Professional Documents
Culture Documents
Lampiran Ptps 2018-Final
Lampiran Ptps 2018-Final
BERITA ACARA
Nomor:…………………
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1……………………… (…………………………...)
2……………………… (…………………………...)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)
1
Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN ..………..*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA............**)
Alamat :……………..
Telepon:……………….
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ………………….*
Nomor :..................................
2
i. mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
pada saat mendaftar sebagai calon;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
k. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
l. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha
milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
2) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan …………*) dengan dilampiri:
1) Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3) Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4) Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran
7) Surat pernyataan yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
3
f. surat pernyataan bebas narkoba
g. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
8) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
9) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan
untuk informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di
Sekretariat Panwaslu Kecamatan….…* atau Kantor
Kelurahan/Desa.………**;
10) Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan…………....*, Jl.…….
11) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli
dan 2 (dua) fotocopi.
12) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal
……………..…s/d………………
13) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
4
Lampiran III
PANWASLU KECAMATAN….......*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA.......**)
Kelengkapan
Pengalaman
berkas
Kepemiluan Lengkap/Tidak
Lengkap
Lengkap Tidak
Penyelenggara
Pemantau
Wartawan
Pengawas
(Checklist) Lengkap
NO NAMA CALON
Pemilu
pemilu
Pemilu
(Checklist)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dst.
5
Tanggal/Bulan/Tahun
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan
**) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa
6
Lampiran IV
Pendaftar,
(………………………………………….)
7
Lampiran V
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
8
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………………
…………,………..…,20….
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
9
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Rp.6.000
(………………………………)
10
Lampiran VII
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………………
Kelengkapan Memenuhi
Dokumen Syarat/ Tidak
No
Ada Tidak ***MS ****TMS
ada
1 Surat Pendaftaran
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang masih berlaku;
3 pas foto warna terbaru ukuran 4 x
6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4 Foto copy ijazah pendidikan
terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
5 Daftar Riwayat Hidup
6 Surat keterangan sehat dari rumah
sakit pemerintah, termasuk
puskesmas
7 Surat pernyataan bermatrai 6000
yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17
agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai
Politik
c. Tidak pernah menjadi anggota
partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir
d. Tidak pernah dipidana penjara
dengan ancaman 5 (lima) tahun
atau lebih
e. Bersedia bekerja penuh waktu
f. surat pernyataan bebas
11
narkoba
g. Kesediaan untuk tidak
menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan
jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
h. Tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Pokja;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
(.......................................) (.......................................)
12
Lampiran VIII
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA………….
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Pokja Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa……..,
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…… dengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
sesama penyelenggara
dasar negara, Kesediaan untuk (Lengkap/ KET
Surat Pendaftaran
penjara dengan
Fotokopi Ijazah
Daftar Riwayat Undang-Undang tidak menduduki Tdk Memenuhi
Fotocopy KTP
Partai Politik
Hidup/CV Dasar Negara jabatan politik,
atau lebih
Lengkap) Syarat/Tida
narkoba
Republik Indonesia jabatan di
waktu
pemilu
Tahun 1945, pemerintahan dan *****LK k ***MS
Negara Kesatuan jabatan di ******TL ****TMS
Republik Indonesia, BUMN/BUMD
Bhinneka Tunggal selama masa K
Ika, dan cita-cita keanggotaan
Proklamasi 17
Agustus 1945
1 2 3 4 5 6 7 a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7
13
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan
Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….
14
Lampiran IX
PANWASLU KECAMATAN.............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
1
dst.
15
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat
di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……………………….…*)
Ketua Sekretaris
(……………….) (…………………)
16
Lampiran X
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………….….*
di –
...................
1. Pelapor
Nama :……………………….................
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
Jenis Kelamin :……………………….................
Pekerjaan :……………………….................
Kewarganegaraan :……………………….................
Alamat :……………………….................
No.Telp/HP :……………………….................
E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
17
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)
Pelapor
………………..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
18
Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
19
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
20
Lampiran XII
BERITA ACARA PENUGASAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
21
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
22
9
8
7
6
5
4
3
2
1
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No
dst
Cara penilaian:
Nama
Penguasaan materi dan strategi
pengawasan pemilu, system
hukum, system politik serta
Terbukti
Tdk
Terbukti
(total)
Penilian
Lampiran XIII
23
Lampiran XIV
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu Kecamatan………..*,melakukan
penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah
ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah
ASPEK PENILAIAN
strategi pengawasan pemilu,
masukan masyarakat
dan kerja sama tim
Penilian
No Nama
(total)
(baik/buruk)
dan motivasi
Terb Tdk
20% 30% 20% 20% 10%
ukti Terbukti
1
2
3
4
5
6
dst
24
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
25
Lampiran XV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………*
No Nama Kelurahan/Desa
1
2
dst.
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
26
Lampiran XVI
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA........*)
2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………......
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…........./.………./...............
Waktu : ...................................................
27
Lampiran XVII
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………………….….
2. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
3. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : …………………………………….……...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN……….….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
28
Lampiran XVIII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................
I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah
29