Self Assessment DRG

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : Poskes 05.10.06 Nganjuk
2. Alamat Praktek : Jl. Panglima Sudirman No. 16 Mangundikaran

Kecamatan Nganjuk Kabupaten Nganjuk Kode Pos 64412
3. No. Telepon : (0358) 3512372
4. Email : poskesnganjuk@yahoo.com
HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreks
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Korek
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan √ tidak ada ada
b. Perawat Gigi tidak ada √ ada
c. Petugas Administrasi tidak ada √ ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi √ tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada √ ada
(sebutkan) : Teknis praktis pencabutan gigi dengan penyulit,
Penatalaksanaan Frenectomy.
5. Penghargaan / Prestasi √ tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 √ > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa √ Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √ dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah √ Dua arah
e. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada √ Ada, Kapasitas > 7 Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada √ Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada √ Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada √ Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada √ Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada √ Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada √ Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada
h. Desinfektan Tidak Ada √ Ada
i. Lap pengering Tidak Ada √ Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada √ Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada √ Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada √ Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada √ Ada
b. Blanko resep Tidak Ada √ Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada √ Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada √ Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada √ Ada
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) Tidak Ada √ Ada
(minimal keterangan nilai OHIS)
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada √ Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada √ Ada
c. Dispenser Tidak Ada √ Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada
e. TV Tidak Ada √ Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
g. AC Tidak Ada √ Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada √ Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada √ Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada √ Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada √ Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada √ Ada
f. RO Viewer Tidak Ada √ Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada √ Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada √ Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada √ Ada
j. Bein Tidak Ada √ Ada
k. Crayer Tidak Ada √ Ada
l. Nerbaken Tidak Ada √ Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada √ Ada
n. Masker Tidak Ada √ Ada
o. Spuit Tidak Ada √ Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada
q. Glass Slab Tidak Ada √ Ada
r. Glass Plate Tidak Ada √ Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada √ Ada
b. Formokresol Tidak Ada √ Ada
c. Formaldehide Tidak Ada √ Ada
d. Alkohol Tidak Ada √ Ada
e. Antiseptic Tidak Ada √ Ada
f. Resin Composite Tidak Ada √ Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada √ Ada
h. Lidocaine Tidak Ada √ Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada √ Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada √ Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada √ Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada √ Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada √ Ada
b. Adrenalin Tidak Ada √ Ada
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada √ Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan √ < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing √ Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada √ Ada
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek √ Ya Kadang-kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan √ Ya Kadang-kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku √ Ya Kadang-kadang Tidak
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
Nganjuk, Agustus 2017

Pimpinan Faskes
Anom Wiryono
Pelda NRP 21960279200177
SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
ATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)

Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ………………..
Tidak Sesuai - Koreksi

Self Assessment DRG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Self Assessment DRG

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Self Assessment DRG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Nama Faskes : Poskes 05.10.06 Nganjuk

2. Alamat Praktek : Jl. Panglima Sudirman No. 16 Mangundikaran

3. No. Telepon : (0358) 3512372

HASIL VERIFIKASI TIM

c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.

f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg

5. Penghargaan / Prestasi √ tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Memenuhi Jam Praktek √ Ya Kadang-kadang Tidak

Nganjuk, Agustus 2017

HASIL VERIFIKASI TIM

You might also like