Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

BORANG PENAMAAN TAKAFUL KEMALANGAN DIRI BERKELOMPOK PELAJAR

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

Nama Pelajar: __________________________________ No. Matrik: ____________________

No. Kad Pengenalan: ____________________________ Program: ______________________

Alamat Dewan
Penginapan Pelajar: ____________________________________________________________

Alamat Tetap: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Tel.: (Rumah) _______________________________ Tel. Bimbit:_________________________

Penama 1: ____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ____________________________ Hubungan: ____________________

Alamat Tetap: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Penama 2: ____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ____________________________ Hubungan: ____________________

Alamat Tetap: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Saya bersetuju menamakan penama-penama di atas untuk diagihkan pampasan Takaful


sekiranya sesuatu kemalangan berlaku kepada saya.

Sekian.

________________________________
( )

(Pelajar-pelajar perlu mengisi borang ini bagi memudahkan urusan pembahagian pampasan
Takaful sekiranya pelajar meninggal dunia akibat kemalangan semasa menuntut di Universiti
Utara Malaysia

You might also like