REFERAT

TOTAL KNEE ARTHOPLASTY

Pembimbing:
dr. Dhevariza Pra Dhani, SpOT

Oleh:
Rescky Felsario Rona / 11 2016 071

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 19 MARET – 26 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat :

Total Knee Arthoplasty

Disusun oleh :
Rescky Felsario Rona
11 2016 071
Fakultas Kedokteran UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Ciawi, 14 Mei 2018

dr. Dhevariza Pra Dhani, SpOT

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat :

Total Knee Arthoplasty

Disusun oleh :
Rescky Felsario Rona
11 2016 071
Fakultas Kedokteran UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Mengetahui,

Kepala SMF Bedah

dr. Johan Lucas Harjono, Sp.B

3
 DAFTAR ISI

Cover................................................................................................................................ 1

Lembar Pengesahan......................................................................................................... 2

Daftar Isi.......................................................................................................................... 4

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................. 5

BAB II ISI............................................................................................................................ 6

Anatomi Lutut............................................................................................................6

Total knee replacement............................................................................................. 10

Indikasi dan Kontraindikasi........................................................................................12

Evaluasi praoperasi.....................................................................................................13

Riwayat Penyakit........................................................................................................13

Pemeriksaan Fisik.......................................................................................................15

Pemeriksaan radiologi.................................................................................................17

Pemeriksaan Laboraturium.........................................................................................17

Komplikasi dan Resiko...............................................................................................18

Keuntungan ................................................................................................................24

Management post operatif...........................................................................................25

BAB III KESIMPULAN.........................................................................................................27

BAB IV DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................28

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Total Knee Replacement dalam beberapa bentuk telah dipraktekkan selama lebih dari
50 tahun. kompleksitas dari sendi lutut baru mulai dipahami 30 tahun yang lalu. Karena itu,
total knee replacement awalnya tidak sesukses hip replacement (Sir John Charnley's). Namun,
kemajuan dramatis dalam pengetahuan mekanika lutut telah menyebabkan desain modifikasi
tahan lama. Kemajuan yang signifikan telah terjadi dalam jenis dan kualitas logam,
polyethylene, dan baru-baru ini, keramik digunakan dalam proses manufaktur prosthesis,
menyebabkan umur panjang ditingkatkan. Seperti teknik yang paling dalam kedokteran
modern, semakin banyak pasien menerima manfaat dari Total Knee Replacement.

Total knee replacement menggantikan sakit sendi lutut dan menghilangkan permukaan
bantalan yang rusak yang menyebabkan sakit. Desain implan menawarkan stabilitas
diperbaharui dan meminimalkan proses keausan. Secara keseluruhan ada tiga manfaat dari
penggantian lutut, yaitu menghilangkan rasa sakit, meningkatkan gerakan, dan
meminimumkan pemakaian dan kesengsaraan. Total knee replacement memberikan kualitas
yang terbaik untuk meningkatkan kualitas hidup dari semua operasi. Operasi ini merupakan
salah satu dari operasi yang paling sukses dan salah satu hasil terbaik.

Sebelum mempelajari operasi itu sendiri kita perlu tahu dan memahami anatomi sendi
lutut dan bagaimana bagian-bagian lutut tersebut saling bekerja sama untuk mempertahankan
fungsi normal, seperti yang akan dibahas pada referat ini. Sendi merupakan suatu engsel
penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang
tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya. Sendi lutut ini
termasuk dalam jenis sendi engsel , yaitu pergerakan dua condylus femoris diatas condylus
tibiae. Jika terjadi gerakan yang melebihi kapasitas sendi maka akan dapat menimbulkan cedera
yang antara lain terjadi robekan pada capsul meniscus sendi dan ligamentum di sekitar sendi.

Akhir-akhir ini dalam perkembangannya, total knee replacement mengalami kemajuan

dalam teknik operasi dan outcome pasien-pasien yang selesai menjalani operasi tersebut. Para
ahli bedah berhasil menemukan cara baru dalam operasi ini yaitu dengan meminimalkan luka
dan bekas operasi. Dan jenis operasi itu sering disebut sebagai Mini Total Knee Replacement.

Meskipun sebagian besar outcome pasien yang menjalani operasi total knee
replacement menunjukkan hasil yang sangat bagus, tetapi risiko dan komplikasi dapat juga
terjadi pada prosedur ini. Yang paling sering ditakuti oleh ahli bedah pada pasien yang
menjalani operasi ini adalah deep vein thrombosis atau venous thromboembolism yang bisa
mengakibatkan hasil yang fatal pada pasien tersebut. Morbiditas dari komplikasi ini sering
menyebabkan kematian yang mendadak. Pada referat ini akan dibahas juga mengenai cara
penanganan dan pencegahan sebelum terjadi deep vein thrombosis pada pasien yang telah
menjalai operasi total knee replacement.

5
 BAB II
ISI

I. ANATOMI LUTUT
Lutut terbentuk dari kumpulan persendian lutut (knee joint). Knee Joint terdiri dari
femur, tubia, fibula, patella yang disatukan menjadi satu kelompok oleh ligamen.

Gambar 1. Knee Joint

Sendi lutut dibentuk oleh epiphysis distalis tulang femur, epiphysis proksimalis tulang tibia,
epiphysis proksimalis tulang fibula dan tulang patella, serta mempunyai beberapa sendi yang
terbentuk dari tulang yang berhubungan, yaitu antar tulang femur dan patella disebut articulatio
patella femoral, antara tulang tibia dengan tulang femur disebut articulatio tibio femoral dan
antara tulang tibia dengan tulang fibula proximal disebut articulatio tibio fibular proxsimal.

- Tulang pembentuk sendi lutut antara lain :

a. Tulang femur
Merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar di dalam tulang kerangka pada
bagian pangkal yang berhubungan dengan acetabulum membentuk kepala sendi
yang disebut caput femoris. Di sebelah atas dan bawah dari columna
femoris terdapat taju yang disebut trochantor mayor dan trochantor minor, di
bagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut
condylus medialis dan condylus lateralis, di antara kedua condylus ini terdapat
lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang disebut dengan fosa
condylus.

6
 b. Tulang tibia
Tulang tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal melekat pada os fibula,
pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan terdapat
taju yang disebut os maleolus medialis.
c. Tulang fibula
Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang membentuk
persendian lutut dengan os femur pada bagian ujungnya. Terdapat tonjolan yang
disebut os maleolus lateralis atau mata kaki luar.
d. Tulang Patella
Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang femur. Jarak
patella dengan tibia saat terjadi gerakan adalah tetap dan yang berubah hanya jarak
patella dengan femur. Fungsi patella di samping sebagai perekatan otot-otot atau
tendon adalah sebagai pengungkit sendi lutut. Pada posisi flexi lutut 90
derajat, kedudukan patella di antara kedua condylus femur dan saat extensi maka
patella terletak pada permukaan anterior femur.

- Ligamen pembentuk sendi lutut antara lain:

1) Medial collateral ligament
2) Patellar tendon (ligament)
3) Anterior cruciate ligament
4) Posterior cruciate ligament
5) Lateral collateral ligament

Gambar 2. Ligamen pada Lutut

7
- Otot yang bekerja pada sendi lutut:
1) Bagian anterior adalah musculus rectus femoris, musculus vastus lateralis,
musculus vastus medialis, musculus vastus intermedius.

Gambar 3. Otot bagian Anterior dan Medial

2) Bagian posterior adalah musculus biceps femoris, musculus semitendinosus,
musculus semimembranosus, musculus Gastrocnemius.

Gambar 4. Otot bagian Posterior

3) Bagian medial adalah musculus Sartorius
4) Bagian lateral adalah musculus Tensorfacialatae

8
 Gambar 5. Otot bagian Lateral

Sistem pembuluh darah pada sendi lutut. Suplai darah pada sendi lutut berasal
dari pembuluh darah di sekitar sendi ini. Dimana sendi lutut menerima darah dari
descending genicular arteri femoralis, cabang-cabang genicular arteri popliteal, dan
cabang descending arteri circumflexia femoralis dan cabang ascending arteri tibialis
anterior dan posterior. Aliran vena pada sendi lutut mengikuti perjalanan arteri lalu
kemudian memasuki vena femoralis.

Gambar 6. Sirkulasi Arteri dan Vena pada Kaki

9
 Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang-cabang dari nervus yang yang
mensarafi otot-otot di sekitar sendi dan befungsi untuk mengatur pergerakan pada sendi
lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh :
1) N. Femoralis
2) N. Obturatorius
3) N. Peroneus communis
4) N. Tibialis

II. TOTAL KNEE REPLACEMENT

Total knee replacement, juga dapat disebut total knee arthroplasty adalah satu dari
prosedur orthopedic yang paling sering dilakukan. Pada tahun 1997, sekitar 300.000 total knee
replacement dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat. Berbagai variasi kondisi patologis
yang mempengaruhi lutut dapat diobati dengan cara ini, lebih mudah untuk meringankan rasa
sakit, memperbaiki fungsi dan mobilitas.

Fungsi sendi lutut normal sebagai engsel complex yang memberikan pergerakan primer
fleksi dan ekstensi, tetapi juga gerakan rotasi dan gerakan yang luwes. Sendi lutut dibentuk
dari tiga kompartemen, lateral, medial dan patellofemoral. Kerusakan cartilago pada satu atau
lebih kompartemen bisa menyebabkan osteoarthritis (idiopatik atau post traumatic),
inflammatory arthritis (rheumatoid, psoriatic, dll), nekrosis avaskular, tumor, atau deformitas

10
congenital. Osteoarthritis dan rheumatoid arthritis adalah penyebab dari mayoritas besar dari
total joint arthroplasties.

Pengenalan dari “total condylar prosthesis” oleh Insall dan universitas pada 1972 secara
umum disetujui sebagai awal dari era prosedur knee replacement yang “modern”. Lulut palsu
ini adalah prosedur yang pertama mengganti ketiga kompartemen dari lutut. Ada variasi dari
desain asli dan ada peningkatan minat pada parsial (unikompartemental) knee replacement.

Total knee arthrosplasty modern terdiri dari pengangkatan penyakit permukaan

articular dari lutut yang diikuti dengan melapisi kembali dengan komponen metal dan polietilen
prostetik. Untuk pasien yang dipilih benar, hasil dari prosedur ini secara signifikan
menghilangkan rasa nyeri, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup. Topik ini meninjauan aspek
total knee arthroplasty termasuk pertimbangan pra-operasi, operasi dan pasca operasi. Dan
sama dengan prosedur bedah mayor lainnya, komplikasi bisa terjadi selama atau setelah total
knee arthroplasty.

11
2.1 Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi utama untuk total knee arthroplasty adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang
berhubungan dengan arthritits di lutut pada pasien yang gagal dengan terapi non operatif.
Sebagai contoh, terapi non operatif untuk pasien dengan osteoarthritis meliputi: modifikasi
aktivitas, mengurangi berat badan, menggunakan tongkat, analgesic dan/atau obat-obatan
nonsteroid antiinflamasi.

Intervensi nonoperatif pantas dipertimbangkan sebelum arthroplasty pada pasien

dengan inflammatory arthritis (co: rheumatoid arthritis dan spondyloarthropathies). Total knee
arthroplasty bisa diperlukan pada beberapa pasien dengan osteonecrosis. Meskipun hasil pada
beberapa pasien bisa lebih jelek dari pasien yang mengalami osteo- atau inflammatory arthritis.
Pasien sebaiknya mempunyai radiografi yang mendokumentasi mengenai kemajuan perubahan
reumatik. Jika rasa sakit di lutut tidak sesuai dengan tampilan radiografi, penyebab lain harus
dicari sebelum arthroplasty dilakukan.

Pasien harus memiliki radiografi mendokumentasikan perubahan rematik maju. Jika

rasa sakit lutut tampaknya tidak sesuai dengan tampilan radiografi penyebab lain harus
dikeluarkan sebelum arthroplasty dikejar. Koreksi dari deformitas dan memperbaiki fungsi
sebaiknya merupakan pertimbangan hasil operasi yang sekunder dan bukan merupakan
indikasi primer. Total knee arthroplasty bisa dilakukan pada pasien dari segala umur (kecuali
secara skeletal belum matang).

Sendi palsu memiliki keterbatasan seumur hidup dan daya tahan dari alat tersebut
tergantung dari faktor yang berhubungan dengan pasien dan arthroplasty. Pertimbangan
tersebut antara lain:

 Umur –angka daya tahan 10 tahun prosthesis dari 11.606 total knee arthroplasty primer
yang dilakukan antara tahun 1978 dan 2000 untuk pasien yang berumur kurang dari 55
tahun dengan pasien yang berumur lebih dari 70 tahun sangat signifikan (83% banding
90%, masing-masing).
 Penyakit penyebab – ketahanan prosthesis menjadi lebih pendek pada pasien dengan
osteoarthritis dari pada pada pasien dengan rheumatoid arthritis ( angka daya tahan 10
tahun prosthesis 90% banding 95%, masing-masing)
 Faktor prosthesis dan bedah – tipe prosthesis, teknik fixasi (semen banding bukan semen)
dan faktor lain seperti sparing dari cruciate ligament posterior juga mempengaruhi daya
tahan prosthesis.
Dengan demikian, dari sudut pandang ketahanan prosthesis kandidat yang ideal dari total
knee arthroplasty adalah pasien dengan umur lebih dari 70 tahun dengan rheumatoid arthritis.
Namun, dari pertimbangan ketahanan prosthesis harus seimbang dengan menghilangkan nyeri
dan perbaikkan fungsional yang dapat diharapkan dari prosedur pada orang muda.

Total knee replacement sebaiknya tidak digunakan pada keadaan klinis seperti dibawah ini:

 Infeksi yang aktif pada lutut atau diseluruh tubuh

 Mekanisme ekstensor yang tidak berfungsi
 Sirkulasi atau vaskularisasi ekstremitas yang jelek

12
  Penyakit neurologis yang berpengaruh pada ekstremitas

2.2 Evaluasi pra operasi

Evaluasi pra operasi yang hati-hati harus dilakukan untuk menentukan diagnosa yang
tepat, mengidentifikasi kebutuhan untuk operasi, membantu perencanaan operasi dan
mencegah komplikasi pada periode perioperatif. Sebuah evaluasi pra operatif yang menyeluruh
meliputi:

 Riwayat penyakit
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan laboratorium
 Riwayat pengobatan alternative
 Diskusi mengenai komplikasi , risiko dan keuntungan dari prosedur yang akan dilakukan

A. Riwayat penyakit

Gejala-gejala pasien harus didokumentasikan. Sangat penting untuk mendokumentasikan

dan menyelidiki setiap riwayat penyakit punggung yang bersamaan (sering digambarkan
sebagai nyeri pinggul oleh pasien), nyeri pinggul (seringkali digambarkan sebagai nyeri
pangkal paha oleh pasien), atau mati rasa / baal, paresthesia atau sakit di kaki. Timbulnya
gejala-gejala pada punggung dan panggul mungkin menandakan bahwa nyeri lutut akibat dari
sakit di daerah tersebut, sedangkan keluhan neurologis mungkin timbul dari kelainan saraf tepi,
root atau sistem saraf pusat. Pemeriksa juga harus menanyakan tentang nyeri betis /
claudication yang dapat menandakan penyakit pembuluh darah tepi.
 Onset – Jika pasien memiliki nyeri lutut, penting untuk didokumentasikan tanggal
onsetnya. Perlu dicatat apakah rasa sakit pada saat onset itu bertahap atau jika timbul
pada waktu terjadi traumatic yang spesifik.
 Lokasi – Lokasi nyeri sebaiknya dijelaskan (contoh: medial, lateral, atau patellofemoral).
Seringkali pasien akan menggambarkan lokasi-lokasi tersebut seperti didalam lutut,
diluar lutut, atau dibalik tempurung lutut. Perlu diperhatikan jika sakitnya unilateral atau
bilateral, dan jika bilateral sisi mana yang lebih sakit.
 Keparahan dan efek fungsional – Tingkat keparahan rasa sakit dan bagaimana hal
tersebut mempengaruhi aktivitas pasien sehari-hari dan kualitas hidup harus
didokumentasikan. Aktivitas yang memberikan rasa sakit sebaiknya diketahui ( seperti
naik turun tangga, terutama turun tangga sering mengakibatkan rasa sakit di daerah
patellofemoral).
 Terapi sebelumnya – catat semua terapi yang pernah pasien lakukan sebelumnya untuk
nyeri lutut dan pengobatannya (NSAIDS, injeksi steroid, terapi fisik, terapi alternative,
tindakan bedah)

Obat-obatan – obat-obatan pasien saat ini, termasuk semua dosis harus dicatat. Pada pasien
yang menjalani total knee arthroplasty, perhatian khusus harus diberikan untuk obat-obatan
berikutnya.

13
  Aspirin dan non-steroid anti-inflamasi drugs (NSAIDS) – memberikan pengaruh pada
perdarahan perioperatif. Disarankan untuk menghentikan obat-obatan ini sedikitnya satu
minggu menjelang operasi.
 COX- 2 inhibitor – Literatur memperdebatkan apakah COX-2 inhibitor mempunyai efek
klinis yang signifikan untuk sistem koagulasi atau tidak. Salah satu penelitian prospektif
dari 100 pasien yang menjalani total knee replacement dengan acak menerima rofecoxib
atau placebo menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada perdarahan
perioperatif atau international normalized nation (INR) diantara kedua kelompok
tersebut. Rofecoxib kemudian telah ditarik dari pasaran di seluruh dunia karena
meningkatkan risiko yang serius kejadian kardiovaskular yang merugikan.

Penelitian lain menunjukkan adanya interaksi antara COX-2 inhibitor dan warfarin meskipun
dalam berbagai tingkat dan dengan obat yang berbeda.

Keputusan akhir harus berbohong pada ahli bedah. Beberapa dokter bedah meresepkan selektif
COX-2 inhibitoruntuk membantu untuk mengatasi nyeri post operasi, jadi lebih cepat harus
dipelajari mengenai topic ini.

 Antikoagulan - Sebelum menjalani arthroplasty total lutut, pasien harus memiliki waktu
prothrombin normal (PT) dan rasio normalisasi internasional (INR). Ini biasanya
memerlukan penghentian warfarin minimal 3 sampai 5 hari sebelum operasi. Untuk
pasien risiko tinggi (misalnya, pasien dengan katup jantung mekanik), pasien harus

14
 mengakui sebelum operasi. Heparin harus dihentikan 6 jam sebelum operasi dan waktu
tromboplastin parsial harus diperiksa.
 Antibiotik - Seperti disebutkan sebelumnya, arthritis septik aktif adalah kontraindikasi
untuk total knee arthroplasty. Pasien dengan infeksi harus diselesaikan dari antibiotik
setidaknya 48 jam sebelum operasi.
 Insulin / obat hipoglikemik oral – insulin harus dikurangi atau diberikan dosis rendah
tergantung jadwal operasi. Obat hipoglikemi oral harus tetap diberikan pada hari
dilaksanakan operasi.
 Glukokortikoid - Glukokortikoid idealnya diturunkan pada dosis serendah mungkin
untuk mengurangi tekanan terhadap sistem kekebalan dan mengurangi risiko
mengganggu penyembuhan luka. Tergantung pada dosis normal pasien, pasien terkadang
diberikan steroid "stres dosis" pada periode perioperatif untuk menghindari kemungkinan
yang timbul dari insufisiensi adrenal.
 Anticytokin – Mempunyai hubungan antara terapi anti tumor nekrosis faktor alpha (TNF
alpha) dan infeksi.
Alergi – alergi sebelumnya terhadap antibiotic dan jenis reaksinya (misalnya: ruam, sesak
nafas, anafilaksis) harus secara jelas diketahui. Selain itu, pemakaian pasien dan toleransi atau
intolerasi pada analgetik opioid harus diselidiki. Ketepatan dokumentasi akan mencegah
kesalahan dalam periode perioperatif.

B. Pemeriksaan fisik

Pasien yang direncanakan mendapatkan total knee replacement perlu dilakukan

pemeriksaan muskuloskeletal. Pemeriksaan yang tepat mengenai lutut ini meliputi observasi,
palpasi dan penilaian dengan menggunakan test manual tertentu.

Observasi, mengobservasi gaya berjalan pasien dan bagaimana kulit pasien merupakan
bagian yang penting dari pemeriksaan fisik.
 Gaya berjalan
 Antalgic gait
Pasien dengan artritis lutut sering berjalan dengan gaya ini, dimana pasien menjadi pincang
karena menghindari nyeri karena menahan beban. Di tandai dengan fase berdiri yang sangat
singkat.

 Knee thrust
Gerakan abnormal dari lutut ke arah medial atau lateral ketika berjalan dapat
mengindikasikan ketidakstabilan dari ligamentum.

 Trendelenburg gait
Gaya berjalan pasien menjadi miring ke arah pinggul yang menderita sehingga mengurangi
beban pada pinggul dan mengurangi nyeri. Hal ini dapat menunjukkan adanya kelainan pada
sendi pinggul dan/atau kelemanahan pada m. Gluteus medius.

 Kulit
Kulit pada kedua extremitas bawah diperhatikan apakah adanya abrasi, ulserasi, bengkak,
merah, perubahan vaskular atau infeksi. Adanya infeki yang aktif merupakan kontraindikasi
dilakukan bedah implant.Adanya luka lama atau sikatrik pada lutut perlu diperhatikan. Adanya

15
deformitas yang kelihatan (contohnya : varus, valgus, rekurvatum, kontraktur fleksi) perlu
diperhatikan. Adanya deformitas ini perlu dilakukan penilaian secara radiografi.

Palpasi, apabila terdapat efusi pada lutut maka dilakukan palpasi. Krepitus patellofemoral
dapat dideteksi dengan menaruh tangan pada lutut dan secara pasif menggerakkan kaki.
Adanya nyeri pada sendi bagian medial and lateral sering didapati pada artritis tetapi juga dapat
mengindikasi adanya kelainan meniskus. Pulsasi distal, termasuk a. Dorsalis pedis dan a.
Posterior tibialis, harus dinilai.
Penilaian dengan menggunakan test manual tertentu, ada berbagai manuver yang
dilakukan untuk penilaian preoperative, yaitu :

 Range of motion
Menilai fleksi dan ekstensi maksimal lutut secara aktif maupun pasif.

 Pemeriksaan otot
Kekuatan motorik diperiksa pada ekstremitas bawah secara menyeluruh dengan perhatian
khusus pada mekanisme ekstensor / quadriceps.

 Pemeriksaan saraf
Dilakukan pemeriksaan pada sensoris dan refleks deep tendon (patella dan ankle)

 Pemeriksaan ligamen
Lateral collateral ligament (LCL) dan Medial collateral ligament (MCL) merupakan struktur
yang sangat penting pada total knee replacement. Penting untuk melakukan penilaian
preoperatif mengenai stabilitas atau derajat kontraktur dari ligamen-ligamen ini.

 Collateral ligaments
Pemeriksaan LCL dan MCL dilakukan dengan memfleksikan lutut 30o pada posisi varus dan
valgus masing-masing. Pada posisi varus, LCL menjadi lemah sedangkan MCL kontraksi.
Pada posisi valgus, LCL kontraksi dan MCl yang lemah. Adanya MCL yang inkompeten
menandakan bahwa diperlukannya koreksi yang lebih.
 Cruciate ligaments
Anterior cruciate ligament (ACL) dikorbankan pada kebanyakan total knee replacement
sehingga penilaiannya tidak krusial.Posterior cruciate ligament (PCL) dapat juga dikorbankan
pada saat operasi.Penilaiannya dapat dilakukan dengan test posterior drawer dengan
memfleksikan lutut 90o dan penekanan pada tibia posterior.
 Pemeriksaan meniskus
Apabila pasien mempunyai gejala mekanik yang jelas seperti locking atau catching pada lutut
dimungkinkan adanya robekan meniskus.Penggunaan arthroscopy yang sedikit invasif dapat
menjadi suatu keuntungan pada pasien ini.Pemeriksaan meniskus dapat dilakukan dengan tes
Mcmurray dan the Apley Compression test.
 Pemeriksaan panggul dan tulang belakang
Penting untuk mengeksklusi nyeri menjalar dengan nyeri lutut yang berasal dari panggul dan
tulang belakang.Perangsangan nyeri pada lutut dengan mengangkat tungkai yang diluruskan
atau dengan menggerakkan panggul (terutama rotasi internal), dapat meningkatkan kecurigaan
adanya kerterlibatan tulang belakang lumbar, panggul atau keduanya, sehingga memerlukan
pemeriksaan imaging lebih lanjut.

16
C. Pemeriksaan radiologi
Berbagai model imaging dapat digunakan untuk membantu penatalaksanaan lutut yang
sakit, yaitu:

 Rontgen polos
Rontgen polos ini merupakan kunci diagnosa, perencanaan preoperatif dan penialaian
postoperatif dari artritis dan total knee arthropalsty.Pemeriksaan minimum 3 posisi (foto
anteroposterior, foto lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan.

 Foto posisi Anteroposterior

Pasien berdiri dengan posisi yang paling nyaman agar tidak terbebandi sendi.Dilakukan
penilaian pada ruang sendi medial dan lateral, apakah ada penyempitan atau tidak.

 Posisi Lateral
Posisi ini dilakukan untuk menilai sendi paletofemoral dan posisi dari patella (contohnya
patella baja, patellaalta)

 Posisi patella sudut tangensial

Ruang sendi paletofemoral dapat dinilai pada posisi ini (‘sunrise’, ‘skyline’, atau merchant
view)

Posisi lainnya juga kadang berguna. Posisi posteroanterior sudut 45o dilakukan agar
pemeriksaan menjadi lebih akurat untuk melihat adanya penyempitan pada ruang sendi baik
pada sisi lateral maupun medial. Film yang memotong 3 sendi dilakukan untuk dapat melihat
kesinambungan dari tungkai secara struktur dan anatomis (contohnya varus, valgus) dan hal
ini dapat membantu dalam perencanaan preoperatif.
 MRI
Pada penilaian arthritis pemeriksaan MRI kurang begitu peka. Walau lebih sensitif
dibandingakan dengan rontgen polos dalam menilai cartilago, seringkali hal itu disalahartikan
dengan adanya kerusakan. MRI ini membantu dalam mengevaluasi meniskus dan kelainan
ligamen yang dikarenakan proses degeneratif lanjut yang tidak dapat dilihat dalam rontgen
polos.

 Modal yang lain

CT dan bone scan dapat membantu dalam mengevaluasi postoperatif implant tetapi tidak
menunjukan peran dalam evaluasi preoperatif arthritis.

D. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium preoperatif dapat berbeda-beda tergantung dari keadaan pasien dan
keperluannya, tetapi biasanya meliputi pemeriksaan darah rutin, kimia dasar dan koagulasi tes
(protombine time, INR dan partial thromboplastine time). Pemeriksaan EKG dan rontgen
toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebijakan anestesi. Urinalisis dan kultur
urin juga dilakukan.

17
E. Komplikasi

Venous thromboembolism

Venous thromboembolism (VTE) terjadi karena pembentukan bekuan darah yang

tersumbat di dalam vena, membatasi aliran darah yang melewati vena. Hal ini paling sering
terlihat pada vena profunda pada tungkai bawah, femoral atau pelvis (deep vein thrombosis,
DVT). Terkadang, bagian dari bekuan lepas, berjalan melewati sistem vena, dan tersangkut
pada bagian tubuh lainnya. Ketika bekuan tersebut tersumbat di paru-paru (pulmonary
embolism, PE), dapat menjadi fatal. Di seluruh dunia, VTE menimbulkan angka morbiditas,
angka mortalitas serta angka pengeluaran yang tinggi.

Di Amerika Serikat, insiden dari VTE yang pertama kali sekitar 120 dari 100.000 orang
per tahun. Insiden ini sangat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin penderita. Pada
anak-anak umur 14 tahun atau lebih muda, insidennya adalah 1 dari 100.000 orang per tahun,
dan pada dewasa umur 85 tahun keatas, hampir 1000 dari 100.000 orang pertahunnya. Angka
ini lebih tinggi pada wanita pada usia subur dan juga pada laki-laki dengan usia 50 tahun ke
atas. Hampir sepertiga dari penduduk yang mempunyai riwayat VTE, dapat terjadi kejadian
VTE yang kedua pada 10 tahun kedepan.

Angka mortalitas keseluruhan dari VTE adalah 30% dalam tiga bulan di setiap kejadian.
Suddent death terjadi hampir 25% pada pasien PE, dengan hampir 40% kematian terjadi dalam
tiga bulan. Di United Kingdom, pulmonary embolism kedua dengan DVT pada pasien rawat
inap menyebabkan antara 25.000 sampai 32.000 kematian setiap tahunnya. Sekitar 10% dari
semua pasien yang meninggal di rumah sakit, PE merupakan penyebab yang mendadak. Angka
ini lebih dari total kombinasi kematian dengan kanker payudara, AIDS, dan kecelakaan lalul
lintas. Kurang dari 1 diantara 10 orang PE yang fatal didiagnosis sebelum kematian.Tidak dapat
disangkal bahwa VTE merupakan penyakit yang tenang dan sulit untuk diketahui tetapi sangat
bisa untuk dicegah.

18
 Gambar Venous Thromboembolism

Pathogenesis

VTE berkembang sebagai hasil dari beberapa faktor yang bersamaan pada waktu
operasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi thrombosis vena – statis, kerusakan vascular, dan
hiperkoagulabilitas – yang digambarkan oleh trias Virchow’s. Dipercaya bahwa operasi besar
pada ortopedi, merusak bone marrow, impaksi oleh semen tulang, statis selama prosedur
operasi, pencetus kuat dari terbentuknya thrombin secara local dan sistemik dan aktivitas yang
menyebabkan terjadinya formasi thrombus pada bagian yang dioperasi atau bagian lain yang
resisten (locus minoris resistentia).

Bagian dari sisa-sisa sumsum tulang dan agregat sel dapat menyebabkan keadaan klinis
yang parah selama dan segera sesudah operasi, yang mungkin terjadi pada beberapa organ
seperti paru-paru, otak dan miokardium. Thrombin berhubungan dengan proses penyembuhan
inflamasi dan dapat menempatkan pasien tertentu pada risiko terjadinya tromboemboli vena
dan arteri untuk waktu yang lama setelah operasi. Kondisi klinis yang menyebabkan statisnya
aliran darah, kerusakan pembuluh darah, atau meningkatkan kecenderungan menuju
koagulabilitas, dapat mempengaruhi terjadinya VTE.

Faktor risiko umum yang mempengaruhi venous

 Karakteristik umum pasien
 Jenis kelamin – laki-laki
 Umur >40 tahun (risiko meningkat dengan bertambahnya usia, maksimum pada
usia lebih dari 70 tahun)
 Golognan darah / goloongan Non- O
 Obesitas / BMI > 30 kg/m2

19
  Perokok
 Terapi kontrasepsi oral dengan kombinasi esterogen / progesteron
 Terapi hormone replacement therapy combined estrogen/ progesterone
 Menggunakan obat spesifik – dengan protective effects seperti statins, aspirin
 Kondisi klinis saat ini (kurang dari 3 bulan)
o Menjalani operasi besar (≤ 3 bulan), lebih jika terdapat komplikasi yang
berhubugan dengan operasi
o Myocardial infarction – dalam 3 bulan terahir
o Ischemic stroke dalam 3 bulan terakhir, mengabaikan paralisis
o Perjalanan panjang – lebih dari 6 jam
o Dehidrasi – dehidrasi berat dengan kehilangan berat badab 10%
o Hematokrit yang meningkat >45% untuk wanita; >50% untuk laki-laki
o Hyperviscosity ‡ – meningkatnya viscositas darah
o Kondisi klinis kronik
o Keganasan
o Risiko bertambah dengan meningkatnya stage
o Risiko lebih tinggipada kanker metastatis
o Risiko bertambah jika terdapat tipe spesifik yaitu pancreatik,
gastrointestinal, ovarian, prostatik, pulmonary, malignant glioma
(dibanding dengan buka keganasan)
o Radioterapi
o Chemotherapy
o Hormonal therapy
 Gagal jantung / kelainan jantung (semakin tinggi staging NYHA, semakin tinggi
risikonya)
 Chronic respiratory disease – chronic obstructive pulmonary disease atau emphysema
 Nephrotic syndrome – sindroma dari proteinuria, hypoalbuminemia dari
 Kesakitan yang parah dan akut
 Dengan rawat inap
 Systemic sepsis (septicemia)
 Immobilisasi
 Terkurung dalam tempat tidur atau kursi roda >3 hari
 Paralisis tungkai bawah (hemiplegia/paraplegia/ neurological disease)
 Inflammatory bowel disease – Crohn’s disease dan ulcerative colitis
 Venous insufficiency
 Varicose veins, penonjolan vena superficial pada waktu berdiri
 Pembengkakan tungkai bawah, tidak nyaman
 Ulcerasi
 Penyakit arteri pada tungkai bawah – intermittent claudication
 Diabetes – termasuk kedua tipe 1 dan 2 dari setiap etiologi
 Meningkatnya tingkat trigliserid
 Menurunnya tingkat HDL

Diagnosis
Diagnosis awal penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang berhubungan
dengan VTE. Pemeriksaan fisik dan penilaian kemungkinan yang detail memberikan informasi
yang berguna untuk kemungkinan antara DVT dan PE.

20
Penanganan dan Pencegahan dari Venous thromboembolism

Profilaxis rata-rata dari VTE sedikit rendah di seluruh dunia. Profilaxis dari VTE,
normalnya menggunakan heparin, atau low-molecular-weight heparin (LMWH), dipakai
secara luas untuk pasien dengan risiko operasi tetapi kurang sering pada pasien medis yang
berisiko. The Epidemiologic International Day untuk penelitian Evaluation of Patients at Risk
for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting (ENDORSE) merupakan
survey cross-sectional multinational yang menunjukkan bahwa hanya 58,5% dari pasien bedah
dan 39,5% dari pasien medis menerima profilaxis untuk VTE. Spencer et al, menemukan
bahwa beberapa VTE didiagnosis dalam 3 bulan setelah perawatan daripada yang sedang
menjalani perawatan. Hingga kini, rumah sakit yang rutin menggunakan profilaxis dapat
mengurangi insiden dari pasien yang terkena VTE. Profilaxis untuk VTE harus dilanjutkan
diluar rumah sakit untuk mencegah perkembangan mengarah ke DVT dan gejala DVT.

Farmakologi dan mekanisme intervensi

Umumnya unfractioned heparin (UFH) dan LMWH efektif untuk mencegah terjadinya
VTE. Heparin dan warfarin dipercaya menjadi nilai yang lebih rendah. Meskipun terdapat bukti
yang kuat bahwa aspirin mencegah arterial thrombosis, ini berperan dalam mencegah venous
thrombosis diragukan.Selain pendekatan farmakologi, kompresi fisik pada vena, mobilisasi
awal, dan pencegahan dehidrasi dapat juga menjalankan peran sebagai pencegahan VTE, tetapi
intervensi mekanik tidak berarti mngganti profilaxis kimia.

Profilaxis
Pilihan antikoagulan profilaxis kini membuat sulit bagi dokter maupun pasien. Tantangan
yang dihadapi termasuk:

 Membutuhkan pemberian parenteral

 Mengganggu pasien
 Interaksi makanan dan obat
 Sempitnya terapi
 Meningkatkan risiko perdarahan
 Risiko serius lainnya
Beberapa perbedaan langkah pada kaskade koagulasi dapat ditargetkan pada pencarian obat
yang baru yang dapat ideal untuk venous thromboprophylaxis. Strategi profilaxis VTE yang
ideal dapat mempunyai karakteristik sebagai berikut:

 Pemberian oral
 Dapat mengurangi VTE
 Tidak membutuhkan monitoring koagulasi.

Pengobatan
Tujuan dari terapi dari VTE adalah untuk membantu thrombolysis, mencegah thrombus
berkepanjangan dan PE, dan mengurangi insiden dari berulangnya VTE dan PPS. Tujuan
tambahan adalah untuk mencapai pilihan terapi yang menyebabkan minimalnya efek samping
dan gangguan pasien.

Anticoagulation
Antikoagulasi adalah andalan dari pengobatan VTE. Terapi antikoagulasi untuk PE dan
DVT tanpa komplikasi menggunakan obat antikoagulasi yang sama. pengobatan pertama untul
VTE adalah dengan heparin untuk lima sampai sepuluh hari. Digunakan secara oral

21
antikoagulan untuk minimum tiga bulan.Terapi rawat jalan dengan LMWH telah diganti
dengan pengobatan rawat inap dengan intravena UFH seperti yang paling sering digunakan
sebagai obat antikoagulan.

Beberapa penelitian menegaskan bahwa LMWH fixeddose subkutan yang tidak

dimonitor paling kurang efektif dan aman sebagai dosis biasa UFH iv untuk mengobati pasien
dengan VTE. Dalam penelitian pasien dalam LMWH mempunyai episode yang lebih sedikit
perdarahan besar dan juga secara signifikan mengurangi mortalitas selama 3 sampai 6 bulan
dalam follow up, dibanding dengan UFH. Monitoring laboratorium yang kontinu tidak
diperlukan.Untuk sebagian besar pasien, pasien rawat jalan dengan terapi LMWH sc aman dan
efektif.

Meskipun pasien dengan risiko tinggi komplikasi perdarahan, pengobatan awal dengan
iv UFH dapat digunakan karena mempunyai waktu paruh yang pendek dan kemungkinan untuk
membalikkan efek antikoagulan dengan protamine sulfat. Pengobatan jangka panjang dengan
terapi UFH dapat dihubungkan dengan komplikasi seperti heparin induce trombositopenia dan
osteoporosis. Komplikasi ini lebih jarang dibanding LMWH. Obat lainnya adalah hirudin,
lepirudin dan derivate coumarin (warfarin) lebih jarang dipakai untuk antikoagulan awal.

Durasi dari antikoagulasi tergantung dari setiap pasien. Umur, pribadi, dan riwayat
keluarga dari VTE, dan adanya co-morbiditas dan faktor risiko harus perhitungkan sebelum
menetukan panjangnya terapi antikoagulasi.Obat yang paling sering digunakan untuk

22
antikoagulasi jangka panjang adalah Vitamin K antagonis oral dalam kelas coumarin, seperti
warfarin.

23
Resiko lain dilakukan Total knee replacement antara lain :

 Infeksi
Komplikasi infeksi jarang tetapi serius. Infeksi sendi prostetik dapat disebabkan karena tinggal
di rumah sakit yang lama, sehingga dibutuhkan pemindahan infeksi tersebut, pemberian
antibiotik yang lebih lama dan diikuti dengan reimplantasi.

 Kelainan paletofemoral
Berbagai kelainan pada sendi sekitar patelofemoral dan mekanisme ekstensor dapat terjadi,
termasuk : subluksasi patella dan dislokasi, adanya komponen yang renggang, fracture, ‘clunk
phenomenon’ dan ruptur dari mekanisme ekstensor (quadriceps atau ruptur tendon patella).

 Kerusakan saraf
Kerusakan intraoperatif atau pascaoperatif pada saraf peroneal dapat terjadi dan
mengakibatkan kelemahan muskulus tibialis anterios (drop foot) dan kehilangan sensorik.

 Kerusakan arterial
Kerusakan pada a. Poplitea atau yang lain dapat menimbulkan peningkatan perdarahan dan
membutuhkan perbaikan arteri. Arterial thrombosis dan / atau embolisasi perifer dapat timbul.

 Fracture sekitar prostetik

Fracture proksimal sampai pada komponen femoral (fracture suprakondilar) atau distal
sampai implant tibial dapat terjadi.

 Masalah pada proses penyembuhan luka

Proses penyembuhan yang meningkat dapat meningkatkan risiko infeksi sendi sekitar dan
membutuhkan bedah plastik untuk mencapai penyembuhan yang adekuat dari insisi dan fungsi
dari pergerakan lutut tersebut.

 Pemakaian prostetik dan kegagalannya

Pemakaian polyethylene dapat memprovokasi respon inflamasi dan kadang dapat
menimbulkan kerenggangan prostetik. Apabila hal ini menyebabkan kegagalan lutut prostetik,
revisi arthroplasty mungkin dibutuhkan.

F. Keuntungan

Keuntungan dari total knee arthroplasty ini adalah rasa sakit yang berkurang, pengembalian
fungsi dan mobilitas. Perbaikan dari varus dan valgus dapat tercapai. Pada flexion contracture
lebih sulit mengalami perbaikan.

 Rasa sakit yang berkurang

Rasa sakit yang berkurang yang mengikuti penyembuhan dari total knee arthroplasty ini sangat
bagus. Sebagai contohnya, dalam salah satu studi retrospektif dari 233 pasien dengan
osteoarthritis posterior cruciate ligament, 91 % dari pasien tersebut dilaporkan hasil klinis yang
baik. Keuntungan maksimal membutuhkan waktu untuk didapat. Hal ini diilustrasikan pada
studi pasien yang mengalami total hip atau knee replacement. Kebanyakan pasien dengan total
hip atau knee artheroplasty yang dikarenakan menderita osteoarhtristis yang parah mengalami

24
perbaikan dalam nyeri dimana diperlukan satu tahun atau lebih untuk mencapai efek maksimal.
Perbaikan dapat dicapai rata-rata berkisar sekitar tiga tahun.

 Perbaikan fungsional
Ketika menjalankan aktivitas sehari-hari secara umum menjadi lebih mudah yang dikarenakan
berkurangnya rasa sakit pada lutut setelah total knee arthroplasty, pemeriksaan fungsi lutut
secara objektif (contohnya range of motion) sedikit mengalami perbaikan. Pada studi yang
sudah disebutkan di atas, hanya 23 % lutut yang didapati memiliki fungsi lutut yang bagus
ketika di follow up sekitar 17 tahun setelah operasi pertama. Hasil dari pascaoperasi yang
diharapkan sangat tergantung dengan preoperatif.

 Koreksi deformitas
Teknik bedah dapat membuat normal atau mendekati normal lutut posisi valgus. Knee flexion
contractures dapat dikurangi pada sebagian besar kasus dengan seleksi komponen yang paling
pas dan pelepasan jaringan lunak. Sebagai contohnya, pada satu studi retrospektif 542
arthroplasty lutut pada lutut yang mengalami flexion contractures, 95 % mengalami residual
flexion deformities derajat 3 atau kurang, deformitas yang parah dapat kurang responsif dengan
total knee arthroplasty.

G. Management postoperatif

Management postoperatif ini meliputi profilaxis melawan infeksi, vena tromboemboli

dan terapi fisik yang paling cocok agar mendapatkan pergerakan lutut yang paling baik dan
rehabilitasi yang aman yang dapat dipraktekkan.

 Sekurangnya 24 jam setelah post opertative diberikan antibiotik profilaxis.

 Profilaxis primer untuk trombosis vena dimulai. Penggunaan antikoagulasi sistemik
heparin berat molekur rendah atau warfarin dengan dosis yang disesuaikan dapat
digunakan kecuali pada keadaan kontraindikasi. Penulis menganjurkan dosis warfarin
disesuaikan dengan target INR 1,8 – 2,2. Penanganan secara farmakologis dapat diikuti
dengan compression stockings, alat / benda yang gunanya mengkompresi secra mekanik,
dan mobilisasi awal.
 Penanganan nyeri postoperatif yang pertama adalah dengan mendapatkan indwelling
epidural catheter atau pasien mendapatkan analgesik yang terkontrol. Analgesik opioid
oral dapat digunakan.
 Tindakan pasien yang kooperatif saat mengikuti program rehabilitasi postoperative juga
berperan dalam outcome yang sukses setelah total knee arthroplasty. Intervensi yang
diusahakan dalam menjaga pergerakan dari lutut dengan menggunakan immobilizer lutut
dan bantal di bawah kaki yang mengalami operasi dapat menghindarkan dari flexion
contracture. Latihan range of motion yang disupervisi oleh terapi fisik harus dimulai
sesegera mungkin. Pada studi meta analisis 2007 mengenai lima trial secara random
menyimpulkan pasien yang keluar dari rumah sakit dengan mengikuti program pelatihan
fungsional yang disupervisi oleh terapis fisik mengalami kemajuan fungsi lutut dan
pergerakan dalam jangka waktu yang pendek dibandingkan dengan routin care.

Penggunaan alat Continuous Passive Motion (CPM) cukup sering di berbagai institusi.
CPM ini dipercaya dapat membantu penyembuhan lutut setelah operasi dengan cepat. Program
dari terapis fisik yang terstruktur dengan baik termasuk range of motion, training gaya berjalan,

25
membuat kuat m. Quadriceps dan training aktifitas sehari-hari merupakan komponen yang
penting dalam proses rehabilitasi. Pada tahun 2004 studi meta analisis meliputi 14 studi yang
membandingkan CPM ditambahkan terapis fisik dengan program terapis fisik saja,
menyimpulkan bahwa pada kombinasi CPM dengan terapis memberikan hasil yang bagus
dimana lutut aktif, mengurangi penggunaan analgesik, pengurangan lama tinggal di rumah
sakit dan mengurangi kebutuhan untuk manipulasi lutut.

26
 BAB III
KESIMPULAN

Sendi lutut merupakan persendian yang paling besar pada tubuh manusia. Sendi ini
terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut
ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis dan lateralis dan
condylus tibiae yang terkait dan sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris
femoris. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi lutut yaitu gerakan fleksi , ekstensi dan
sedikit rotatio.

Fungsi dari sendi lutut ini adalah untuk mengatur pergerakan dari kaki, dan untuk
menggerakkan kaki ini diperlukan koordinasi berikut ini :

 Otot- otot yang membantu menggerakkan sendi.

 Capsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang bersendi supaya
jangan lepas bila bergerak.
 Adanya permukaan tulang yang dengan bentuk tertentu yang mengatur luasnya gerakan.
 Adanya cairan dalam rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan antara
tulang – tulang rawan pada permukaan sendi.
 Ligamentum - ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut yang merupakan penghubung
kedua buah tulang yang bersendi sehingga tulang menjadi kuat untuk melakukan
gerakan-gerakan tubuh.

Total knee arthrosplasty modern terdiri dari pengangkatan penyakit permukaan articular
dari lutut yang diikuti dengan melapisi kembali dengan komponen metal dan polietilen
prostetik.Indikasi utama untuk total knee arthroplasty adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang
berhubungan dengan arthritits di lutut pada pasien yang gagal dengan terapi non operatif.

Evaluasi pra operasi yang hati-hati harus dilakukan untuk menentukan diagnosa yang
tepat, mengidentifikasi kebutuhan untuk operasi, membantu perencanaan operasi dan
mencegah komplikasi pada periode perioperatif. Management postoperatif ini meliputi
profilaxis melawan infeksi, vena tromboemboli dan terapi fisik yang paling cocok agar
mendapatkan pergerakan lutut yang paling baik dan rehabilitasi yang aman yang dapat
dipraktekkan.

Dipercaya bahwa operasi besar pada ortopedi, merusak bone marrow, impaksi oleh
semen tulang, statis selama prosedur operasi, pencetus kuat dari terbentuknya thrombin secara
local dan sistemik dan aktivitas yang menyebabkan terjadinya formasi thrombus pada bagian
yang dioperasi atau bagian lain yang resisten (locus minoris resistentia)..

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Palmer, Simon H. 2010. “Total Knee Arthroplasty”. Medscape. Crows Nest, Australia.
2. Whipple Terry L. 2010. “The Basics of Total Knee Replacement Surgery,”. UK. FARM
orthopedics
3. Marietta. 2003. “The Knee Joint – Knee Joint Anatomy and Function”. (Marietta, 1999)
4. AAOS. 2009. “Total Knee Replacement”. River Road. American Academy of
Orthopaedic Surgeons
5. Frank, H , Netter , M.D., Interactive Atlas of Human Anatomy , Ciba Medical Educations
& Publications , 1995.
6. Knee Pain Info. 2010. “Basic Knee Anatomy”. United State. JDC
7. Shiel, William C. 2010. “Total Knee Replacement”. MedicineNet
8. Bupa’s health information team. 2008. “Knee Replacement”.
At http://hcd2.bupa.co.uk/fact_sheets/html/knee_replacement.html
9. Campbell's Operative Orthopaedics, 9th Edition 1999 Mosby.
10. Wilson, MG, Kelley, K, Thornhill, TS. Infection as a complication of total knee-
replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint
Surg Am 1990; 72:878
11. Yang, K, Yeo, SJ, Lee, BP, Lo, NN. Total knee arthroplasty in diabetic patients: a study
of 109 consecutive cases. J Arthroplasty 2001; 16:102
12. Archibeck, MJ, Berger, RA, Garvin, KL, et al. In: Orthopaedic Knowledge Update 7,
Koval, KJ (Ed) AAOS 2002. p517.

28