Early warning score(EWS) hal penting yang harus

perawat tahu dalam menilai kondisi pasien, agar bertindak

cepat, tepat

early warning score(EWS) adalah suatu petuntuk panduan bagi seorang tenaga kesehatan dalam
menentukan tingkat penyakit pasien yang di dasarkan pada 6 tanda kardinal

APVU respon

tekanan darah

nadi

suhu

respirasi

oksigenasi

EWS juga di artikan sebagai metode monitoring untuk mendeteksi perubahan kondisi pasien secara dini

setiap tanda ardinal mempunya skor masing-masing,

EWS di dasarkan jumlah total setiap sekor tanda kardinal

bagaimana prosedurnya:
Perawat mengisikan identitas pasien, tanggal, dan jam observasi

Perawat melakukan hand hyginene

Perawat mengucapkan salam kepada pasien

Perawat menjelaskan bahwa akan dilakukan pengukuran keadaan umum pasien

Perawat menilai tingkat kesadaran pasien dengan ketentuan : a. Tuliskan nilai 0 (nol) bila pasien dalam
keadaan sadar b. Tuliskan angka 3 (tiga) bila pasien dalam keadaan Alert (A), Verbal (V) bila pasien
berespon terhadap rangsnng verbal, atau Pain (P) bila pasien berespon terhadap rangsang nyeri

Perawat mengukur tekanan darah pasien : a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai tekanan darah sistolik
berada pada area wama putih yaitu bila nilai 1 l0-230 b. Tuliskan ane*a 1 (satu) bila nilai tekanan darah
sistolik berada pada area wama biru yaitu bila nilai I 00- I I0 c. Tuliskan aneka 2 (dua\ bila nilai tekanan
darah srstolik berada pada area wama orange yaitu bila nilai 90-100 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila nilai
tekanan darah sistolik berada pada area warna merah yaitu bila nilai <80 atau > 230

Perawat menghitung frekuensi nadi pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna nilai nadi a. Tuliskan
angka 0 (nol) bila nilai nadi berada pada area warna putih yaitu bila nilai 50 - 90 b. Tuliskan angka 1
(satu) bila nilai nadi berada pada area wama biru yaitu bila nilai 90-l l0 atau 40-50 c. Tuliskan angka 2
(dua) bila nilai nadi berada pada area wama orange yaitu bila nilai I l0-130 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila
nilai nadi berada pada area wama merah yaitu bila nilai <40 atau > 130

Perawat menghitung frekuensi nafas pasien dan mengisikan nilai score sesuai wama nilai nafas a.
Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai frekuensi nafas berada pada area warna putih yaitu bila nilai 12-20 b.
Tuliskan angka 1 (satu) bila nilai frekuensi nafas berada pada area warna biru yaitu bila nilai 9-l I c.
Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai frekuensi nafas berada pada area wama orange yaitu bila rilai 2l-24 d.
Tuliskan angka 3 (tiga) bila nitai fiekuensi nafas berada pada area warna merah yaitu bila nilai > 25 atau
<8

Perawat mengukur suhu pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna nilai suhu a. Tuliskan angka 0
(nol) bila nilai suhu berada pada area wama putih yaitu bila nilai 360 - 370 b. Tuliskan angka I (satu) bila
nilai suhu berada pada area wama biru yaitu bila nilai 380 atau < 350 c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai
suhu berada pada area wama orange yaitu bila nilai > 390

Perawat menambahkan nilai 2 bila pasien rnendapatkan terapi oksigen

Perawat menjumlahkan nilai yang didapat dan mengisikannya di kolom jumlah score 12. Perawat
menilai zona wama sesuai dengan kondisi pasien : a. Zona putih bila total score 0 (nol) b. Zona biru bila
total score I - 4 c. Zona orange bila total score 5 (lima) atau 3 (tiga) dalam satu pararmeter d. Zona
merah bila total skor > 7

Perawat melakukan pengkajian nyeri dan mengisikannya di score nyeri

Perawat mengisikan intake pasien

Perawat mengisikan output urine pasien

Perawat mengisikan frekuensi observasi sesuai dengan zona wama yang didapat dari total score EWS : a.
Zona putih : minimal setiap 12 jam sekali b. Zona bim : minimal setiap 4 - 6 jam sekali c. Zona orange :
setiap jam sekali d. Zona merah : monitoring tanda-tanda vital

Perawat menigisikan rencana tindak lanjut sesuai dengan zona wzuna yang didapat dari total score EWS
: a. Znna putih: lanjutkan observasi / monitoring secara rutin b. Zona biru :

perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim untuk melakukan asesmen selanjutrrya dan
membuat keputusan apakah akan meningkatkan fiekuensi observasi/monitoring atau perbaikan asuhan
yang dibutuhkan oleh pasien c. Zona orange : - Ketua tim (perawat) segera memberikan informasi
tentang kondisi pasien kepada dokterjaga atau DPJP - Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen sesuai
kompetensinya dan menetukan kondisi pasien apakah dalam penyakit akut - Dokter jaga atau DPJP menf
apkan fasilitas monitoring yang lebih canggih d. Zona merah : - Ketua tim (perawat) melaporkan kepada
tim code blue - Tim code blue melakukan asesmen segera - Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien di
rujuk ke lntermediate Care atau lntensive Care Perawat membubuhkan paraf dan nama jelas Perawat
melakukan monitoring sesuai dengan score EWS

EWS ini berlaku untuk pasien dewasa saja, kalau

anak ada lagi pediatrik earli warning scale

ini lembar EWS untuk observasi pasien untuk menentukan skor EWS

Skor ke tujuh instrumen tersebut menentukan bentuk penanganan selanjutnya.

Jika, nilai EWS nol (0) maka diajurkan monitoring TTV dan pantau kondisi pasien
minimal 1 kali. Kemudian, catat pada lembar observasi pasien dan ikuti petunjuk
respon klinis rendah atau hijau.

Selanjutnya, Skor 1-4 atau rendah (Hijau) dilakukan langkah-langkah seperti laporkan
hasil EWS pada dokter, verifikasi maksimal 1 jam, menentukan frekuensi monitoring
perlu ditambah atau eskalasi DPJP, lalu pantau setiap 4 jam dan catat. Jika,
kedepannya ditemukan skor di bawah 1 penangan ke klinis skor 0 tapi jika di atas 4
lanjutkan ke regulasi tahap berikutnya.

Kuning atau skor EWS 5-6 Medium, pertama laporkan hasil kepada dokter atau pihak
terkait, lakukan verifikasi 30 menit sebelum, pantau setiap 1 jam sampai kondisi
membaik, dan catat.
Jika, kondisinya menunjukan skor di bawah 5 maka tangani ke klinis skor rendah
atau hijau tapi kalau menunjukan di atas 6 tingkatkan observasi setiap 30 menit dan
ikuti petunjuk skor tinggi atau merah.

Tingkatan tertinggi EWS di atas 7 (Merah) prosedur penanganan pasien, yakni

laporkan hasil ke dokter, lakukan verifikasi, pemeriksaan, dan penanganan 15 menit
sejak aktivasi EWS, laporkan ke DPJP, informasikan kondisi pasien kepada keluarga.
Jika, memburuk maka dengan ijin DPJP konsultasikan ke intensivist buat
rekomendasi rawat intensif.(*)

Artikel ini telah tayang di bangkapos.com dengan judul Ini Empat Tahapan Metode Early Warning Sistem
(EWS) Tangani pasien, http://bangka.tribunnews.com/2018/04/15/ini-empat-tahapan-metode-early-
warning-sistem-ews-tangani-pasien.

Penulis: Idandi Meika Jovanka

Editor: zulkodri
Asuhan yang di berikan berdasarkan jumlah skor EWS