Managemen Intensive care,

How to reduce Sepsis and

Infection Control
ELIS PUJI UTAMI, NS. SKEP. MPH
SIMPOSIUM NASIONAL HIMPUNAN PERAWAT CRITICAL CARE
INDONESIA PUSAT, 29-30 MEI 2017- HOTEL CIPUTRA JAKARTA

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 ICU merupakan ruang perawatan khusus yang dikelola untuk merawat
pasien sakit kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan
melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta didukung dengan kelengkapan
peralatan khusus , Standar Pelayanan Kep ICU, Depkes , 2006
 Staf dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi,
perawatan dan juga terapi pasien, cedera atau penyulit-penyulit yang
mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa
 Dengan kondisi pasien yang sakit kritis, maka beberapa kondisi pasien yang
dirawat di ICU bisa terjadi komplikasi, baik terjadi infeksi atau bahkan
berkembnag terjadi sepsis
 Untuk itu penting bagi petugas kesehatan meningkatkan kualitas mutu
pelayanan yang berorientasi pada keselamatan pasien (patient safety)

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 What is Sepsis?
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
“INTERNATIONAL GU I DELINES FOR
M A NAGE MENT OF S EV ERE S EPSIS A N D S EP TIC
S H OCK”

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

The American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
 Definisi Sepsis berdasarkan konsensus The American
College of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical
Care Medicine (SCCM), 1991
Infection : Severe Sepsis
Inflammatory response to microorganisms, or ◦ Sepsis
◦ Invasion of normally sterile tissues. ◦ Organ dysfunction
Systemic Inflammatory Response Syndrome Septic shock
(SIRS) ◦ Sepsis
◦ Systemic response to a variety of ◦ Hypotension despite fluid resuscitation
processes
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
Sepsis (MODS)
◦ Infection plus ◦ Altered organ function in an acutely ill
◦ 2 SIRS criteria patient
◦ Homeostasis cannot be maintained
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
without intervention
SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
 BACTERIEMIA OTHER

FUNGEMIA

INFECTION SEPSIS SIRS TRAUMA

PARASITEMIA

VIREMIA

OTHER BURNS

PANCREATITIS

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Sepsis: A Complex Disease
This Venn diagram provides a
conceptual framework to view
the relationships between
various components
of sepsis.
The inflammatory changes of
sepsis are tightly linked to
disturbed hemostasis.

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 SIRS: Systemic Inflammatory Response
Syndrome
SIRS: A clinical response arising from a
nonspecific insult manifested by
2 of the following:
◦ Temperature
38°C or 36°C
◦ HR 90 beats/min
◦ Respirations 20/min, PCO2 <
32mmHg.
◦ WBC count 12,000/mL or
4,000/mL or >10% immature
neutrophils
Recent evidence indicates that
hemostatic changes are also involved Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Sepsis: More Than Just Inflammation
Sepsis:
◦ Known or suspected
infection
◦ Two or more
SIRS criteria
A significant link
to disordered
hemostasis

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Severe Sepsis: Acute Organ Dysfunction and
Disordered Hemostasis
Severe Sepsis:
Sepsis with signs of organ
dysfunction in 1 of the
following systems:
◦ Cardiovascular
◦ Renal
◦ Respiratory
◦ Hepatic
◦ Hemostasis
◦ CNS
◦ Unexplained metabolic
acidosis
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Identifying Acute Organ Dysfunction as a
Marker of Severe Sepsis

Altered Tachycardia
Consciousness Hypotension
Confusion  CVP
Psychosis  PAOP

Tachypnea
PaO2 <70 mm Hg Oliguria
SaO2 <90% Anuria
PaO2/FiO2 300  Creatinine

Jaundice
 Enzymes
 Platelets
 Albumin
 PT/APTT
 PT
 Protein C
 D-dimer

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Syok Septik
Syok Septik adalah suatu keadaan dimana tekanan darah
turun sampai tingkat yang membahayakan nyawa sebagai
akibat dari sepsis.
Syok septik terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh bakteri
tertentu dan akibat sitokinesis (zat yang dibuat oleh sistem
kekebalan untuk melawan suatu infeksi).

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host
response to infection  “Sepsis” in place of “Severe Sepsis”
Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic
dysfunction associated with higher risk of mortality

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 EPIDEMIOLOGI
Di USA, sepsis masuk dalam 10 besar penyakit yang
menyebabkan kematian.
Tingkat kematian pasien sepsis di ICU sekitar 20% sepsis, 40%
sepsis berat, dan >60% syok sepsis.
Pada bayi baru lahir angka sepsis neonatorum meningkat pada
bayi yang berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu
(obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis, seperti ketuban
pecah lama, demam intrapartum ibu, leukositosis ibu, pelunakan
uterus dan takikardia janin.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 ETIOLOGI SEPSIS

Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri

(meskipun sepsis dapat disebabkan oleh virus, atau
semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Microorganisme utama penyebab sepsis adalah:
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan
Streptococcus pneumonia. Spesies Enterococcus,
Klebsiella, dan Pseudomonas
Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang
kompleks antara efek toksik langsung dari
mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan respons
inflamasi normal dari host terhadap infeksi.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 KRITERIA PENENTU SEPSIS
Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada
40-70% kasus syok septik
Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif,
terdapat hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu
spesies bakteri gram positif atau gram negatif saja
Sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme
campuran lainnya.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 INSIDEN SEPSIS

Pasien-pasien AIDS
Terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau
antibiotika)
Prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter),
penggunaan ventilasi mekanis
Dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh,
yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-
paru, saluran kemih, perut, dan panggul

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Memahami definisi/pengertian infeksi, sepsis !
Apa penyebab infeksi, sepsis !
Memahami penatalaksanaan sepsis !
 Melakukan implementasi asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup
kewenangan klinis dan sesuai dengan level kompetensinya
 Meningkatkan fungsi kolaborasi dan koordinasi--> konsep
multydiciplinary team
 Melakukan monitoring dan evaluasi dari seluruh rangkaian nursing
proses
 Kontinuitas nursing care

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 MEMAHAMI
“PENATALAKSANAAN SEPSIS”

Surviving Sepsis Campaign

“International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock”

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis Campaign
Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2004; 32:858-873.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 CDC’s Guidelines for Infection Control in Health-Care
Settings,2003 KRITERIA
CEGAH INFEKSI PENENTU

CEGAH SEPSIS BUNDLES

BUNDLE PPI BUNDLE Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
SEPSIS and Septic Shock: 2016
SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
 Sekumpulan cara/tindakan yang terstruktur untuk
meningkatkan perawatan pasien
 Untuk memudahkan petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan keperawatan pada pasien yang
berisiko terjadi infeksi
 Diimplementasikan bersamaan akan memberikan
outcome lebih baik dibanding bila dilakukan sendiri

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
Sepsis Resuscitation Bundle
1. Pengukuran kadar laktat serum
2. Kultur darah diambil sebelum pemberian antibiotik
3. Pemberian antibiotika broad spektrum
4. Bila terjadi hypotensi dan atau laktat > 4 mmol/L 
berikan cairan initial 20 ml/kg kristaloid atau koloid yang
equivalen  berikan vasopressor bila tidak respon
terhadap cairan ( target MAP > 65 mm Hg )
5. Bila terjadi hypotensi yang persisten walaupun telah
dilakukan resusitasi cairan dan atau laktat > 4 mmol/L 
capai CVP > 8 mm Hg ( 11 cm H2O ) dan capai ScvO2 > 70
%

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 2012 Recommendation for Initial
Resuscitation.

We recommend the protocolized, quantitative resuscitation

of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion. During
the first 6 hours of resuscitation, the goals of initial
resuscitation should include all of the following as a part of a
treatment protocol:
a) CVP 8–12 mm Hg
b) MAP ≥ 65 mm Hg
c) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) Scvo2 ≥ 70%.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Sepsis selalu disebabkan oleh infeksi, maka upaya utama
adalah pencegahan infeksi
Evaluasi setiap pasien pada fokus infeksi yang dapat
dipertanggungjawabkan terhadap pengendalian sumber
infeksi, misalnya perawatan luka, melepaskan alat-alat
(devices) yang tidak diperlukan, akses intravascular yang
mencurigakan menimbulkan infeksi
Memberikan perawatan medis yang sangat kompleks
yang membutuhkan akurasi sinkronisasi, dan koordinasi
tim multi disiplin.

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Di antara aspek yang paling menantang dari
penatalaksanaan klinis di ICU adalah keharusan untuk
menghindari komplikasi dari pemasangan ventilator dan
kateter central yg menyebabkan pneumonia terutama
ventilator-terkait (VAP) dan infeksi aliran darah yang
berhubungan dengan kateter.
Dengan penerapan "bundels“ akan menurunkan rate infeksi
di ICU

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 BUNDLE PPI
Incidence densities related to device use (eg, endotracheal tube,
central venous catheter [CVC], or urinary catheter)

UTI (Urinary Tract Infections)  31%

95% Occuring in catheterized patients

Ventilator-associated Pneumonia, in 86% of

cases, represented 27% of all NIs

Bloodstream infections represented 19% (laboratory-

confirmed, 18.2%, and clinical sepsis, 0.8%), of which
87% were found to be catheter-related

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Kaji Kebutuhan
Hand hygiene
Catheter Maintenance
Insertion Technique
Catheter Care
Catheter Removal

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 CDC Guidelines for Preventing
Health care Associated Pneumonia,
2003

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
 MANAJEMEN secara UMUM
MENURUNKAN RESIKO INFEKSI
-Pasien
-Petugas dan pengunjung/masyarakat
-Lingkungan dan sarana kesehatan

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

PENYEBAB UTAMA INFEKSI DI ICU 
30-40% CROSS TRANSMISI

Petugas

Pasien

Lingkungan

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Transmission to Hands from
Skin and Environment

Pittet et al Lancet Infect Dis 2006

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS
 RANTAI INFEKSI DI ICU Ventilasi Kontak
Mekanik VAP
Tangan
Alat
Kateter
vena sentral
Transmisi Mikroorganisme
Ke pasien

BSI
Kontak
Urine Kateter
Tangan
Alat
Tangan
Alat Kontak
Kontak UTI
Luka operasi Tangan
Alat SSI

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Strategi pencegahan
infeksi di ICU
CDC, Guideline for Isolation Precautions , 2007
Buku Pedoman PPI, Kemkes, 2011
1. Engineering control
2. Administrative control
3. Surveilans
4. Isolation Precaution
5. Antibiotic Control

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 Strategi PPI
Elements of
Specific Items
Surveillance

1. Engineering Controls Design and layout

Adequate space around beds

Guidelines for equipment cleansing

2. Administrative controls
a. medical equipment

2.b.Administrative
controls for healthcare medical education, highly skilled HCWs,
personnel training on infection control, good
nurse/patient staffing ratio, quality of
patient care

2.c. Administrative controls ICU admission, Epidemiologic

for patients surveillance, patient isolation

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 SURVEILENS: VAP, BSI.UTI,SSI
Concepts and Tools for Surveillance of NIs*:

3. Surveillance Tools

Total • Routine Analysis Chart Review

of Nis
Laboratory Data
• Restricted to
Target- priority-specific Ward Documents Review
Oriented
Objectives 
spread of MRSA Temperatures

Infection- • Limited to types Antibiotics

specific
of infections

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

 SURVEILENS: VAP, BSI.UTI,SSI
Concepts and Tools for Surveillance of NIs*:

3. Surveillance Tools

• Routine Analysis of
Chart Review
Total
Nis
Laboratory Data
• Restricted to priority-
Target-Oriented specific Objectives  Ward Documents Review
spread of MRSA
Temperatures
Infection- • Limited to types of
specific infections Antibiotics

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

ISOLATION PRECAUTION

Transmission-Based
Standard Precautions
Precautions

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Penerapan Standard
precaution
Hand Hygiene
• Sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan
• Ketika kontak pasien lain  5 MOMENT

Gloves
• Digunakan saat kontak dengan darah, cairan tubuh pasien, sekresi
• Segera lepas jika selesai digunakan

Mask, Eye Protection, face shield

• Dipakai selama tindakan yang memungkinkan mata wajah terkena percikan cairan
tubuh pasien
• Dilepas segera setelah selesai tindakan

Patients Care Equipment

• Pengelolaan limbah, sterilisasi alat, dekontaminasi dan desinfeksi
• protect mucous membranes of the eyes, nose, and mouth
Sharp Objects
• Pengelolaan limbah tajam

Gaun
• Dipakai sebelum melakukan tindakan yang memungkinkan terkena percikan cairan
tubuh pasien dan segera lepas jika selesai tindakan

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Antibiotic Control

Batasi pengguaan antibiotik

Terapi berdasarkan kultur

Kontrol kualitas antibiotik

Penggunaan antibiotik yang rasional

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

Sepsis terjadi pada saat tubuh memberikan respon
berlebihan terhadap infeksi sehingga mencederai
jaringan dan organ sendiri.
Sepsis dapat menyebabkan shock, gagal organ, dan
bahkan kematian; terutama bila tidak ditangani secara
adekuat.
Sepsis selalu disebabkan oleh infeksi, maka upaya
utama adalah pencegahan infeksi

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS

SYMPOSIUM HIPERCCI 2017.ELIS