C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Pre operasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress,  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
perubahan status kesehatan, ancaman kematian,  Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
hospitalisasi kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: pelaku pasien
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DO/DS: mengungkapkan gejala cemas dirasakan selama prosedur
 Insomnia  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan
 Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
 Kurang istirahat  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai
 Berfokus pada diri sendiri  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan diagnosis, tindakan prognosis
 Iritabilitas tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Takut kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk
 Nyeri perut menggunakan tehnik relaksasi
 Penurunan TD dan denyut nadi  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Diare, mual, kelelahan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gangguan tidur  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Gemetar menimbulkan kecemasan
 Anoreksia, mulut kering  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR perasaan, ketakutan, persepsi
 Kesulitan bernafas  Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Bingung
 Bloking dalam pembicaraan
 Sulit berkonsentrasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. presipitasi
 Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal dari
DO:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
 Posisi untuk menahan nyeri mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Tingkah laku berhati-hati untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) menemukan dukungan
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kontrol lingkungan yang dapat
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) menggunakan manajemen nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Terfokus pada diri sendiri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, pencahayaan dan kebisingan
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
dengan orang dan lingkungan) berkurang intervensi
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Tidak mengalami gangguan tidur napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
aktivitas berulang-ulang) hangat/ dingin
 Respon autonom (seperti diaphoresis,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, ……...
nadi dan dilatasi pupil)  Tingkatkan istirahat
 Perubahan autonomic dalam tonus otot  Berikan informasi tentang nyeri seperti
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas dari prosedur
panjang/berkeluh kesah)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum pemberian analgesik pertama kali
Intra Operasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Kriteria Hasil

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode selama…. Klien tidak mengalami injury kognitif pasien dan riwayat penyakit
transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia dengan kriterian hasil: terdahulu pasien
pelayanan)  Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam  Klien mampu menjelaskan cara/metode (misalnya memindahkan perabotan)
masyarakat, mikroorganisme) untukmencegah injury/cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein,  Klien mampu menjelaskan factor risiko  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku personal bersih
jenis makanan; racun; polutan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Internal untukmencegah injury mudah dijangkau pasien.
 Psikolgik (orientasi afektif)  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Membatasi pengunjung
 Mal nutrisi ada  Memberikan penerangan yang cukup
 Bentuk darah abnormal, contoh :  Mampu mengenali perubahan status  Menganjurkan keluarga untuk menemani
leukositosis/leukopenia kesehatan pasien.
 Perubahan faktor pembekuan,  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Trombositopeni  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Sickle cell membahayakan
 Thalassemia,  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
 Penurunan Hb, atau pengunjung adanya perubahan status
 Imun-autoimum tidak berfungsi. kesehatan dan penyebab penyakit.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Post Operasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
1. Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan secara aktif
 Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
 Haus
DO:
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
 Penurunan urine output
 HMT meningkat
 Kelemahan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….. defisit volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas
normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 – 100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
2. Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Malnutrisi dengan kriteria hasil: pelindung
 Peningkatan paparan lingkungan patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
 Imonusupresi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah dengan petunjuk umum
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan timbulnya infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
 Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Tingkatkan intake nutrisi
 Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Berikan terapi
 Malnutrisi dalam batas normal antibiotik:.................................
 Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
trauma jaringan, gangguan peristaltik) dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi  Bowl Elimination  Monitor TTV
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport  Circulation status  Monitor elektrolit
O2, gangguan aliran arteri dan vena  Electrolite and Acid Base Balance  Monitor irama jantung
 Fluid Balance  Catat intake dan output secara akurat
DS:  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
 Nyeri  Tissue perfusion :abdominal organs cairan dan elektrolit (membran mukosa
 perut Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis, jaundice)
 Mual selama………ketidakefektifan perfusi jaringan  Kelola pemberian suplemen elektrolit
DO gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: sesuai order
 Distensi abdominal  Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori
 Bising usus turun/ tidak ada dalam batas normal dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
 Tidak ada nyeri perut  Pasang NGT jika perlu
 Bising usus normal  Monitor output gaster
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang
normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas
normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal