PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMASANGAN INFUS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Penilaian Bobot Ya Tidak

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 2
Membuka set infus dengan mempertahankan
3 kesterilan pada kedua ujungnya 2
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 2
Membuka tutup botol cairan dan melakukan
5 desinfektan 2
Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip
6 sampai 1/3 atau 1/2 penuh 2
mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam
7 selang 2
8 Menutup klem selang 2
Mengatur posisi klien dan memilih vena yang
9 tepat 2
10 Memasang perlak dan pengalas 2
Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas
11 penusukan 2
12 menggunakan sarung tangan 2
Mendisinfektan area yang akan dilakukan
13 penusukan 2
14 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap 8
keatas dengan sudut 20 - 30 derajat

15 Memastikan IV kateter masuk ke intravena 8

kemudian menarik mandiri sekitar 0,5 cm
16 Memasukkan IV kateter secara perlahan 8
Menahan kateter dengan satu tangan kemudian
17 tangan lainnya melepaskan terniquit dan menarik 8
mandrein
18 Menghubungkan dengan selang infus 4
19 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 2
20 Melakukan fiksasi kateter IV 2
21 Mengatur tetesan infus sesuai program 2
22 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
23 Merapikan alat dan klien 2
24 Mencuci tangan 3
C Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
 No Aspek Penilaian Bobot Ya Tidak
2 menyampaikan RTL 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2
3 Memperhatikan prinsip steril 2
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRASELANG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
2 3
dengan daerah penyuntikan
3 Menempatkan alat dekat klien 3
4 Memasang perlak pengalas 3
5 Memakai sarung tangan 3
Melakukan desinfeksi pada area yang akan
6 diinjeksi 4
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
7 8
dengan lubang jarum menghadap ke atas
8 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 4
9 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 4
Melakukan desinfeksi pada area yang telah
10 diinjeksi 4
Membuka aliran infus dan mengatur tetesan
11 infus 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 4
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan RTL 4
3 Dokumentasi 4
4 Berpamitan 4
D Penampilan selama Tindakan
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 4
Melaksanakan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 4
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 4
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 4
Total 100
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRAVENA

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
6 Menempatkan alat dekat klien 2
7 Mencuci tangan 5
B Fase Kerja
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
1 3
dengan daerah penyuntikan
2 Memasang perlak dan pengalas 3
Memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area
3
injeksi 5
4 Memakai sarung tangan 5
Melakukan disinfeksi pada area yang akan
5 diinjeksi 5
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
6 5
dengan lubang jarum menghadap ke atas
7 Melakukan aspirasi 5
8 Membuka torniquiet 5
9 Memasukkan obat secara perahan 5
Mencabut jarum dengan menekan tempat
10 5
tusukan dengan kapas alkohol
11 Menutup area penusukan denga plester 5
C Terminasi
1 Merapikan alat dan klien 3
Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil
2 pemeriksaan) 5
3 Berpamitan 5
4 Mencuci tangan 5
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 5
4 Memperhatikan prinsip steril 5
Total 100
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN DENVER II

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TDK X NILAI
A. FASE ORIENTASI
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 3
4. Menjelaskan prosedur 3
B. FASE KERJA
1. Menanyakan tanggal lahir anak 4
2. Menghitung umur anak dengan tepat 10
3. Membuat garis umur dengan tepat 10
4. Memeriksa 3 item di sebelah kiri garis 10
umur
5. Memperhatikan angka dan huruf L pada 4
setiap item
6. Memeriksa semua item yang dilewati 10
garis umur
7. Memperhatikan angka dan huruf L pada 4
setiap item
8. Memeriksa 3 item di sebelah kanan garis 4
umur
9. Memperhatikan angka dan huruf L pada 4
setiap item
10. Melakukan interpretasi hasil 4
11. Memberikan kesimpulan akhir 10
C. FASE TERMINASI
1. Memberikan nasehat pada orang tua 4
2. Mengakhiri pemeriksaan 2
3. Merapikan alat 2
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 2
3. Menjaga keamanan pasien 2
4. Menjaga kemananan perawat 2
TOTAL 100

Keterangan:
Ya : nilai 1
Tidak : nilai 0