LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “Z” DENGAN CA CAPUT PANKREAS

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh :

Nama : Muhammad Faisal Affandi, S. Kep. Ns

NIK : 18 91 2214

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR KARIADI

SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “Z” DENGAN CA CAPUT PANKREAS DI
RUANG RAJAWALI 4A
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakuakn pada hari Senin tanggal 14 Mei 2018 pukul 16.00 WIB di
Ruang Rajawali 4A RSUP Dr Kariadi Semarang.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.Z
Usia : 64 tahun
No Rekam Medis : C691332
Jenis Kelamain : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Demak
Tanggal Masuk : 2 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2018
Diagnose Medis : Ca Caput Pankreas Post op Triple ByPass, Jaundice
Obstruction

2. Penanggungjawab Pasien
Nama : Tn.T
Usia : 40 tahun
Alamat : Gayamsari, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Anak

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri .
P : Nyeri setelah operasi dan ketika bergerak
Q : Tajam seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri perut sebelah kanan menjalar seluruh lapang perut
S : Skala nyeri (nyeri sedang) 6 VAS
T : Nyeri hilang timbul

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sudah mengalami keluhan sakit di perut sebelah kanan atas ± sudah 3 bulan
yang lalu, kemudian pasien berobat ke RS NU Demak selama 1 minggu. Selama
perawatan keluhan klien terus bertambah. Akhirnya klien dirujuk di RS Dr.Kariadi
Semarang. Dan pada tanggal 14 Mei 2018 jam 16.00
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menjalani perawatan dan pengobatan di
rumah sakit

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien. Keluarga juga mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit jantung, DM, asma dan penyakit menular lainnya seperti TBC, hepatitis dan
lain-lain.

7. Asesmen Awal
a. Alergi
Tidak Ada Alergi
b. Skrining Gizi
Kategori Gizi : C (Malnutrisi Berat)
Diet : Air gula 10 sendok makan perjam (bertahap)
1. Perubahan berat badan : ada, lambat
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu : cukup
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala (mual, muntah) : ada ringan
4. Faktor Pemberat : ada berat
5. Penuruan kapasitas fungsional (gangguan menelan, mengunyah) : Tidak ada
c. Skrining Nyeri
1) Pasien mengeluh nyeri skala : 6 (nyeri ringan) menggunakan skala VAS
- Pasien tampak menyeringai kesakitan menahan rasa nyeri di perutnya
2) Lokasi : seluruh lapang perut
3) Onset : Nyeri akut
4) Waktu : hilang timbul
5) Tipe : Tajam seperti ditusuk-tusuk
d. Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Kategori Ketergantungan : Total , skor : 26 (Ketergantungan Berat)
Faktor Ketergantungan
1) Personal Hygine : 1 (Bantuan Penuh)
2) Mandi : 1 (Bantuan Penuh)
3) Makan : 2 (Bantuan Penuh)
4) Toileting : 2 (Bantuan Penuh)
5) Menaiki Tangga : 2 (Bantuan Penuh)
6) Memakai pakaian : 2 (Bantuan Penuh)
7) Kontrol BAB : 5 (Bantuan Sedang)
8) Kontrol BAK : 5 (Bantuan Sedang)
9) Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda : 3 (Bantuan Penuh)
10) Transfer Kursi – Tempat Tidur : 3 (Bantuan Penuh)

e. Psikologis dan Social Ekonomi

1) Pasien dalam kondisi baik
2) Hubungan dengan anggota keluarga baik
3) Hambatan social budaya ekonomi tidak ada
f. Kebutuhan Cairan
1) Minum air gula 10 sendak makan/jam
 2) Perasaan haus berlebih ada
3) Mukosa mulut kering
4) Turgor kulit kembali lambat dan kering
5) Edema tidak ada
g. Kebutuhan Eliminasi
1) Frekuensi BAK : 150cc/hari, warna hijau kehitaman, terpasang DC
2) Frekueinsi BAB: 1/hari, warna kuning kehitaman bau: khas, konsentrasi : cair,
tanggal terakhir BAB : 13 April 2018
h. Kebutuhan Presepsi / Sensori
1) Pengelihatan : Berkurang
2) Pengecapan : Baik
3) Pendengaran : Baik
4) Perabaan : Baik
5) Penciuman : Baik
i. Kebutuhan Komunikasi
1) Berbicara : Lancar, Pembicaraan : Koheren
2) Disorientasi : Tidak, Menarik diri : Tidak, Apatis : Tidak
j. Kebutuhan Spritiual
1) Kegiatan ibadah dengan berdoa
2) Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
k. Kebutuhan Istirahat
1) Kebutuhan istirahat : jumlah tidur 6-7jam/hari
2) Tidak pernah menggunakan obat tidur

8. Pengkajian Resiko Jatuh

Morse Fall total skor : 60 (Resiko tinggi)
Riwayat Skor Tanggal/ hari Tanggal/ hari
16/05/2018
14/Mei/2018
Jatuh dalam kurun waktu 6 bulan 25 0 0
terakhir
Status mental
Agitasi 15 0 0
Demensia 15 0 0
Medikasi
Efek obat sedative 10 10 10
Riwayat Operasi dlm 24 jm 20 20 20
Mobilitas
Langkah kaki : Gangguan 20 0 0
Lemah 10 10 10
Normal 0 0 0
Alat Bantu : Benda di sekitar 30 0 0
Kruk, Tripod, Walker 15 0 0
Pasien bedrest total 0 0 0
Kondisi Medis
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15 15
Pasien terpasang Infus 20 20 20
Total skor 195 75 75
9. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Kondisi umum : lemah
BB = 48
TB = 145
BMI 22,5
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
Suhu : 36,7º C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Respirasi
Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada alat bantu
pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis pada ICS 5 midklavikula sinestra, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Redup
Auskultasi : bunyi jantung s1 s2 normal, tidak ada suara tambahan.
3) Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Ada luka balut post oprasi, panjang luka ±10 cm, terpasang drain
produk ±50cc, pasien terpasang NGT dialirkan produk = 0
Auskultasi : peristaltic usus 3x/menit
Perkusi : timpani, pekak pada perut
Palpasi : nyeri tekan perut sekitar luka oprasi
4) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas Bawah
Gerak +/+ +/+
Kekeuatan 5/5 5/5
Tonus Normal / normal normal / normal
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
CRT < 2 detik/ < 2 detik < 2 detik/ < 2 detik
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14/05/2018,
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJIKAN
Hematologi Paket
HEMOGLOBIN 11.4 g/dL 12.00-15.00
HEMATOKRIT 31.8 % 35-47
ERITROSIT 3.53 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 32.3 Pg 27.00-32.00
MCV 90.1 fL 76-96
MCHC 35.8 g/dL 29.00-36.00
LEUKOSIT 16.3 10^3/uL 3.6-11
TROMBOSIT 606 10^3/uL 150-400
RDW 18 % 11.60-14.80
MPV 9.5 fL 4.00-11.00
Elektrolit Tgl 14 Mei 2018
NATRIUM 133 mmol/L 136-145
KALIUM 4.1 mmol/L 3.5-5.1
CHLORIDA 104 mmol/L 98-107
Albumin 2.6 g/dL 3.4 – 5.0
Kimia Klinik Tgl 8 Mei 2018
Bilirubin total 14.9 mg/dL 0.3-1.2
Bilirubin direk 11.1 mg/dL 0.0-0.2
Bilirubin indirek 3.8 mg/dl 0.2-0.8
Imunoserologi Tgl 3 Mei 2018
CA 19-9 393.06 U/ml <37.0

b. Pemeriksaan Radiologi
MSCT Abdomen dengan kontras (4 Mei 2018)
Lesi solid inhomogen pada caput pankreas (ukuran ± AP 2,48 x LL 2,77cm x CC
3,05 cm) yang sebagian tampak menempel pada vena cava inferior (setinggi
corpus vertebra lumbal ke tiga) dan menyebabkan penyempitan paralel lumen
duodenum.
Tampak pula pelebaran duktus billiaris intrahepatal kanan-kiri duktus hepaticus
communis dan duktus billiarie communis.
Lymphadenopathy peripancreatic (ukuran ±1,1 cm x 0,4 cm)
Hidropa vesika felea
11. Terapi
Infus : Asering 20 tpm
Injeksi : Ceftriaxone 2gr/24 jam
Metronidazol 500mg/8 jam
Ranitidin 50mg/12 jam
Ketorolac 30mg/8jam
Tramadol 50mg/8jam
Bupivacain 3 cc/jam
B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi
1 Senin, DS : Nyeri Akut. Agen Injuri :
-pasien mengatakan nyeri pada
14/5/18 (Nanda Kode : biologi
luka post operasi
00132)
P : post operasi laparotomi
Q : tertusuk-tusuk
R : seluruh lapang paru
S : skala nyeri vas 6
T : intermitten
DO :
- Pasien tampak menyeringai
kesakitan, wajah pasien tampak
tegang tidak rileks , nyeri skala 6
2 Senin, DS : Ketidakseimban Ketidakmampua
-pasien mengatakan habis
14/5/18 gan Nutrisi : n mencerna
00002 menjalani operasi
Kurang dari makanan
- pasien mengeluh kadang-kadang
kebutuhan tubuh
mual
Do :
Terpasang NGT dialirkan produk
kosong
Diit air gula 10 sendok perjam
Mukosa mulut kering

3 Senin, S: pasien mengeluh haus Kekurangan Kegagalan

O:
14/5/2018 volume cairan mekanisme
Produk Urin ±150cc
00027
Mukosa mulut kering pengaturan
Turgor kulit kembali lambat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri : biologi
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Kekurangan volume cairan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl DIAGNOSA NOC NIC
1 Senin, 30 Nyeri Akut Nyeri Terkontrol Pain Management :
Setelah dilakukan - Kaji Nyeri secara
April 2018 berhubungan dengan
tindakankeperawatan komperhensif termasuk
agen injuri : biologi
Kode :
selama 3 x 24 jam dengan lokasi, karakteristik,
00132
kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas
- Pasien melaporkan nyeri
dan factor presipitasi.
berkurang dengan skala : - Pantau tanda tanda vital
1 (TD, Suhu, Nadi, RR)
- Tidak menunjukan - Pilih dan lakukan
ekspresi muka karena penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non
- tanda vital dalam batas
farmakologi, dan inter
normal
personal).
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
(Relaksasi nafas dalam)
2 Senin, 30 Ketidakseimbangan Kebutuhan nutrisi klien - Kaji kemampuan pasien
April 2018 nutrisi : kurang terpenuhi untuk mendapatkan nutrisi
Setelah dilakukan
dari kebutuhan yang dibutuhkan
Kode :
tindakan keperawatan - Berikan informasi
00002 tubuh berhubungan
selama 3 x 24 jam dengan mengenai kebutuhan
dengan
kriteria hasil : nutrisi
ketidakmampuan
- Intake makanan dan - Monitor mual dan muntah
mencerna makanan - Jadwalkan pengobatan dan
cairan adekuat
- Energi tercukupi tindakan tidak selama jam
 makan
3 Senin, 14 Kekurangan volume Pasien tidak mengalami - Pertahankan catatan intake
Mei 2018 cairan berhubungan kekurangan volume dan output yang akurat dan
dengan kegagalan cairan balance cairan dalam 24
Kode :
Setelah dilakukan asuhan
00027 mekanisme jam
keperawatan selama 3x24
pengaturan - Monitor status hidrasi,
jam dengan kriteria hasil :
tekanan darah dan nadi
-Tekanan darah, nadi, suhu
adekuat
tubuh dalam batas normal
-Intake oral dan intra vena - Kolaborasi pemberian
adekuat cairan intra vena
Mempertahankan urin
- Libatkan klien, keluarga
output sesuai dengan usia,
dalam rencana pengaturan
berat badan, berat jenis
urin normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-1

Nama Klien : Ny. Y Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Senin, 14 00132 Mengkaji nyeri secara DS :
-pasien mengatakan nyeri di
Mei 2018 komperhensif termasuk
sekitar bekas oprasi
lokasi, karakteristik, durasi,
Jam: 15.30 P : post operasi laparoscopy
frekuensi, kualitas dan factor Q : tajam seperti tertusuk-tusuk
R :perut
presipitasi.
S : nyeri skala 6
T : terus-menerus
DO :
- Pasien tampak menyeringai
kesakitan dan kurang rileks
2 Senin, 14 00132 Mengajarkan tentang teknik DS :
- Pasien mengatakan lebih
Mei 2018 non farmakologi.
nyaman saat melakukan
- Teknik nafas dalam saat
Jam :15.40
relaksasi nafas dalam
nyeri muncul.
- Distraksi dengan cara DO :
berdoa - Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi nyeri nafas
- Mengevaluasi pemberian dalam saat nyeri muncul.
 terapi analgetik - Injeks bupivacain 3cc/jam
3 Senin, 14 00132 Kolaborasi pemberian S:-
O: terpasang bupivacain 3cc/jam
Mei 2018 analgetik
syring pump
Bupivacain 3cc/jam
Jam 15.40
4 Senin, 14 00002 Memberikan informasi S:-
Mei 2018 mengenai kebutuhan nutrisi O: pasien dan keluarga
15.45
Diet air gula 10 sendok kooperatif
makan per jam
5 Senin, 14 00027 Memasang infus asering 20 S:-
O: terpasang asering 20 tpm
Mei 2018 tpm

Jam: 16.15
6 Senin, 30 00027 Monitor status hidrasi, S: Pasien mengeluh haus
O:
April 2018 tekanan darah dan nadi
Mukosa mulut kering
adekuat TD : 110/80
Jam: 17.30
HR : 89x/menit
7 Senin, 14 00132 Menganjurkan pasien DS :-
Mei 2018 istirahat dan membatasi DO :
Jam: 18.30
jumlah pengunjung - Pasien tampak istirahat tidur
dan hanya satu penunggu
keluarganya
8 Senin, 14 00027 Libatkan klien, keluarga S:-
O: keluarga kooperatf
Mei 2018 dalam rencana pengaturan

Jam: 19.10
9 Senin, 14 00027 Pertahankan catatan intake Intake = 100cc
Output =
Mei 2018 dan output yang akurat dan
Urinbag = 150 cc
Jam 20.15
balance cairan dalam 24 jam Ngt = 0
Drain = ±50cc

F. EVALUASI Hari-1
Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Senin, 14 Nyeri Akut S :Pasien mengatakan masih nyeri.
P: post operasi H+0
Mei 2018 berhubungan dengan
Q ; tertusuk-tusuk
agen injuri : biologi R :perut
Kode:
 00132 S : nyeri skala 6
T : terus-menerus
O : Pasien masih tampak menyeringai kesakitan
dan tampak tidak rileks.
Terpasang bupivacain 3cc/jam syring pump
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi !
- Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
- Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan berdoa untuk pengalihan
pikiran saat nyeri muncul dan evaluasi
pemberian analgetik lewat epidural kateter.
- Mengevaluasi pemberian analgetik
2 Senin, 14 Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan kadang-kadang mual
O : pasien terpasang NGT dialirkan produk 0
Mei 2018 nutrisi : kurang
BB = 45
dari kebutuhan TB = 145
Kode:
BMI=22,5 (normal)
00002 tubuh berhubungan
Bising usus 3x/menit, Infus asering 20 tpm, flatus
dengan
(-)
ketidakmampuan A : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
mencerna makanan tubuh belum teratasi
P : Menganjurkan minum 10 sendok/jam
Pantau produk NGT
3 Senin, 14 Kekurangan S : pasien mengatakan terasa haus
O:
Mei 2018 volume cairan
TD : 110/80mmHg N : 89x/m
berhubungan dengan
Kode: RR :20x/m S : 36,70C
00027 kegagalan
Mukosa bibir kering
mekanisme Turgor kulit kembali lambat
A : Kekurangan volume cairan belum teratasi
pengaturan
P:
- Monitor balance cairan
- Monitir status hidrasi tekanan darah dan nadi
- Momonitor intake dan output cairan
- Kolaborasi pemberian cairan
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-2
Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Selasa, 15 00132 Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengatakan masih
Mei 2018 komperhensif termasuk nyeri tapi tidak seperti kemarin
- P: nyeri ketika bergerak
lokasi, karakteristik, durasi,
Jam : - Q ; tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan factor - R :perut
15.00
- S : nyeri skala 3
presipitasi.
- T : intermitten
DO :
- Pasien tampak rileks
2 Selasa, 15 00132 Memotivasi untuk DS :Pasien mengatakan lebih
Mei 2018 melakukan tentang teknik nyaman saat melakukan relaksasi
non farmakologi. nafas dalam
Jam :15.05
- Teknik nafas dalam saat DO :
nyeri muncul. - Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi nyeri nafas
dalam saat nyeri muncul.
3 Selasa, 15 00002 Mengkaji kemampuan DS : pasien mengatakan sudah
Mei 2018 pasien untuk mendapatkan minum air gula perjam
- DO :
nutrisi yang dibutuhkan
15.20 Produk NGT hijau keruh
Memonitor produk NGT
4 Selasa, 15 00027 Mengganti cairan infus S:-
O: terpasang komafusin hepar 40
Mei 2018 komafusin hepar I
15.30 tpm
5 Selasa, 15 00002 Berikan informasi tentang Diet air gula 10 sendok makan/
Mei 2018 kebutuhan nutrisi jam

Jam: 15.30
6 Selasa, 15 00002 Memonitor mual dan DS : pasien mengatakan mual
DO: terpasang NGT
Mei 2018 muntah
Flatus (+)
Jam: 17.00
7 Selasa, 15 00027 Memonitor status hidrasi, DS : Pasien mengeluh haus
Mei 2018 tekanan darah dan nadi DO :
adekuat Mukosa bibir kering
Jam: 17.30
 Turgor kembali cepat
TD : 130/80
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 37,4 oC
8 Selasa, 01 00027 Mengganti infus komafusin S:
Mei 2018 hepar II O : terpasang komafusin hepar
40 tpm
Jam: 19.30
9 Selasa, 15 00027 Memonitor suhu S: pasien mengeluh demam
Mei 2018 S: Suhu =39.1oC

Jam: 20.00
10 Selasa, 15 00132 Klaborasi pemberian obat DS :-
00027
Mei 2018 oral Paracetamol 500mg DO :
Pasien tampak meminum obat
Jam :
20.15
11 Selasa, 01 00027 Memonitor intake dan Intake=
Minum: 400cc
Mei 2018 output pasien
Infus : 1000 cc
Output =
20.30
Urin 400cc

12 Selasa, 01 00132 Menganjurkan pasien untuk DS :

DO: pasien kooperatif
Mei 2018 istirahat tidur malam

Jam : 13.10

H. EVALUASI Hari-2
Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Selasa, 01 Nyeri Akut S :
DS : Pasien mengatakan masih nyeri tapi tidak
Mei 2018 berhubungan dengan
seperti kemarin
agen injuri : biologi
Jam : 13.30 - P: nyeri ketika bergerak
- Q ; tertusuk-tusuk
Kode: - R :perut
00132 - S : nyeri skala 3
T : intermitten
O:
- Pasien tampak rileks
 A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi !
- Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
- Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan distraksi berdoa
mengalihkan pikiran saat nyeri muncul.
2 Selasa, 15 Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan kadang-kadang mual
O : Pasien terpasang NGT produk hijau keruh
Mei 2018 nutrisi : kurang
flatus (+) Bising usus (+)
Jam : 20.30
dari kebutuhan A : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Kode: tubuh berhubungan tubuh belum teratasi
P : Anjurkan untuk alih baring
00002 dengan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
ketidakmampuan
nutrisi yang dibutuhkan
mencerna makanan

3 Selasa, 15 Kekurangan S : Pasien mengatakan terasa haus

O:
Mei 2018 volume cairan
Mukosa bibir kering,
Jam : 20.30
berhubungan dengan Terpasang Kamofusin hepar II 40 tpm
Turgor kulit kembali cepat
Kode: kegagalan
Urin : 400cc
00027
mekanisme A : Kekurangan volume cairan belum teratasi
pengaturan P:
Kolaborasi pemberian cairan
Kamofusin hepar 1000cc : RD5 2000cc 40tpm

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-3

Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Rabu, 16 00132 Mengkaji nyeri secara DS :
Mei 2018 - Pasien mengatakan nyeri
 komperhensif termasuk berkurang
Jam : 22.00 P: Post operasi
lokasi, karakteristik, durasi,
Q : tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan factor R :perut
S : nyeri skala 1
presipitasi.
T : intermitten
DO :
- Pasien tampak rileks
2 Rabu, 16 00132 Mengajarkan tentang teknik DS :
Mei 2018 - Pasien mengatakan lebih
non farmakologi.
nyaman saat relaksasi nafas
Jam : 22.00 - Teknik nafas dalam ssat
dalam
nyeri muncul.
DO :
- Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi nyeri nafas
dalam saat nyeri muncul.

3 Rabu, 16 00002 Memberikan injeksi intravea S: -

Mei 2018 O: pasien kooperatif
Kalnex 500
Jam : 22.10 Metronidazole 500 mg
Ondansentron 4 mg
4 Rabu, 16 00155 Memasang pengaman tempat DS: Keluarga memahami
DO: -pasen tampak tidur
Mei 2018 tidur dan mengedukasi
-keuarga tampak menjaga dengan
keluarga yang menunggu
Jam : 22.15 baik dan memasang pengaman
untuk segera beri bantuan
tempat tidur
pasien untuk ADL
5 Rabu, 16 00132 Menganjurkan pasien DS :-
Mei 2018 istirahat dan membatasi DO :
jumlah pengunjung. - Pasien tampak istirahat tidur
Jam : 22.00
dan hanya satu penunggu
keluarganya
6 Rabu, 16 00002 Memonitor mual dan muntah DS : pasien mengatakan tidak
Mei 2018 mual
DO: terpasang NGT
Jam : 22.15
7 Kamis, 17 00132 Memantau tanda tanda vital DS :
Mei 2018 00002 - Mukosa bibir kering, turgor
(TD, Suhu, Nadi, RR)
Jam : 05.00 kulit kembali cepat
- TTV : TD : 140/80, N :85, S :
 36,50C, RR : 20 x/mnt
8 Kamis, 17 00002 Memotivasi untuk minum air DS :-
Mei 2018 gula 10 sendok/jam DO : pasien kooperatif
Jam : 05.00
9 Kamis, 17 00027 Memberikan injeksi DS:-
Mei 2018 DO: pasien kooperatif
OMZ 40 mg
Jam : 05.00
Kalnex 500 mg
Ciprofloxacin 400mg
Metronidazole 500mg
Paracetamol 1gr
10 Kamis, 17 00027 Memonitor balance cairan Intake
Mei 2018 Minum = 1200
Jam 06.00 Infus =3500
Output
NGT = 1600
DC = 1400
Drain =200
IWL = 720
Balance Cairan = +780

11 Kamis, 03 Melaporkan DPJP infus Balasan : Aff infus injeksi stop

Mei 2018 bengkat sementara di aff
06.30

J. EVALUASI Hari-3
K. Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan
L. Umur : 64 Tahun No. RM : C691332
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Kamis, 17 Nyeri Akut S :
Mei 2018 - Pasien mengatakan masih nyeri.
berhubungan dengan
P: post operasi
Jam : 06.00 agen injuri : biologi Q : tertusuk-tusuk
R :perut
Kode: S : nyeri skala 1
00132 T : intermitten
O:
- Pasien tampak lebih rileks.
- TTV : TD : 130/80, N :80, S :36,50C,
RR : 20 x/mnt
A : Nyeri Akut teratasi
 P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
- Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan berdoa sebagai
pengalihan pikiran saat nyeri muncul.
2 Kamis, 03 Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan mual, BAB Cair 5x, nafsu
Mei 2018 nutrisi :kurang makan turun
Jam 06.30 O:
dari kebutuhan
Kode: Mukosa bibir kering, flatus (+) Bising usus (+)
tubuh berhubungan A : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
00002
dengan tubuh belum teratasi
P : Menganjurkan makan sedikit tapi sering
ketidakmampuan
Makan makanan dari Rumah Sakit
mencerna makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3 Kamis, 17 Kekurangan S : Pasien mengatakan terasa haus
O:
Mei 2018 volume cairan
Mukosa bibir kering,
Jam : 06.00
berhubungan dengan Terpasang RD5 IV 40 tpm
Turgor kulit kembali cepat
Kode: kegagalan
Intake
00027
mekanisme Minum = 1200
Infus =3500
pengaturan
Output
NGT = 1600
DC = 1400
Drain =200
IWL = 720
Balance Cairan = +780
A : Kekurangan volume cairan teratasi
P:
Kolaborasi pemberian cairan
Kamofusin hepar 1000cc : RD5 2000cc 40tpm