Professional Documents
Culture Documents
Model Caz Damla
Model Caz Damla
1.Culegerea datelor
Nume: C.D.
Vârsta: 73 ani
Ocupaţie: pensionara
Domiciliul: Tufeşti
Data internări: 17.11.2014
Data externări: 26.12.2014
Motivele internări: continuarea tratament radioterapie
Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare de nutriţie: supraponderală
Tegumente: normal colorate
Mucoase: normal colorate
Facies: simetric bilateral
Fanere: normal colorate şi implantate
Ţesut conjunctiv adipos: în exces
Sistem ganglionar: superficial napalpabil
Sistem muscular: normotrof, normotop, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent intens clinic şi funcţional
Aparat respirator: torace normal comformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, fără raluri
Aparat cardiovascular: şoc apexian spaţiul V intercostal VI pe linia medio-claviculara
stânga, pulsaţi cardiace la arterele periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, mişcări respiratori, nedureroase, spontane la
palpare, tranzit intestinal fiziologic
Ficat, Cai biliare, Splina: ficat limita superioară spaţiul V, intercostal drept iar limita
inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezent bilateral, cooperantă, orientată
temporo-spatial
Informaţi medicale
Antecedente heredo-colaterale:
- Sora tumora sân;
- Mama HTA
Antecedente personale:
Patologice:
- Tumora malignă sân;
- Şedinţe de radioterapie;
Istoricul bolii
Pacienta în vârstă de 73 ani cu diagnostic tumora mamară stânga operată la 19.08.2014-
MRM cu limfodenectomie axilara stânga, HT, radioterapie incompletă revine în serviciul
nostru pentru continuarea radioterapiei până la diagnosticul propus.
Delegate;
- la indicaţia medicului administrez
Dexametazona 8 mg intravenos 1 fiola pe zi;
7 Nevoia de a Alterarea imagini de sine - să exprime sentimente Autonome: - pacienta
evita pericolele datorită mastectomie pozitive legate de - ajut pacienta să se pună în valoare prin beneficiază de
radicală manifestată prin imaginea de sine; aspectul ei: coafura nouă, îmbrăcăminte; un mediu de
perceperea negativa a - pacienta să beneficieze - explic pacientei că e normal să resimtă siguranţă fără
propriului corp, de siguranţă psihologică mânie, frustrare sau depresie în această accidente şi
sentiment de frustrare. pentru înlăturarea stării situaţie; infecţie;
de anxietate; - determin pacienta progresiv să-şi privească
plaga;
- asigur condiţii de mediu adecvate;
- încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
să-şi exprime emoţiile fizice;
Pacienta în vârstă de 73 ani cu diagnosticul enunţat mai sus se prezintă în servicul nostru pentru tratament radioterapie.
După obţinerea consimţământului informat să decis efectuarea radioterapiei cu Co 60
În perioada 17.11.2014 - 26.11.2014 a efectuat radioterapie loco-regionala incompletă:
- DT=16Gy/8fr/10zile, D/fr=200cGy - câmp perete toracic stâng din DT=50 Gy propusă;
- DT= 17,5Gy/8fr/10 zile, D/fr=250cGy- câmp axilosupraclavicular stâng din DT=45 Gy propusă:
- DT= 3Gy/1fr/10zile, D/fr= 300Gy- câmp auxiliar posterior stâng din DT= 15Gy propusa- pentru echilibrarea dozei în axila;
Complianta bună la tratament.
Se externează la cerere cu recomandări.