FORMULIR MONITORING SUHU KULKAS OBAT

(Pastikan Suhu Kulkas 2 - 8 oC)

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan:

SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Derajat)P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jam

Nama

Paraf
Tindak Lanjut bila suhu kulkas tidak sesuai dengan standar
No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi Tanggal Jam Paraf

Keterangan :
1. Monitoring suhu dilakukan pada setiap shift
2. Suhu yang tertera pada termometer dicatat dengan membubuhkan titik pada posisi yang sesuai;
3. Ditarik garis dari titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
4. Petugas pemantau mencantumkan jam pemantauan, nama petugas, dan paraf;
5. Jika pada saat monitoring suhu kulkais berada berada diluar batas normal, maka petugas pemantau menghubungi maintenance, dan kemudian mendokumentasikannya pada tabel tindak lanjut;
6. Evaluasi monitoring suhu dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh petugas maintenance
RUANGAN :
KOORDINATOR RUANGAN :
NAMA EXPIRED
NO NAMA OBAT JML DAGANG DATE KET

Laci I
1 Phinev 1mg/ml 10 Ephinefrin
2 Fargoxin/ lanoxin 0,5mg/ml 2 Digoksin
3 Dopamin hcl 200mg/ml 2 Dopamin Giulini
4 Dextrose 40%/ml 2
5 Dobuject 250mg/ml 2 Dobutamine
6 Cordaron 150mg/ml 2 Amiodaron/Tiarit
7 Atropin sulfat 0,25mg/ml 5
8 Aminofilin 24mg/ml 1
9 Deksametason 5mg/ml 2 Kalmethason
10 Diazepam 10mg/ml 1 Valium/ Stesolid
11 Diphenhidramin 10mg/ml 1
12 Aqua pro injeksi 25ml 2 Otsu WI
13 Elektroda ekg 6
14 Fenitoin 100mg/2ml 1 Dilantin/Kutoin
15 Fenobarbital 50mg/ml 1 Sibital/Phental
16 Lasix 20mg/ml 2 Farsix/Furosemid
17 Isosorbid dinitrat 5mg/ml 2 Cedocard/Farsorbid
18 Calcium gluconat 100mg/ml 1
19 Nokoba 0,4mg/ml 1
Laci II
20 ETT non cuff no 2,5 1
21 ETT non cuff no 3 1
22 ETT non cuff no 3,5 1
23 ETT non cuff no 4 1
24 ETT withcuff no 4,5 1
25 ETT withcuff no 5 1
26 ETT withcuff no 5,5 1
27 ETT withcuff no 6 1
28 ETT withcuff no 6,5 1
29 ETT withcuff no 7 1
30 ETT withcuff no 7,5 1
31 ETT withcuff no 8 1
32 Mandrain dewasa 1
33 Mandrain anak 1
34 Suction Catheter no 6 1

NAMA EXPIRED
NO NAMA OBAT JML DAGANG DATE KET

35 Suction Catheter no 8 1
36 Suction Catheter no 10 1
37 Suction Catheter no 12 1
38 NRM dewasa 1
39 NRM Anak 1
40 Nasal canul dewasa 1
41 Nasal canul anak 1
42 Simple mask dewasa 1
43 Surgical mask 2
44 Guedel 1
45 Guedel 1
46 Guedel 1
47 Guedel 1
48 Spatel lidah 1
Laci III
49 Blood set 1
50 Macro set 1
51 Micro set 1
52 IV cath 14 1
53 IV cath 16 1
54 IV cath 18 1
55 IV cath 20 1
56 IV cath 22 1
57 IV cath 24 1
58 Feeding tube 3,5 x 100cm 1
59 Feeding tube 5 x 100cm 1
60 NGT No 14 1
61 NGT No 16 1
62 NGT No 18 1
63 Syringe 1 cc 1
64 Syringe 3 cc 2
65 Syringe 5 cc 2
66 Syringe 10 cc 2
67 Syringe 20 cc 1
68 Syringe 50 cc 1
69 Urine bag 1
70 NaCl 0,9% 500 ml 1
71 NaCl 0,9% 25 ml 1
72 Gelofusin/ gelofusal 1
73 Ringer Laktat 1
74 Alkohol swab 1
75 Leukopor 1
76 Kassa 1
77 Sarung tangan non steril 3
78 Sarung tangan steril no 7 2

Nama Pasien
No. RM
Perawat (Nama & TT)
Petugas Farmasi (Nama & TT)
No. Seri Segel
 CEKLIS PEMAKAIAN PERBEKALAN FARMASI TROLI EMERGENCY

TANGGA

KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR

 TANGGA

KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR

NCY

TANGGAL

MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK

TANGGAL

MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK ED KELUAR MASUK

ED
ED
Bulan :

1
No Nama Barang Nama Dagang Dosis/Ukuran Jumlah
P
1 Adenosin ATP Dankos 20/2ml 3
2 Aminofilin Aminophylin 24mg/10ml 2
3 Amiodaron Cordaron 150/3mg 4
4 Aqua Pro Injeksi Otsu WI 25ml 2
5 Asam Traneksamat Transamin/Kalnex/tranexit 500mg/5ml 2
6 Atropin Sulfat Atropin Sulfat 0,25mg/ml 20
7 Deksametason Kalmethason/Dexamethason 5mg/ml 3
8 Diazepam Valium/Stesolid 10mg/2ml 3
9 Difenhidramin Diphenhydramine 10mg/ml 2
10 Digoksin Lanoxin/Fargoxin 0,5mg/2ml 2
11 Dobutamin Dobutamin giulini/Dobuject 250mg/5ml 4
12 Dopamin HCL Dopamin Giulini/Indop 200mg/5ml 2
13 Elektroda ECG Elektroda 6
14 Epinefrin HCL Epinefrin 1mg/ml 20
15 Furosemid Lasix/Farsix 20mg/2ml 4
16 Glukosa D40% 25ml 3
17 Heparin natrium Invidot 25.000IU/5ml 1
18 Isorbid Dinitrat Cedocard/fasorbid/isorbid 5mg 4
19 Isorbid Dinitrat Cedocard/fasorbid/isorbid 10mg/10ml 2
20 Kalsium Glukonat Calcium Glukonat 100mg/ml 2
21 Lidokain HCL Lidocain 20mg/ml 2
22 Magnesium sulfat Magnesium Sulfat 25ml 1
23 Midazolam Dormicum/Midazolam/sedacum 5mg/5ml 2
24 Nalokson HCl Narcan/Nocoba 0,4mg/ml 1
25 Norepinefrin bitartrat Vascon/Raivas 4mg/4ml 2
26 Salbutamol Ventolin nebules 2,5mg 2
27 Vitamin K Vitamin K 10mg/ml 2
AIRWAY
28 ETT ETT No 3 1
29 ETT ETT No 3,5 1
30 ETT ETT No 7 1
31 ETT ETT No 7,5 1
32 LMA Supreme/unique no 1 1
33 LMA Supreme/unique No 1,5 1
34 LMA Supreme/unique No 2 1
35 LMA Supreme/unique No 2,5 1
36 LMA Supreme/unique No 3 1
37 LMA Supreme/unique No 4 1
38 Mandrin/stilet Mandrin 1
39 Oropharingeal tube Oropharingeal tube no 4 1
40 Spatel lidah Spatel lidah 1
Suction Cateter Suction Cateter no 12 1
Suction Cateter suction Cateter no 10 1
End to end end to end 1
BREATHING
NRM dewasa NRM 2
Rebreathing mask Rebreathing mask 1
Nebulizer Set Nebulizer Set 1
Nasal canul dewasa nasal canul 2
simple mask Simple mask 1
surgical mask surgical mask 5
CIRCULATION
mata pisau aesculap 1
Blood set Blood set 2
Catheter tip Catheter tip 1
Folet Catheter Folet Catheter no 16 1
Folet Catheter Folet Catheter no 18 1
Infus set makro Infus set adult 2
Infus set mikro Infus set padiatric 2
IV Catheter IV Cath No 14 1
IV Catheter IV Cath No 16 1
IV Catheter IV Cath No 18 2
IV Catheter IV Cath No 20 2
IV Catheter IV Cath No 22 2
IV Catheter IV Cath No 24 1
Needle Spuit Needle Spuit No 14 2
Stomach Tube NGT 14 1
Stomach Tube NGT 16 1
Stomach Tube NGT 18 1
Perfusor Perfusor 4
Benang Bedah Softsilk 2-0 1
Syringe Tuberculin Syringe Tuberculin 1cc 2
Syringe Disposible Syringe Disposible 3cc 10
Syringe Disposible Syringe Disposible 5cc 5
Syringe Disposible Syringe Disposible 10cc 2
Syringe Disposible Syringe Disposible 20cc 2
Syringe Disposible Syringe Disposible 50cc 2
Syringe Insulin Syringe Insulin 3
Three way stop cok Three way stop cok 2
Urine Bag Urine Bag 2
wing Needle Wing Needle 2
Glukosa D5% 2
Glukosa D10% 2
KAEN 3A KAEN 3A 1
KAEN 3B KAEN 3B 1
Manitol Manitol 1
Natrium Klorida NaCl 0,9% 500ML 3
NaCl 0,9% 100ML 3
NaCl 0,9% 25Ml 3
Poligelin Gelofusal/Fimahes/Gelofusin 2
Ringer Laktat RL 3
BMHP (BAHAN MEDIS)
Leucopore Leucopore 9,2 x 1,25" 1
kasa besar Kasa Besar 40x40 1
Kasa kecil Kasa Kecil 20x20 1
Fixomull 5x5 2
Micropore 1inchi 1
Gloove unsteril 1box
Gloove Steril 2
Verband 1
PERLENGKAPAN EMERGENSI
Torniquet 1
Stetoskop 1
Senter
Gunting Verband 1
Laringoskop dewasa 1
 Ceklist Perbekalan F

1 2 3 4 5 6
S M P S M P S M P S M P S M P
ist Perbekalan Farmasi Emergensi

6 7 8 9 10 11
S M P S M P S M P S M P S M P
11 12 13 14 15
S M P S M P S M P S M P S M P
S M
 DAFTAR OBAT DAN ALKES RU

BULAN :
T
NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
TROLLEY OBAT
1 Ascardia 160 mg 10
2 ISDN 5 mg 8
3 Clopidogrel 75mg 4
4 Ascardia 80 mg 4
5 Aspilet 80mg 4
6 Sulfat Atropin 0,25mg 11
7 Vascon 1
8 Phinev 5
9 Perdipine 1
10 Isorbid 1
11 Pantoprazol 1
12 Ranitidin 1
13 Ondancentron 4mg 1
14 Ondancentron 8mg 1
15 Omeprazol 40mg 1
16 Ketesse 50mg 1
17 Remopain 3% 1
18 Ketorolac 30mg 1
19 Dipenhidramin 1
20 Metylprednisolon 1
21 Lidocain 10
22 As traneksamat 500mg 1
23 Vit. K/ pitomenadion 1
24 Miloz 5mg 1
25 Miloz 15 mg 1

Petugas

DAFTAR OBAT DAN ALKES RU

BULAN :
NO NAMA OBAT JML T
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
KULKAS
27 Propyretic 80mg 1
28 Propyretic 160 mg 1
29 Propyretic 240mg 1
30 Pronalges 1
31 stesolid 5 mg 1
32 stesolid 10 mg 1
33 ATS 1
34 TT 1
35 Tetagam 1

ALKES
36 NaCl 100ml 2
37 Nacl 500ml 4
38 Nacl 1000ml 1
39 Nacl 3% 1
40 Nacl 25cc 1
41 RA 2
42 RL 1
43 WFI 1000cc 1
44 WFI 25cc 1
45 D 10% 2
46 D 5% 2
47 Manitol 1
48 ventolin 2
49 pulmicort 2
50 combivent 2
51 bisolvon 1
52 masker nebu anak 2
53 masker nebu dewasa 2
54 Guedel No 1
55 uedel No 1
56 NGT No. 14 1
Petugas

DAFTAR OBAT DAN ALKES RU

BULAN :
NO NAMA OBAT JML T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
57 iv cath 18 2
58 iv cath 20 2
59 iv cath 22 3
 60 IV cath 24 1
61 Blood Set 1
62 Macro Set 1
63 Micro Set 1
64 Threeway discofix 1
65 Threeway stopkok 1
66 iv plug 1
67 Original perfusor 1
68 Foley chateter no 16 2
69 Foley chateter no 18 2
70 Foley chateter no 8 2
71 condom chateter L 2
72 condom chateter M 2
73 urin bag 1
74 NGT no 12 1
75 NGT no 16 1
76 NGT no 18 1
77 suction chateter no 10 1
78 suction chateter no 12 1
79 cromic gut 3-0 1
80 cromic gut 4-0 1
81 sofsilk 3-0 1
82 sofsilk 4-0 1
83 wing needle 23 2
84 wing needle 25 2
85 transofik 1
86 nasal canul anak 1
87 nasal canul dewasa 1
88 NRM dewasa 1
89 NRM anak 1
Petugas

DAFTAR OBAT DAN ALKES RU

BULAN :
NO NAMA OBAT JML T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
90 xilocain gel 2% 10gr 1
91 syringe insulin 3
92 syringe 1cc 2
93 syringe 3cc 3
94 syringe 5cc 8
95 syringe 10cc 3
96 chateter tip 1
97 Gloves Steril 6,5 1
98 Gloves Steril 7,5 1

BARANG HABIS PAKAI

99 Alkohol 70% 1
100 Alkohol swab 200
101 Betadin solution 60cc 2
102 Cydezime 6
103 Hidrex 1
104 Softaman 500 cc 3
105 Glycerin 1
106 EKG Paper 3 channel GE 1
107 Face masker 3 ply ikat 2
108 Ky jelly 100gr 2
109 kassa 80cm 1
110 Hansaplast 2
111 Fixomul 10 x 5cm 2
112 Fixomul 5 x 5cm 2
113 Leukopore besar 3
114 Leukopor Kecil 4
115 Surestep/ strip 100
116 blood lancet 100
117 Tounge spatel kayu 1
118 Glove non steril (M) 2
119 Glove non steril (S) 2

Petugas

DAFTAR OBAT DAN ALKES

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML
NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Ranitidin 5
2 Tramadol 100g 5
3 Phitomenadion 1
4 Ketesse 50mg 5
5 Atropin sulfat 10
6 Gentamicyn 1
7 Ondancentron 4mg 5
8 Regivell 20g 1
9 Ketorolac 30mg 5
10 Inviclot 1
11 Kalmetason 1
12 Dypenhidramine 5
13 Asam Traneksamat 500mg 4
14 Miloz 15 mg 1
15 Miloz 5mg 1
16 Vascon 1
17 Tramal supp 5
18 Profenid Supp 5
19 Betadin solution 60cc 2
20 Ha2O2 3% 1
21 Xylocain Jelly 1

22 One touch Stik 2

23 Apron 10
24 Glove non steril (M) 1
25 Masker 1
26 Hansaplast 1
27 My Jelly 1
28 Ultrafix besar 1
29 Ultrafix kecil 2
30 Alkohol Swab 1
31 spinoccan No. 1
32 spinoccan No. 1

DAFTAR OBAT DAN ALKES

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 JML
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
33 Original perfusor 2
34 Trhree way Stopkok 1
35 Iv cath 20 2
36 Iv cath 22 2
37 Iv cath 18 2
38 Iv cath 24 2
39 Couter 2
40 Glove Steril No 8 1
41 Glove Steril No 7,5 3
42 Glove Steril No 7 3
43 Glove Steril No 6,5 3
44 Gelofusine 1
45 NaCl 500l 2
46 Gelafusal 1
47 Urine Bag 1
48 NRM dewasa 1
49 Nasal canul 1
50 Makro set 1
51 Blood set 1
52 Micro set 1
53 Trulen Mesh 1
54 Aqua pro injeksi 5
55 Syringe 3 cc 5
56 Syringe 5 cc 5
57 Syringe 10 cc 5
58 Syringe 20 cc 1
59 Suction Tube No 10 1
60 Suction Tube No 12 1
61 NGT No 18 2
62 NGT No 16 2
63 Ethilcloride Spray 1
64 Valleylab Pad 1

DAFTAR OBAT DAN ALKES RUAN

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 1 Alkohol 70 % 100ml 1
2 Syringe 1 cc 2
3 Syringe 20 cc 2
4 Syringe 3 cc 2
5 Syringe 5 cc 2
6 Syringe 10 cc 2
7 Glove non steril l 100
8 My jelly sachet 5
9 Nacl 100 ml 2
10 Ultrafix 10 x 5 1

DAFTAR OBAT DAN ALKES TRO

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 Laci I
1 Phinev/ Epinefrin 10
2 Fargoxin/ lanoxin 2
3 Dopamin hcl 2
4 Dextrose 40% 2
5 Dobuject 2
6 Cordaron 2
7 Atropin sulfat 5
8 Aminofilin 1
9 Deksametason 2
10 Diazepam 1
11 Diphenhidramin 1
12 Aqua pro injeksi 2
13 Elektroda ekg 6
14 Fenitoin 1
15 Fenobarbital 1
16 Lasix 2
17 Isosorbid dinitrat 2
18 Calcium gluconat 1
19 Nokoba 1
20 Laci II
21 ETT non cuff no 2,5 1
22 ETT non cuff no 3 1
23 ETT non cuff no 3,5 1
24 ETT non cuff no 4 1
25 ETT withcuff no 4,5 1
26 ETT withcuff no 5 1
27 ETT withcuff no 5,5 1
28 ETT withcuff no 6 1
29 ETT withcuff no 6,5 1
30 ETT withcuff no 7 1
31 ETT withcuff no 7,5 1
32 ETT withcuff no 8 1
33 Mandrain dewasa 1
34 Mandrain anak 1
35 Suction Catheter no 6 1
36 Suction Catheter no 8 1
37 Suction Catheter no 10 1
Petugas

DAFTAR OBAT DAN ALKES TRO

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
38 Suction Catheter no 12 1
39 NRM dewasa 1
40 NRM Anak 1
41 Nasal canul dewasa 1
42 Nasal canul anak 1
43 Simple mask dewasa 1
44 Surgical mask 2
Laci III
45 Blood set 1
46 Macro set 1
47 Micro set 1
48 IV cath 14 1
49 IV cath 16 1
50 IV cath 18 1
51 IV cath 20 1
52 IV cath 22 1
53 IV cath 24 1
54 Feeding tube 3,5 x 100 cm 1
55 Feeding tube 5 x 100 cm 1
56 NGT No 14 1
57 NGT No 16 1
58 NGT No 18 1
59 Syringe 1 cc 1
60 Syringe 3 cc 2
61 Syringe 5 cc 2
62 Syringe 10 cc 2
63 Syringe 20 cc 1
64 Syringe 50 cc 1
65 Urine bag 1
66 NaCl 0,9% 500 ml 1
67 NaCl 0,9% 25 ml 1
68 Gelofusin/ gelofusal 1
69 Ringer Laktat 1
70 Alkohol swab 1
71 Leukopor 1
72 Kassa 1
73 Sarung tangan non sterik 3
74 Sarung tangan steril no 7 2
Petugas

EXPIRY TANGGAL
NO NAMA OBAT
JML
SHIFT KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
 DAFTAR OBAT DAN ALKES

BULAN :
NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 ALKOHOL ANTISEPTIK 
1 70% 1
2  SOFTAMAN 500 ML 3
3  ULTRAFIX 10 X 5 1
4  KASSA ROLL 40 x 80 CM 1
5  STARDINE 60 ML 1
6  BLADE/BISTURI NO. 23 1
7  MASKER IKAT 50
 SYRINGE 1 CC 
8 TUBERCULIN TERUMO 2
 SYRINGE 20 CC 
9 TERUMO 5
10  SYRINGE 3 CC TERUMO 2
11  ALKOHOL SWAB 100
 MICROPORE 3 M 2,5 CM 
12 X 9,1 M 2
 HANDSCOON NON 
13 STERIL M 100
 HANDSCOON STERILE 
14 NO. 7,0 MPM 1
 HANDSCOON STERILE 
15 NO. 7,5 MPM 1
16  ULTRAFIX 10 X 5 1
17  HANSAPLAST PLESTER 100
 GELANG IDENTITAS 
18 KUNING DEWASA 20
 DAFTAR OBAT DAN ALKES

BULAN :

NO NAMA OBAT
JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 TENSIMETER METER 
1 DIGITAL OMRON 1
2  TOURNIQUET 10
3  TIANG INFUS 1
4 MESIN HD 4
5 BED 4
KES RUANGAN UGD

TANGGAL KET
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Expired
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M Date

KES RUANGAN UGD

TANGGAL KET
 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Expired
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M Date

KES RUANGAN UGD

TANGGAL KET
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Expired
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M Date
KES RUANGAN UGD

TANGGAL KET
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Expired
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M Date
N ALKES RUANGAN OK

TANGGAL
KET
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

N ALKES RUANGAN OK

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
 P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

S RUANG POLI BEDAH UMUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
ES TROLI EMERGENCY UGD

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
ES TROLI EMERGENCY UGD

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 KET
MASUK
ED
KELUAR
MASUKED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
KELUAR
ED MASUK
ED
KELUAR
MASUK
ED
KELUAR
MASUK
N ALKES RUANGAN HD
 TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
N ALKES RUANGAN HD

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
 30 31
S M P S M
 FORMULIR MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN
(Pastikan Suhu Ruangan 15 - 25 oC dan Kelembaban 35 - 60%)
Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :

SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
(Derajat) P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S MP S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S MP S M P S M P S MP S M P S M P S M P S M P
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12

Kelembapan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
(%) P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
65

55

45

35

25

Jam

Nama

Paraf

Tindak Lanjut bila suhu kulkas tidak sesuai dengan standar

No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

Keterangan :
1. Formulir ini untuk ruangan yang menyimpan obat, linen dan alat/ instrumen.
2. Monitoring suhu dan kelembaban dilakukan setiap shift
3. Suhu/ kelembaban yang tertera pada termometer/ higrometer dicatat dengan membubuhkan titik pada posisi yang sesuai;
4. Ditarik garis dari titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
5. Petugas pemantau mencantumkan jam pemantauan, nama petugas, dan paraf;
6. Jika pada saat monitoring suhu/ kelembaban ruangan berada berada diluar batas normal, maka petugas pemantau menghubungi maintenance, dan kemudian mendokumentasikannya pada tabel tindak lanjut;
7. Evaluasi monitoring suhu/ kelembaban dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh petugas maintenance
27 28 29 30 31
S M P S M P S MP S M P S M

27 28 29 30 31
S M P S M P SMP S M P S M

Tanggal Jam Paraf

 CEKLIS KUNCI TROLEY EMERGENCY

RUANGAN :
BULAN :

NOMOR KUNCI TROLEY

NO TANGGAL
PAGI NAMA PERAWAT TANDA TANGAN SORE NAMA PERAWAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ROLEY EMERGENCY

NCI TROLEY
KETERANGAN
TANDA TANGAN MALAM NAMA PERAWAT TANDA TANGAN
Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :

SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8
(Derajat) P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12

1 2 3 4 5 6 7 8
Kelembaban (%)
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
65

55

45

35

25

Jam

Nama

Paraf

Tindak Lanjut bila suhu kulkas tidak sesuai dengan standar

No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah
Keterangan :
1. Formulir ini untuk ruangan yang menyimpan obat, linen dan alat/ instrumen.
2. Monitoring suhu dan kelembaban dilakukan setiap shift
3. Suhu/ kelembaban yang tertera pada termometer/ higrometer dicatat dengan membubuhkan titik pada posisi yang sesua
4. Ditarik garis dari titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
5. Petugas pemantau mencantumkan jam pemantauan, nama petugas, dan paraf;
6. Jika pada saat monitoring suhu/ kelembaban ruangan berada berada diluar batas normal, maka petugas pemantau meng
7. Evaluasi monitoring suhu/ kelembaban dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh petugas maintenance
 FORMULIR MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN TROLE
o
(Pastikan Suhu Ruangan 15 - 25 C dan Kelembaban 3

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

Tindak Lanjut
 LEY EMERGENCY
an 35 - 60%)

8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

Evaluasi
28 29 30 31
S M P S M P S M P S M

28 29 30 31
S M P S M P S M P S M

Tanggal Jam Paraf

Lokasi Pemantauan :

Bulan :

Koordinator Ruangan :

SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8
(Derajat) P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12

1 2 3 4 5 6 7 8
Kelembaban (%)
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
65

55

45

35

25

Jam

Nama

Paraf

Tindak Lanjut bila suhu kulkas tidak sesuai dengan standar

No Tanggal Shift Nama Petugas Ma
Keterangan :
1. Formulir ini untuk ruangan yang menyimpan obat, linen dan alat/ instrumen.
2. Monitoring suhu dan kelembaban dilakukan setiap shift
3. Suhu/ kelembaban yang tertera pada termometer/ higrometer dicatat dengan membubuhkan titik pada posisi yang sesua
4. Ditarik garis dari titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
5. Petugas pemantau mencantumkan jam pemantauan, nama petugas, dan paraf;
6. Jika pada saat monitoring suhu/ kelembaban ruangan berada berada diluar batas normal, maka petugas pemantau meng
7. Evaluasi monitoring suhu/ kelembaban dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh petugas maintenance
 FORMULIR MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN LEMAR
o
(Pastikan Suhu Ruangan 15 - 25 C dan Kelembaban 3

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

Masalah Tindak Lanjut

MARI OBAT/ LINEN
an 35 - 60%)

8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

8 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

ut Evaluasi
28 29 30 31
S M P S M P S M P S M

28 29 30 31
S M P S M P S M P S M

Tanggal Jam Paraf