RM 73 REV.

00
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
No Jenis Informasi
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
FORMULIR PERSETUJUAN Nama:
No RM : L/P
TINDAKAN HEMODIALISIS TglLahir:
REGULER Alamat:
PEMBERIAN INFORMASI
Isi Informasi Paraf
Gagal Ginjal Kronik atau Terminal/ DM/ Hipertensi/ PNC/ Dll *
Adanya Tanda dan Gejala Gangguan Ginjal Kronik
Hemodialisis Reguler
□ Gangguan Ginjal Akut
□ Gangguan Ginjal Kronik/Terminal
□ Hiperkalemia
□ Asidosis Metabolic
□ Uremic Lung
□ Uremick Encelopati
□ Perikarditis
□ Overdosis Obat/ Intoksikasi
□ Oliguria/ Anuria
□ Disnatremia
Timbang BB, pasien berbaring, ukur tanda vital,persiapan alat, pakai
sarung tangan, desinfektan , pasang doek, punksi vena dan arteri, sambung
line arteri pada mesin hemodialisis dengan arteri yang dipunksi ( kateter
arteri), bila blood line sudah terisi darah →stop blood pump→line vena
pada mesin hemodialisis disambung dengan vena yang dipunksi ( kateter
vena), fiksasi, jalankan program HD sesuai peresepan dokter

Mengurangi sampah/racun dalam tubuh, mengeluarkan cairan dalam

tubuh/paru-paru, kelebihan asam dan elektrolit, mengatur tekanan
6 Tujuan
darah,dan mempertahankan zat-zat kimia dalam
tubuhakibatgagalginjalkronik
□ Perdarahan, bengkak dan atau infeksi pada tempat punksi
□ Kontaminasi bakteri yang menyebabkan sepsis
□ Kontaminasi virus yang dapat menyebabkan sirosis ( radang Hati)
□ Gagal jantung dan henti jantung
□ Stroke
7 Komplikasi/Risiko
□ Reaksi alergi
□ Pembekuan darah pada alat ( clooting)
□ Sindroma disekuilibrium ( kejang , mual, muntah, kesadaran menurun)
□ Tekanan darah naik/ turun
□ Kram otot
Bagi penderita gagal ginjal kronis, HD akan mencegah kematian. Namun
HD tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak
mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang
dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap
8 Prognosis
hidup pasien. Pasien akan baik bila mengikuti peraturan diit, mengikuti
semua peraturan khusus penyakit ginjal agar dapat memperpanjang hidup.
Bila tidak mengikuti aturan akan memperberat komplikasi dan dapat
menyebabkan kematian.

Kelelahan, Tekanan Darah Rendah, Keracunan Darah, Kram Otot, Kulit

9 Efek samping/ Risiko Yang Gatal, susah tidur, tulang dan sendi nyeri, hilangnya libido (gairah
seks) dan disfungsi ereksi, mulut kering, kegelisahan sampai kematian
 10 Alternatif Tidak Ada

Bila belum memiliki akses vaskuler dianjurkan memasang akses vaskuler

baik permanen (AV Shunt/ Graf) atau akses sementara (kateter Doble-
11 Lain-lain
Lument), atau ditusuk langsung pada Vena Femoralis atau Arteri Brakialis/
Radialis
ttd dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri ttd pasien
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan Hemodialisis yang telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan Hemodialisis
TANDA TANGAN
No Tgl/ Jam Yang Menyatakan Persetujuan
Pasien/Keluarga Saksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* * Coret Yang Tidak Perlu