Hal 112 FORMULIR OAf TAR ISIAI'I PESERTA Formullr I

PEI(ERJA PEIIERIiIA UPAH,PEI{ERltlA PEilSlUi PIIS,PEJABAI I{EGARA/ Il'll/POLRl, VETERAI{

hlsclt.lI Jlt -
l-i;j
t-Za
BPJS
Sadan Penyelen88..a Jannnao 5o1,.r
DAN PERII{TIS I(EI'EROEIAAil
EADAII PENYELE'{GGARA JATIII'IAI{ SOSIAI. I(ESEHATA]T

{omor Regists Badan Pen}Ehnggars Jamanan Sosral Xesehatan

&lwr\ 6P JS Xir\,..lriri,t,
d \r riutr
lttttttt.t-ttttt
ell€as verllna$ : lang0&l venlrloSsi: ,augtrs Etrry :

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja PerEri,na t p.h Butan Pelerja Psrnbar.aen hrm Ju*rur Kmehst n
l__1c,1r,,*r, Nr{u Sprt (PNS) Pu:ut
l_lPenerima Pursiun PNS ilo[bl Refsoing
fIPNS Pusar rt,porhantutan BUMI,I/BUMD dan Batan Larmya
I lPenerrnra Pensiun TNt nManoii
[__lPr,gawar Nr,Qur Spit Dacrah
I lPoncrima Ponsiun Potri l-lsilr
l__IPNS t.t,,ontr,t,t rbaotukart
pdd;r Bt,M0 alau Bil&m lanryr
I le"n i.n n"n*lrn Pe,sbat Nsqsra [-lanr
LlINr argk.rlilo t)arnt
f_lPairrtrs Xernerderaan J-lumyr .

LlTNtAngkirrin i;'ur I lv"r*"n

LlTNrAnqr.'tun thl tr,r L]
[_-lXrlnftran Rcput lil krtoft)\rir

[__lPelabat Nrrra
Pt,n'tlntah Notr PttS
l__lP,x1.
[_rlP"g;,oa ruua' Urfia i/fit* t{e.garn

[-|P"gr,o' Br,t*r u'rrho Milit ouerth

[--lPeqawar Swasta

IDEI{TTTAS PESERTA

Nrltxr l(anrr Krhrarqa

/ NIK, (IIAS KITAP

1 Nanra t cnqkap

4 Tempal dan Tar€gal Lahtr

5 Jenas Kclanrn 1 - Lalr-Ld(; ? Perempuan l{htP:

6 Status Pern{ehan l-K.r,h: 2=salum k.rin: 3=Janda: tl= Oudg
1 Alartat tGnpar trngqal
Dcsa/Kr:Lrahan
Kecarnaliur
Kahrparen/Xota
ii I'ltltur I ellr;rt
9 Alamal l:marl
1 0 Nanfl krstansy'Ba&ry'Psusahilrur
a' pNS. Pclabal Ncgaa. Pcnurma Porsrm PNS, Pcncrrrna Poflsrun Pc,abar Nogara

NIP / f,lo. Pemiun

Gotorqan Runrq Ga1 'A 2=B; i.(: 1'Lr. rr"t

IMI Kr:t1a llr
b
Ma:r Ke1,r Gololqur -

Anqgda INI: Pqlrl (bn Pa^afima Pcnrun INI/Polr

llt 0aI PokoUPcostrxr Polok . lRp I

NRF'i No Rrsrur
Pilrtgkal

IMT Korp / Poflsrlo

ffi
c ' Pegawar Pe.merntah Non PNS ru

E
Ooean
Nonror Poqawai
l4at
TMT Ker1a
Pe.gawai BUMt{/BtlllD, P{|gosar Sra!il, Bsdan Usaha Lainnya
Nornor Pcgawar
,ilktt.n
Sratu: Pcqawar Ir:tap 2 Kfltrok. .i . Paruh Woktu xoai Rarlr .
[J t. rous t. 2. Kehs tl. 3 Kctas ttt
IMI Krr.p I I l"l I I I I ca1 lnp I
t:' Vrlutlrt Rl

|'
SKIP Gelhr)rvut tlo
Pclmus Kemcldelilan
tt
SKI P N<r

I I Saiuan KL',p PemDayar Gaii

I2 Kt,W.lrgdrleqaliknr t WNI 2 WNA (cborqsnan
l3 NorTur Passfln
I4 Ni, Pr)lf. Awdlr\r Kc*lHl;nl 'l
I 5 Nanta lhrusahaail Asr[ar|sl
1I' NPWP
l7 Nann taslcs liruk8l Pcflama Kode Fasles
18 i,lama tssrcs Doher Ggr X0d.: fas&rs
Hal 2t2 Formulir I
2 IDENTITAS SUA,VII . ISTERI

a NIK i KITAS / KITAP

b NIPi NRP/NPP
r Nanra

rJ Ir:rrrplrt (l.rir l;illrJgdl LnhI

rr lcnr: (r:lilurt
! Nornor [);r\\port
(l \ir lr)l . A,iir rrr\r lt .,( t!,rl,trl )

h Ntrtna prruralt.ran Asul.rtsr

i. Narrra farkr*, Irnqkat P0(anra Kode Fasles

j Nanra I askcr Doktct (irqr Kodc I ashcs

3 IDETTTITAS ANAK

Annk Pertilnrir

,r \i( r (l lAl I K lAi)

b N.rtrlir n0ilk P(rl.ifllir
( I riIr{i(rr rli[] l.lrq(litl t ;llI
(l hxrrs KrlannI
r, Norn(x f)assflorl

L No Pohs Asuransr Kesehatan')

g l\anra prJUsahaan Asuransr
h Nanra f askes I rngkat Perloma

r. Nnma taskes Doklcr Gqr

lijcaltir.}i@i$tN@ffitffi& iii*ffi,*..1*:S:;:.ii
Anak Ke(lrhi
i r.ltK KllASrXllAl,
ir N,rnrtr A,rak K,:dui

r: iernpat rlan Tilnqqal Lathu

rl ltrlr\ X'rlanlm

e Nornor Passporl

I No Polrs Asuransr Ke\tlhal;nl')

q \lnn peru:ahir;rrt A:ilrivtrr

h Nam;r l;rrkes I rqhar Peflamir

r. Narn;r I rrskes [)rtkter Grqr

Arlitk Xr:l{1,
a NIK / Kl I A\ (l IAt)
b Narna Arnl Kotiqa

r lrvrrpat ilarr I anggal [.ah[

d Jorh K0larnrn - Lakr.Inkr. 2 Perempuan

e Nonnr Passporl
I No Pol.; Asurarsl Kesehatan ')
q Narrr pciu\ahaatt Asutart.,i

lr Narna I n\kr)\ 'xrqial l)lrldrrr;)

r. Narria I a.kcr lkxt(r Ciqr

liilah d.ngan turul k.pairl d.n rn d.h d,bacs

[t[l
Yivrq brrlixrrlir l.rrrqurr drbarvdlr rtr bcrl;lrqqtlrg lililab sl:riid ltukuil l(:rlladap k()b(lrlilrdn daliJ yaog l{rcantuil

201
Ianda Tangan Pesena

[lLrt