm,
 refleks cahaya direk (+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)
Exposure :
 Jejas (+) berupa luka pada regio frontalis sisi sinistra
 Logroll : jejas vertebra (-)

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD tanggal 19 September 2017
Keluhan Utama : luka pada dahi kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 jam SMRS, pasien terjatuh dari motor. Pasien membonceng di kursi depan
motor, posisi pasien jatuh tengkurap di aspal, dan tidak menggunakan helm.
Kecepatan motor saat terjatuh sekitar 30 km/jam. Setelah terjatuh, pasien mengeluh
adanya luka robek pada dahi sisi kiri melewati alis kiri, nyeri (+), lecet di sekitar
luka, pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-), luka pada bagian tubuh lain (-).

Jatuh kea rah depan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah siswa kelas 3 SD. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, ibu sebagai
ibu rumah tangga. Pembiayaan menggunakan tanggungan pribadi. Kesan sosial
ekonomi: cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD tanggal 19 September 2017
Keadaan umum : Aktif
Kesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5 = 15
Tanda-tanda vital :
Laju Nafas : 20x/menit reguler
Nadi : 88x/menit regular isi dan tegangan cukup
Tekanan Darah : 100 /80 mmHg
Suhu : 36,5 oC aksiler
Skala Nyeri : VAS 4
Status Generalis
Kepala : Mesosefal, jejas (+) pada regio frontalis
Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, jejas (-)
Telinga: Discharge (-), darah (-)
Hidung : Discharge (-), darah (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), jejas (-)
Leher : Simetris, deviasi trakhea (-), jejas (-)
Thorax : Retraksi dada (-), jejas (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada saat simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, jejas (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak hepar (+) normal, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
 sulit teraba

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Jejas -/- -/-

Status Lokalis
Regio Frontalis
I :
 Terdapat diskontinuitas jaringan kulit, satu buah, pada regio frontalis
sinistra yang melewati alis sinistra, warna kemerahan, tepi tidak rata,
batas tegas, permukaan tidak rata, dasar luka otot, jaringan di sekitar
luka sama dengan kulit sekitar perdarahan aktif (-)
 Terdapat diskontinuitas jaringan kulit, satu buah, pada regio frontalis
sisi dekstra, warna kemerahan, tepi tidak rata, batas tidak tegas,
permukaan rata, dasar luka epidermis, jaringan sekitar luka sama
dengan kulit sekitar, perdarahan aktif (-)
P :
 Diskontinuitas jaringan kulit pada regio frontalis sinistra berukuran
2,5x0,5x0,5 cm, nyeri tekan (+)
 Diskontinuitas jaringan kulit pada regio frontalis sisi dekstra
berukuran 3x3 cm, nyeri tekan (+)

DIAGNOSIS KERJA
Vulnus Scissum Regio Frontalis Sisi Sinistra
Vulnus Ekskoriasi Regio Frontalis Sisi Dekstra

MANAJEMEN AWAL
Ip.Dx :
 S :-
O :-
Ip.Rx : Pencucian luka dengan NaCl 0,9%
Jahit luka
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam (bila nyeri)
Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ip.Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang luka yang dialami pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tindakan yang dilakukan,
tujuan, efek samping, komplikasi serta prognosis.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk kontrol kembali jika ada
nyeri kepala, nanah pada luka, atau luka tidak sembuh-sembuh.