PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NUPTK (jika ada) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp/HP :
E-Mail :
Adalah calon mahasiswa program studi S1 PGSDUT, dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
No. Telp/Hp :
E-mail :
Hubungan dengan pemberi kuasa “) :
Untuk mendatangani persetujuan hasil alih kredit pengakuan masa mengajar sebagaimana
tertera pada formulir penempuan mata kuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
juga agar dapat digunakan sebagaimana.

Jember, ………………………….....