Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Tn. K Tanggal Masuk : 18 Desember 2017 Nama : Erina Nur Mahmudah
Usia : 14 tahun Jam Masuk : 17.50 WIB Kelompok : C4 (RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong)
No. Ruangan : D3A

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Tn. K, 14 th - Tn. K, 14 th - Febris 1.1. Typhoid 1.1 1.1 1.1 1.1
 KU : Panas badan 1 - Febris sejak 1 - Nyeri fever - IgG IgM  MRS - TTV - Memberikan
minggu minggu yang epigastrium 1.2. Dengue Anti  Tirah baring - Keluhan penjelasan
 RPS : lalu. - Konstipasi fever Salmonella  IVFD NS 21 pasien mengenai
- Panas naik-turun di - Mual -, Muntah - Arthralgia 1.3. Leptospiro typhi tpm - IgG dan IgM penyakit yang
malam hari 1 minggu -, Nyeri Uluh sis - Enzyme  Diet TKTP Test di derita pasien
yang lalu, dan membaik Hati + 1.4. Gastritis Immunoassa dan rendah kepada pasien
jika diberikan - Konstipasi y test Serat dan
paracetamol. setelah sejak 4 hari - Hapusan  Susu proten keluarganya\
efek obat menghilang yang lalu dan darah tepi 3x20 gram - Menjelaskan
panas muncul lagi. perut terasa - Kultur  Paracetamol mengenai
- Mual (-), muntah (-), penuh Salmonella i.v 15mg per pemeriksaan
nyeri ulu hati (+) - Nyeri typhi (darah/ kgBB IgG IgM Anti
disertai sakit kepala. persendian fases/ urin/ interval Salmonella dan
- BAK N, Sudah 4 hari sejak 3 hari cairan minimal 4 pemeriksaan
pasien tidak bisa buang yang lalu empedu) jam, dosis penunjang lain
air besar dan perut maksimal yang akan
terasa penuh. Pemeriksaan Fisik 60mg/kgB dilakukan
- Nyeri persendian (+) 3 - KU baik untuk
 Tiamfenikol
hari yang lalu - S : 39,2, N : menegakkan
4 x 500 mg
- Batuk (-), pilek (-) 94x/menit diagnosis pasti
atau
 RPD : (Bradikardi - Mengedukasi
cotrimoxazol
- Pasien pernah seperti relative) pasien dan
e 2 x 960 mg
ini sebelumnya. HT (-), - Thypoid keluarga untuk
selama 2
DM (-), alergi (-) Tongue + mengkonsumsi
minggu atau
penyakit jantung (-) makanan
ceftriaxone
 RPK : Laboratorium : bergizi dan
3-4 gr dalam
Dikeluarga tidak ada yang WIDAL menghindari
dextrose 100
seperti ini, riw hepatitis - S. typhi O : dulu makanan
cc selama
(-), DM (-), HT (-), riw 1/80 tinggi serat
setengah jam
penyakit jantung (-) - S. typhi H : seperti buah
perinfus
 RSos : Merokok (-), 1/320 dan sayur
sekali sehari
Alkohol (-),riwayat - S. Paratyphi A : - Memberikan
selama 3-5
makanpecel di kantin 1/320 penjelasan
hari
 sekolah 3 hari sebelum  Vitamin B kepada pasien
timbul gejala panas. komplek dan dan keluarga
 Pemeriksaan Fisik: vitamin C mengenai
- KU : baik  Mobilisasi terapi yang
- GCS : 456 bertahap akan diberikan
- Vital sign : setalah 7 hari - Memberikan
- TD : 110/80 mmHg bebas penjelasan
- N : 88x/mnt,teraba demam kepada pasien
lemah dan keluarga
- RR : 20x/mnt agar pasien
- S : 39,2ºC bedrest total
dan tidak
Head to toe : melakukan
Kepala/Leher : aktivitas
I : a/i/c/d -/-/-/-, faring dbn, sedang maupun
tonsil dbn, lidah basah berat
Typoid Tongue (+), jvp N,
stomatitis (-)
P : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
I : bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada
simetris, spider nevi (-),
retraksi ICS (-)
P : ekspansi simetris, iktus
di ICS V MCL S
P : sonor kedua paru, batas
jantung N
A : ves/ves, rh (-), wh (-),
S1/S2 tunggal, g (-), m (-)
Abdomen :
I : cembung, caput medusae
(-), vena colateral (-)
A : BU (+) lemah
P : supel, nyeri tekan
epigastric (+), undulasi (-),
murphy sign (-), Mc Burney
sign (-), Psoas sign (-),
Obturator sign (-)
P : Thympani,
Ekstremitas :
- Edema (-), eritema
 palmaris (-), akral hangat,
CRT <2dt

- PemeriksaanPenunjang :
- Darah lengkap :
oHb : 14.8 g/dL
oLeukosit : 7200
mm3
oPCV : 43%
oTrombosit : 152000
mm3
oLED : 18 mm/jam
- WIDAL
- S. typhi O : 1/80
- S. typhi H : 1/320
- S. Paratyphi A :
1/320
- S. Parathypi B : (-)