PEDOMAN PELAYANAN

CENTRAL STERIL SUPPLY DEPARTMENT

(CSSD)

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

2018
 HALAMAN PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN

PEDOMAN PELAYANAN CSSD

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

Jabatan Nama Tanda Tangan

Disiapkan oleh Manajer Penunjang dr. M. Ihsan Akbar

Medis

Diperiksa oleh Ketua Komite PMKP dr. Akhmad Ikhsan

Prafita Putra

Disahkan oleh Direktur dr. Dedi Adnan Fauzi,

MM.
 PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA

NOMOR :…./PER/DIR/RSWH/08/2017

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN CSSD

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Menimbang : a. bahwa RSU Wiradadi Husada melaksanakan kegiatan pelaynan berupaya untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan menjamin keselamatan pasien
pada penggunaan peralatan steril yang bermutu;
b. bahwa Pedoman pelayanan CSSD ini merupakan pedoman dalam pelayanan
sterilisasi sebagai unit kerja yang melakukan tindakan yang terdapat dalam
tahapan proses sterilisasi;
c. bahwa untuk maksud sebagaimana butir a dan b di atas, maka perlu
disusun Pedoman Pelayanan CSSD di RSU Wiradadi Husada.

Mengingat : 1. Undang – undang Negara RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Negara RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang
Pengelolaan KeuanganBadan Layanan Umum;

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 436/MENKES/SK/VI/1993, tanggal

3 Juni tahun 1993, tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/MENKES/SK/III/2007, tanggal
27 Maret 2007, tentang pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 66/MENKES/SK/III/2016, tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 1204/MENKES/SK/X/2004, tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi da
Perizinan Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
PERTAMA  Pemberlakuan Pedoman Pelayanan CSSD di RSU Wiradadi
Husada Sokaraja;
KEDUA  Pedoman Pelayanan CSSD secara terinci sebagaimana terlampir
dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA  Menginstrusikan kepada seluruh Unit Kerja yang melakukan
tahapan proses sterilisasi untuk mengikuti kebijakan dan panduan
pada Pedoman Pelayanan CSSD ini sesuai dengan ketersediaan
sarana dan prasarana;
KEEMPAT  Keputusan ini berlaku selama tiga tahun dan dievaluasi setiap satu
tahun.
KELIMA  Apabila dikemudian hari ditemukan kelemahan dalam penerbitan
Peraturan Direktur ini maka akan disempurnakan lebih lanjut.

Ditetapkan di: Sokaraja

Tanggal: 18 Agustus 2017

Direktur RSU Wiradadi Husada Sokaraja

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM

NIPRS 01.10.634

Tembusan Yth:

1. Manajer Pelayanan Medis

2. Manajer Penunjang Medis
3. Manajer Pelayanan Umum
4. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Kepala Instalasi di RSU Wiradadi Husada
6. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Wiradadi Husada

Nomor : …/SK/DIR/RSWH/08/2017

Tentang : Pedoman Pelayanan CSSD

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pelayanan CSSD RSU
Wiradadi Husada ini dapat selesai disusun. Pedoman Pelayanan CSSD Rumah Sakit ini
merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan tahap sterilisasi di Rumah
Sakit.
Penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang telah membantu
dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan CSSD.

Sokaraja, Agustus 2017

Penyusun
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 7

A. Latar Belakang..................................................................................................... 7
B. Tujuan Pedoman .................................................................................................. 7
C. Ruang Lingkup Pelayananan…………………………………………………….7
D. Batasan Operasional……………………………………………………………10
E. Landasan Hukum……………………………………………………………….11
BAB II. STANDAR KETENAGAAN…………………………………………………….12
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia…………………………………………….11
B. Distribusi Ketenagaan………………………………………………………….12
BAB III. STANDAR FASILITAS………………………………………………………....14
A. Denah Ruangan………………………………………………………………...14
B. Sarana dan Fasilitas Penunjang ………………………………………………. 14
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN……………………………………………...20
A. Manajemen CSSD……………………………………………………………..20
B. Pengelolaan CSSD………………………………………………………….....22
C. Keselamatan CSSD…………………………………………………………...24
BAB V. LOGISTIK………………………………………………………………………28
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN……………………………………………………..29
A. Pengertian………………………………………………………………………29
B. Tujuan ................................................................................................................. 29
C. Tata Laksana ....................................................................................................... 29
BAB VII. KESELAMATAN KERJA .................................................................................. 32
A. Latar Belakang.................................................................................................... 32
B. Prinsip Dasar Usaha Kesehatan Kerja ................................................................ 32
C. Potensi Bahaya Pada Instalasi Pencucian ........................................................... 34
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU……………………………………………………51
BAB IX. EVALUASI DAN MONITORING ....................................................................... 54
A. Monitoring .......................................................................................................... 54
B. Evaluasi............................................................................................................... 55
BAB X. PENUTUP………………………………………………………………………….58
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SARANA DAN PERALATAN STERILISASI DI INSTALASI

STERILISASI PUSAT

LAMPIRAN 2 ALAT UJI KEHANDALAN MESIN

LAMPIRAN 3 INDIKATOR STERILISASI

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit selain merupakan pusat rujukan medik, juga berpotensi terhadap resiko
penularan infeksi yang sering disebut dengan Healthcare Associated Infections (HAIs), HAIs
adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk rumah
sakit.HAIs dapat disebabkan oleh flora endogen atau karena mikroorganisme dilingkungan sarana
kesehatan.Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka
HAIs ini, untuk mencapai keberhasilan dalam pelayanan kesehatan, maka diperlukan upaya
pencegahan dan pengendalian resiko penularan serta terjadinya infeksi baik pada pasien, keluarga
pasien, masyarakat yang berkunjung maupun petugas rumah sakit. Salah satu langkah dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi adalah melalui sterilisasi. Sterilisasi adalah suatu proses
penanganan peralatan atau bahan medis yang tidak steril menjadi sterildengan menghancurkan
semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora melalui metoda sterilisasi yang tepat.
Semakin bertambah kompleksitas peralatan medis dan meningkatnya kebutuhan bahan
medis steril habis pakai, maka diperlukan sentralisasi. Adanya pelayanan sterilisasi akan menjadi
lebih efisien,efektif, terstandar,aman dan mutu terjamin. Dalam rangka mengoptimalkan
sentralisasi pelayanan sterilisasi, maka dibutuhkan pusat pelayanan sterilisasi yang fungsi
utamanya menyiapkan alat – alatsteril, serta bahan medis habis pakai steril untuk keperluan
perawatan pasien di Rumah Sakit.
Pelayanan sterilisasi disebut Cental Steril Supply Department (CSDD) digabung dengan
Pelayanan Linen Laundry yang menjadi satu Instalasi CSSD dan Laundry. Instalasi CSSD dan
Laundry mempunyai fungsi yang sangat penting dalam mendukung keselamatan pasien dengan
melaksanakan program sentralisasi pelayanan sterilisasi dalam satu atap manajemen .

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan untuk memudahkan staf/ karyawan dalam melaksanakan pelayanan
sterilisasi sehingga semua proses dapat dilaksanakan sesuai dengan sasaran mutu berdasarkan
ketentuan/ standar yang telah ditetapkan.
 2. Tujuan
a) Tujuan Umum :
Untuk meningkatkan mutu pelayanan sterilisasi di RSU Wiradadi Husada Sokaraja.
b) Tujuan Khusus :
1) Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan CSSD di lingakungan RSU Wiradadi
Husada.
2) Sebagai pedoman kerja untuk mendapatkan instrument, linen, BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai), kebutuhan lainya dalam kondisi steril
3) Sebagai panduan dalam meminimalisasi kemungkinan untuk terjadinya infeksi silang/
nosocomial (HAIs)
4) Untuk menjamin tenaga kesehatan, pengunjung, dan lingkungan terhindar dari terpapar
bahaya potensial
5) Untuk menjamin ketersediaan bahan steril di setiap unit di RSU Wiradadi Husada.
6) Efisiensi tenaga medis/paramedis untuk kegiatan yang berorientasi pada pelayanan
terhadap pasien.
7) Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan sterilisasi meliputi:
1. Perencanaan
2. Pengadaan
3. Dekontaminasi
4. Pencucian
5. Pengemasan
6. Pengadaan
7. Penyimpanan
8. Distribusi
Instalasi CSSD termasuk Instalasi di Bidang Penunjang Medis. Pelayanan yang
mampu memberikan standar pelayanan sterilisasi yang tinggi untuk mendukung peran
rumah sakit. Pelayanan sterilisasi yang mampu memberikan kebutuhan paket peralatan
dan barang steril untuk Instalasi Kamar Operasi dan Keperawatan dianataranya; Instalasi
Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi laboratorium, Instalasi Pelayanan Intensif,
Instalasi Farmasi dll.
D. BATAS OPERASIONAL
Untuk membantu pemahaman tentang isi buku ini, perlu dibuat Batasan istilah penting
yang terkait dengan kerangka pelayanan CSSD. Batasan operasional dibawah ini
merupakan batasan istilah, baik dari sumber Buku Pedoman CSSD di Rumah sakit,
Departemen Keseahatan RI tahun 2009, maupun sumber-sumber lain yang dipandang
sesuai dengan kerangka konsep pelayanan yang terurai dalam buku ini.
1. Intalasi CSSD adalah suatu bagian dari rumah sakit, dengan staf dan perlengakapan
yang khas dan bertanggung jawab atas penyelenggaraan proses pencucian atau
dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi dan penyimpangan serta distribusi alat atau
instrument medis dari berbagai departemen atau unit pelayanan di rumah sakit yangt
salah satunya untuk memberika kontribusi dalam pengendalian infeksi di rumah sakit.
2. Standar Pelayanan Minima Sterilisasi adalah suatu kemampuan minimal yang harus
dimiliki Instalasi CSSD yang meliputi pemrosesan alat atau instrument medis dari
dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, sterilisasi penyimpanan sampai
pendistribusian alat/ instrument medis yang sudah steril. Adanya perencanaan
kebutuhan bahan habis pakai (kasa, kapan dll) kemudian diproduksi, disteril dan
didistribusikan ke seluruh unit pelayanan yang membutuhkkan.
3. Autoclave adalah suatu alat/ mesin yang digunakan untuk sterilisasi dengan
menggunakan panas listrik
4. Bioburden adalah jumlah mikroorganisme pada benda terkontaminasi
5. Bowie-dick test adalah uji efektifitas pompa vakum pada mesin sterilisasi uap
berpoma vakum, dimana penemu metodenya adalah J. H. Bowie dan J. Dick.
6. Dekontaminasi adalah proses untuk mengurangi jumlah pencemar mikroorganisme
atau substansi lain yang berbahaya sehingga aman untuk penanganan lebih lanjut
termasuk perendaman, pencucian, desenfeksi sampai sterilisasi.
7. Disinfeksi adalah proses inaktivasi mikroorganisme melalui sisten termal (panas) atau
kimia.
8. Indikator biologi adalah sediaan berisi sejumlah tertentu mikroorgaisme spesifik
dalam betuk spora yang paling resisten terhadap suatu proses sterilisasi tertentu dan
digunakan untuk menunjukan bahwa sterilisasi telah tercapai.
9. Indikator kimia adalah suatu alat berbentuk strip atau tape tyang menandai terjadinya
pemaparan sterilant pada obyek yang disterilkan, ditandai dengan adanya perubahan
warna.
 10. Indikator mekanik adalah penunjuk suhu, tekanan, waktu dan lain-lain pada mesin
sterilisasi yang menunjukan mesin berjalan normal
11. Steril adalah kondisi bebas dari semua mikroorganisme termasuk spora.
12. Sterilisasi adalah proses penghancuran semua mikroorganisme termasuk spora
melalui cara fisika maupun kimia.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – undang Negara RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Negara RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang Pengelolaan
KeuanganBadan Layanan Umum;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 436/MENKES/SK/VI/1993, tanggal 3 Juni
tahun 1993, tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/MENKES/SK/III/2007, tanggal 27 Maret
2007, tentang pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan lainnya;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 66/MENKES/SK/III/2016, tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 1204/MENKES/SK/X/2004, tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi da Perizinan
Rumah Sakit;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumberdaya Manusia

Kualifikasi tenaga yang bekerja di CSSD RSU Wiradadi Husasa dibedakan

sesuai dengan kapasitas tugas dan tanggung jawabnya, yang dibagi atas tenaga manager
dan teknis pelayanan sterilisasi. CSSD RSU Wiradadi bagian dari Instalasi CSSD dan
Laundry, dibawah pelayanan Penunjang Medis, dan staff CSSD meliputi : Kepala
Instalasi CSSD dan Laundry dan 2 satff pelaksana dengan format 2 shift pagi, 2 sift
siang, dan 2 sift malam.
B. Distribusi Ketenagaan
Dalam memberikan pelayanan, ketenagaan dibagian CSSD dibagu dalam 3 sift
dimulai pada pukul 07.00 – 14.00, sift siang dimulai pukul 14.00 – 21.00 dan sift malam
dimulai pukul 21- 07.00, dimana setiap shift terdiri dari 2 personal. Pengaturan
ketenagaan di CSSD disesuaikan dengan beban kerja. Apabila ada permintaan diluar jam
kerja tersebut maka staff CSSD akan lembur atau on call di hari libur.
Kualifikasi tenaga yang bekerja di pusat sterilisasi dibedakan sesuai dengan kapasitas
tugasdan tanggung jawab.
1. Kepala Instalasi CSSD
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
- Mengarahkan semua aktifitas staff yang berkaitan dengan supply alat medis yang
steril bagi perawatan pasien di rumah sakit.
- Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan, keterampilan pengembangan diri /
personel lainya
- Bertanggung jawab agar staff mengerti akan prosedur dan penggunaan mesin
sterilisasi secara benar
- Kerja sama dengan unit lain di rumah sakit dan melakukan koordinasi yang
bersifat intern dan ekstern
- Membuat perencanaan kerja dan membuat laporan kinerja pusat sterilisasi
Kualifikasi Tenaga :
- Pendidikan terakhir D3 di bidang kesehatan, atau D3 umum dengan minimal
masa kerja 5 tahun di bidang CSSD
 - Telah mendapat kursus tambahan tentang prosedur dan teknis pelayanan
sterilisasi
- Telah mendapat kursus tambahan tentang manajemen
- Berpengalaman di bidang kamar operasi dan pengsterilan
- Mempunyai kemampuan mengajar dan menulis tentang sterilisasi
2. Koordinator CSSD
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
- Bertanggung jawab kepada kepala Instalasi CSSD
- Bertanggung jawab sebagai kepala Instalasi CSSD apa bila kepala Instalasi
CSSD berhalangan hadir
- Membantu Kapala Instalasi CSSD dalam pengendalian dan penaganan alat,
mengajar, merevisi prosedur baru, mengevaluasi staff dan melaporkanya kepada
kepala Instalasi CSSD
- Membuat program orientasi untuk tenaga tenaga baru
- Membuat rencana perbaikan dan penggantian alat yang rusak
- Membuat rencana kebutuhan bahan dan alat sesuai dengan kebutuhan di CSSD
dan ruangan terkait
Kualifikasi Tenaga:
- Pendidikan minimal D3 dibidang kesehatan dengan masa kerja 3 tahun di bidang
CSSD
- Pernah mengikuti kursus tambahan tentang CSSD
- Dapat bekerja baik dalam berbagai kondisi

3. Staff CSSD
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
- Bertanggung jawab terhadap kepala CSSD
- Tidak alergi terhadap bahan – bahan yang digunakan di CSSD
- Dapat mengerti perintah dan menerapkanya menjadi aktivitas
- Dapat menerapkan apa yang sudah di ajarkan
- Mengikuti Standart Operasional Prosedur yang telah dibuat
- Dapat menjalankan pekerjaan baik perintah langsung maupun tidak langsumg /
telepon
- Dapat mengerjakan pekerjaan rutin / berulang – ulang yang relatif
“membosankan”
 - Dapat menerima tekanan kerja dan kadang – kadang lembur
- Memakai pelindung seperti apron, masker, penutup kepala, sandal khusus, kaca
mata pelindung dan sarung tangan.
- Memelihara peralatan yang ada di CSSD, alat dan bahan steril
Kualifikasi Tenaga :
- Minimal Llulusan SMA / SMU / SMEA yang berpengalan atau tidak
berpengalaman
- Harus mengikuti pelatiahan CSSD yang bersertifikat
- Dapt bekerja dengan cepat
- Mempunyai keterampilan yang baik
- Mempunyai sikapyang baik
- Disiplin dalam mengerjakan tugas keseharian

Kesimpulanya bahwa tenaga yang bertugas di pusat sterilisasi pada rumah sakit harus
mampu untuk memberikan pelatiha teknis tentang pelayanan CSSD di rumah sakit
 BAB III
STANDAR FASILITAS
 Sarana fisik dan peralatan di pusat sterilisasi sangat mempengaruhi efisiensi kerja dan
pelayanan di pusat sterilisasi rumah sakit. Dalam merencanakan sarana fisik, dan
lpperalatannya, sebaiknya melibatkan staff pusat sterilisasi. Mengingat pusat sterilisasi
merupakan jantung rumah sakit dimana tugas pokok pusat sterilisasi adalah menerima bahan
dan alat medik dari semua unit-unit di rumah sakit untuk kemudian diproses menjadi alat/ bahan
medik dalam kondisi steril dan selanjutnya mendistribusikan kepadfa unit lain yang
membutuhkan kondisi steril, maka dalam menentukan lokasi pusat sterilisasi perlu diperhatikan
A. Bangunan Instalasi Pusat Sterilisasi
Pembangunan Instalasi Pusat Sterilisasi harus sesuai dengan kebutuhan bangunan pada
saat ini serta kemungkinan perluasan sarana pelayanan dimasa dating dan didesain menurut
tipe/ kapasitas rumah sakit dengan ketentuan untuk rumah sakit:
1. 200 TT, luas bangunan kurang lebih 130 m²
2. 400 TT, luas bangunan kurang lebih 200 m²
3. 600 TT, luas bangunan kurang lebih 350 m²
4. 800 TT, luas bangunan kurang lebih 400 m²
5. 1000 TT, luas bangunan kurang lebih 450 m²
B. Lokasi Instalasi Pusat Sterilisasi
Lokasi instalasi pusat sterilisasi sebaiknya berdekatan dengan ruangan pemakai alat/
bahan steril terbesar d rumah sakit. Penetapan pemilihan lokasi yang tepat berdampak pada
efisiensi kerja dan meningkatkan pengendalian infeksi, yaitu dengan meminimumkan resiko
terjadinya kontaminasi silang serta mengurangi lalu lintas transport alat steril. Untuk rumah
sakit yang berukuran kecil, lokasi pusat sterilisasi sebaiknya berada dekat di wilayah kamar
operasi sesuai fungsinya dan diupayakan lokasinya dekat dengan Laundry.
C. Pembangunan dan Persyaratan Ruang Sterilisasi
Pada prinsipnya desain ruang pusat sterilisasi terdiri dari ruang kotor dan bersih yang
dibuat sedemikian rupa untuk menghindai terjadinya kontaminasi silang dari ruang kotor ke
ruang bersih. Ruang pusat sterilisasi terbagi atas 5 ruang yaitu;
1. Ruang dekontaminasi
Pada ruang ini terjadi proses penerimaan barang kotor, dekontaminasi, dan
pembersihan. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :
 Ventilasi didesain agar udara di ruang dekontaminasi dihisab keluar atau ke sistem
sirkulasi udara yang mempunyai filter di mana tekanan udaranya harus negatif, dan
tidak dianjurkan menggunakan kipas angin.
 Suhu udara antara 18ºC-22ºC dan kelembaban udara antara 35%-75%
  Ruangan dibersihkan setidaknya sekali sehari dipel atau vacuum basah dan
membersihkan atau mendisinfeksi sink/ tempat mencuci, meja kerja, dan peralatan,
serta dilakukan pemisahan sampah infectious dan non infectious
 Lokasinya terletak di luar lalu lintas utama RS dan dirancang sebagai area tertutup
dengan ijin masuk terbatas
2. Ruang Pengemasan Alat Pada ruang ini dilakukan proses pengemasan alat untuk alat
bongkar pasang maupun pengemasan dan penyimpanan barang bersih. Pada ruang ini
dianjurkan ada tempat penyimpanan barang tertutup.
3. Ruang Produksi dan Prosesing Diruang ini dilakukan pemeriksaan linen, dilipat, dan
dikemas untuk persiapan sterilisasi. Sebaiknya ada tempat untuk penyimpanan barang
tertutup. Selain linen, pada barang ini dilakukan pula persiapan untuk bahan seperti kain
kasa, kapas, cotton swabs dan lain-lain.
4. Ruang Sterilisasi Di ruang ini dilakukan proses sterilisasi alat/bahan. Untuk sterilisasi
Etilen Oksida, sebaiknya dibuatkan ruang khusus yang terpisah tapi masih dalam satu unit
pusat sterilisasi dan dilengkapi dengan exhaust
5. Ruang Penyimpanan Barang Steril
Ruang ini sebaiknya berada dekat dengan ruang sterilisasi. Bia menggunakan mesin dua
pintu, maka pintu belakang lengsung berhubungan dengan ruang penyimpanan. Suhu
ruangan ini 18ºC-22ºC dan kelembaban 35-75%, ventilasi menggunakan tekanan positif
dengan efisiensi filtrasi particular antara 90-95% (untuk particular berukuran 0,5 mikron),
dinding dan lantai dibuat dari bahan yang halus, kuat, sehingga mudahb dibersihkan, alat
steril disimpan pada jarak 19-24 cm dari lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit serta
5 cm dari dinding serta diupayakan untuk menghindari terjadinya penumpukan debu pada
kemasan. Alat steril tidak disimpan dekat wastafel atau saluran pipa lainnya
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata laksana pelayanan penyediaan barang steril terdiri dari:

a. Pre-Cleaning (perendaman)
Prabilas (Pre-Cleaning) adalah proses yang membuat benda mati lebih aman untuk ditangani
oleh petugas sebelum dibersihkan, mengurangi jumlah mikroorganisme yang
mengkontaminasi, mengaktifasi virus HBV, HCV dan HIV.
- Tujuan :
 Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses
selanjutnya
 Menghilangkan kotoran yang terlihat dan tidak terlihat
 Meningkatkan efektifitas proses cleaning, desinfeksi dan sterilisasi
- Persyaratan :
 Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 - 220C, kelembaban 35 - 75%,
terpisah dari area lain
 Perendaman menggunakan kontainer yang disesuaikan dengan ukuran instrumen
sehingga semua instrumendapat terendam
 Larutan perendaman berupa cairan enzimatik sesuai rekomendasi produsen
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dan mempunyai personal hygiene yang baik
 Prabilas harus dilakukan segera setelah penggunaan instrumen untuk menghindari
kotoran menjadi kering
- Prosedur : Lihat SPO Pre-Cleaning

b. Cleaning
Pembersihan (Cleaning) adalah proses secara fisik membuang semua kotoran dan sejumlah
mikroorganisme dari alat kesehatan untuk mengurangi risiko bagi petugas selanjutnya
- Tujuan :
 Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses
selanjutnya
 Menghilangkan mikroorganisme berbahaya
 Meningkatkan efektifitas proses desinfeksi dan sterilisasi
- Persyaratan :
  Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 c - 220c, kelembaban 35 -
75%, terpisah dari area lain
 Perendaman menggunakan sink yang disesuaikan dengan ukuran instrumen sehingga
semua instrumendapat terendam
 Larutan perendaman berupa cairan desinfektan
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dan mempunyai personal hygiene yang baik
 Pembersihan dapat dilakukan secara manual atau menggunakan washer machine
- Prosedur : Lihat SPO Cleaning

c. Pengemasan
Pengemasan adalah kegiatan membungkus alat kesehatan yang sudah bersih dan kering
untuk dilakukan proses sterilisasi
- Tujuan :
 Menjamin sterilitas instrument dalam kemasan
 Keamanan dan efektifitas perawatan
 Mengetahui batas kadaluarsa alat yang disterilkan

- Persyaratan :
 Ruangan dengan tekanan positif, ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bebas
debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.
 Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering
 Bahan pengemas :
o Harus mampu mempertahankan sterilitas isinya hingga kemasan dibuka dan harus
mudah dibuka tanpa menyebabkan kontaminasi
o Harus sesuai dengan metoda sterilisasi yang dipakai antara lain tahan terhadap
perubahan suhu, kelembaban dan tekanan pada proses sterilisasi
o Dipilih berdasarkan lama kadaluarsa proses penyimpanan instrumen, misalnya
pengemas linen masa kadaluarsa instrumen 1 minggu, pengemas kertas dan pengemas
pouches masa kadaluarsa 1 bulan
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dan mempunyai personal hygiene yang baik
- Prosedur : Lihat SPO Pengemasan
d. Labeling/Penandaan
Penandaan adalah kegiatan pemberian label/etiket atau catatan yang dilakukan terhadap
masing-masing kemasan alat / barang yang akan melalui proses sterilisasi
- Tujuan :
  Mengetahui tanggal sterilisasi dan batas kadaluarsa alat yang disterilkan
 Memudahkan dalam penelusuran atau penarikan kembali
 Mengetahui petugas pengemas / operator
- Persyaratan
 Ruangan dengan tekanan positif, ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bebas
debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.
 Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering
 Penandaan mencantumkan minimal :
o Penandaan mencantumkan minimal :
o tanggal sterilisasi
o tanggal kadaluarsa
o Inisial nama pengemas
o Nomor mesin sterilisasi
o Nomor siklus
o Jumlah kali pemakaian re-use (untuk single-use/re-use)
 Semua kemasan instrumen / barang harus diberi penandaan sebelum dilakukan proses
sterilisasi.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dan mempunyai personal hygiene yang baik.
- Prosedur : Lihat SPO Penandaan
e. Sterilisasi
Sterilisasi adalah proses menghilangkan/memusnahkan semua bentuk mikroorganisme
pada instrument atau alat kesehatan termasuk endospora yang dapat dilakukan secara fisika atau
kimia meggunakan alat sterilisator
- Tujuan :
 Membunuh semua mikroorganisme pada instrumen/ alat termasuk endospora
 Menghasilkan instrumen/ alat steril untuk digunakan.
- Persyaratan :
 Ruangan dengan ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bertekanan positif.
 Mesin sterilisasi :
- Suhu tinggi digunakan untuk instrument, linen atau alat kesehatan lainnya yang tahan
pada suhu 1210 sampai 1340C :sterilisasi uap panas atau sterilisasi panas kering yang
digunakan hanya untuk instrumen yang terbuka atau untuk sejenis powder dan jelly.
- Suhu rendah digunakan untuk instrumen yang tahan pada suhu 550C : Ethylen Oksida,
Plasma
- Suhu rendah digunakan untuk alat yang tahan pada suhu 79oC : Farmaldehyde
 - Harus memenuhi uji kelayakan mesin sebelum digunakan
 Sterilisasi secara kimia digunakan untuk instrument atau alat kesehatan yang akan
langsung digunakan tanpa distribusi dan penyimpanan.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dan mempunyai personal hygiene yang baik.
Methoda sterilisasi yang dilakukan :
No Metoda Jenis Alat Suhu Ket
Sterilisasi
1. Steam  Linen 1350 C Pemakaian linen pembungkus
max 150x
 Instrumen, Kain, 1350 C Pemakaian pocces hanya untuk
Kasssa, Lidi, Depper, 1x pemakaian
Gass Perut
2. Ethylene  Alat Suhu Rendah 35 – 550 Pensterilan tidak terbatas.
Oxide Biasa C
Pensterilan alat maksimal 8x
 Alat Suhu Rendah 35 – 550 dengan menomoran dan
Single-Use, di Re-Use C penandaan.

 Sterilisasi sewaktu :
1. Ada beberapa alat yang sifat penggunaannya tidak pasti, atau sewaktu-waktu
2. Masa kadarluarsanya tergantung dari kapan alat tersebut digunakan.
3. Pensterilan ulang dilaksanakan pada saat alat akan digunakan.
4. Penyimpanan alat tersebut terpisah dan diberikan label/ tanda khusus.
- Prosedur : Lihat SPO Proses Sterilisasi

f. Penyimpanan
Penyimpanan instrumen / alat steril dan bahan medis habis pakai steril adalah proses
penempatan dan pengaturan instrumen / alat dan bahan medis habis pakai steril sesuai
persyaratan.
- Tujuan :
 Menjaga sterilitas instrument / alat dan bahan medis habis pakai yang sudah disterilkan
 Memudahkan dalam pencarian sehingga mempercepat pelayanan
- Persyaratan :
 Ruangan dengan penerangan memadai, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, ventilasi
dengan tekanan positif.
 Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang halus dan mudah dibersihkan.
 Penyimpanan menggunakan rak yang mudah dibersihkan, disimpan pada jarak 19-24 cm
dari lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit serta 5 cm dari dinding.
  Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik. Prosedur : Lihat SPO Penyimpanan

g. Pendistribusian
Pendistribusian barang steril adalah kegiatan menyerahkan instrumen dan BMHP steril
kepada unit kerja pengguna sesuai aturan yang berlaku.
- Tujuan :
 Memenuhi kebutuhan unit kerja terhadap instrument dan alat kesehatan steril
 Tertib administrasi
- Persyaratan :
 Menggunakan container tertutup khusus barang bersih
 Distribusi berdasarkan formulir permintaan sterilisasi barang re-use dari unit kerja atau
Formulir permintaan BMHP steril
 Pada saat serah terima kedua belah pihak harus meneliti dan memeriksa instrumen yang
diserah terimakan berdasarkan jumlah dan kondisi fisik instrument.
 Kedua belah pihak harus mencantumkan nama dan tanda tangan pada lembar formulir saat
serah terima.
- Prosedur : Lihat SPO Pendistribusian

2. Proses Sterilisasi Single Use

a. Barang single use adalah suatu alat atau bagian dari suatu benda termasuk segala macam
komponen, suku cadang, asessoris yang ditujukan untuk sekali pakai dalam diagnosis atau
terapi medis pada manusia yang dikelompokkan kedalam peralatan kritis yang harus
disediakan dalam keadaan steril atau harus disediakan setelah diproses dengan desinfeksi
tingkat tinggi
b. Barang steril sekali pakai yang dapat dipakai ulang harus melalui proses mulai dari Pre-
Cleaning dan Cleaning sampai proses bebas dari mikroorganisme dengan cara Desinfeksi
tingkat tinggi (DTT) atau Strerilisasi dengan mesin sterilisator
c. Tujuan sterilisasi barang single use untuk digunakan ulang
- Menurunkan biaya RS dalam penyediaan alat kesehatan
- Memelihara efektifitas dan mutu alat kesehatan sterill
- Mengurangi risiko infeksi
- Meningkatkan masa pakai alat kesehatan
- Menjamin keamanan dan stabilitas alat kesehatan
- Menjamin mutu pelayanan sterilisasi
d. Syarat barang single use bisa di reuse
 - Instrumen / alat single-use yang di re-use adalah instrument / alat dengan harga yang
mahal
- Terdapat literature atau bukti yang menyatakan bahwa barang single-use dapat di re-use.
- Staf yang berhak menyatakan bahwa instrument masih baik dan dapat dilakukan proses
re-use adalah dokter terakhir yang menggunakan alat.
- Instrumen single-use yang di re-use harus ditandai dengan kode warna sesuai aturan.
- Penanda yang dimaksud terbuat dari bahan karet atau selotip sesuai kode warna pada
penandaan.
- Staf yang berkewajiban memberikan tanda adalah penanggung jawab alat di Unit Kerja.
- Proses untuk pre-cleaning, cleaning dan sterilisasi harus sesuai dengan spesifikasi
masing-masing alat.
3. Pencatatan dan pelaporan
a. Laporan bulanan :
- Mutasi barang medis habis pakai.
- Distribusi barang medis steril
- Sterilisasi barang medis tidak habis pakai
- Penyerapan anggaran
- Laporan kinerja Unit
- Laporan Kinerja Individu (kemudian hari)
b. Laporan tahunan:
- Laporan Kinerja dan RBA
- Laporan stok opname barang medis habis pakai
- Laporan barang inventaris
- Laporan Evaluasi Jaminan Mutu pelayanan (Evaluasi SPO).

B. TATA LAKSANA MONITORING DAN EVALUASI MUTU BASIL STERILISASI

Tujuan pelayanan sterilisasi adalah untuk menyediakan produk bahan/ alat medis yang
steril, namun bukan hanya menghasilkan barang-barang yang steril. Sterilant harus ada jaminan
dapat mensterilkan bahan/ alat yang telah disterilkan benar-benar steril. Untuk menjamin
sterilitas alat/ bahan diperlukan mekanisme yang ketat.
- Control kualitas sterilisasi
Control proses sterilisasi akan memberikan jaminan bahwa peralatan medis yang
disediakan benar-benar steril. Cara yang paling ideal adalah dengan cara melakukan kultur atau
uji sterilisasi dari tiap produk yang disterilkan. Namun cara ini tidak praktis dan sangat mahal.
Untuk itu Instalasi CSSD RSU Wiradadi Husada dilakukan monitoring setiap tahapan sterilisasi
untuk memberikan jaminan bahwa parameter-parameter yang ditentukan dalam prosesnya
sudah dipenuhi dengan baik.
Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk control kualitas sebagai berikut:
1. Pemberian nomor lot pada tiap kemasan
Tiap kemasan yang akan disteril harus mencantumkaan identitas berupa nomor mesin
sterilisasi, tanggal proses sterilisasi, da keterangan siklus keberapa dari mesin sterilisasi.
Alas an pengidentifikasian ini akan memudahkan pada saat diperlukanya melakukan recall
atau penarikan kembali kemasan yang sudah didistribusikan.
2. Data mesin sterilisasi
Untuk setiap siklu sterilisasi, harus didokumentasikan nomor lot, informasi umum
kemasan (kemasan linen, kemasan instrument, dan sebagainya), waktu pemaparan dan
suhu (juka belum tercatat oleh mesin sterilisator), nama operator, data hasil pengujian
biologi, data respon terhadap indikator kimia dan data hasil uji Bowie-Dick.
3. Waktu kadarluarsa
Setiap kemasan yang disteril harus diberi label yang mengidikasikan waktu kadarluarsa
untuk memudahkan rotasi stok, walaupun waktu kadarluarsa tidak tergantung pada waktu,
melainkan pada kejadian yang dialami oleh kemasan tersebut.
4. Kalibrasi alat
Sterilitator harus dilakukan kalibrasi secara berkala untuk memastikan bahwa kondisi alat
masih layak pakai menjamin mutu hasil sterilisasi. Kalibrasi sterilisator dilakukan setiap
tahun sekali, untuk setiap jenis sterilitator, baik sterilitator panas kering maupun sterilitator
autoclave.
Jenis-jenis Indikator Sterilisasi
1. Indikator Mekanik
Yaitu bagian-bagian dari proses sterilisator, seperti indikator suhu, waktu maupun tekanan
yang menunjukan bahwa alat bekerja dengan baik.
2. Indikator Kimia
Yaitu indikator yang menandai terjadinya paparan sterilisasi pada obyek yang disterilkan
dengan adanya perubahan warna.
Ada 2 macam:
- Indikator kimia eksternal: pada bagian luar kemasan, berfungsi untuk memberikan
bukti visual bahwa benda atau alat sudah melewati proses sterilisasi, dan sebagai segel
dan pengaman kemasan. Akan tetapi tidak membuktikan adanya penetrasi kedalam
bagian dalam kemasan.
- Indikator internal: diletakan pada setiap kemasan tau bagian kemasan yang paling
sulit dicapai steril. Perubahan warna menunjukan kemasan telah melewati proses
sterilisasi.
3. Indikator biologi
Yaitu berupa sediaan berisi populasi mikroorganisme spesifik dalam bentuk spora
yang bersifat resisten terhadap beberapa parameter yang terkontrol dan terukur dalam
proses sterilisasi tertentu. Prinsip kerjanya adalah mensterilkan spora hidup yang non
pathogenic dan resisten dalam jumlah tertentu. Jika pada akhir proses, spora itu mati dpat
diasumsikan bahwa benda lain yang kita sterilkan telah steril juga.
Di RSU Wiradadi Husada dilakukan monitoring mutu akhir sterilisasi dengan
menggunakan indikator kimia eksternal dan internal, indikator mekanik serta indikator
biologi. Dan secara periodik setiap tiga bulan sekali dilakukan pemeriksaan kultur
mikrobiologi terhadap hasil sterilisasi untuk menilai mutu akhir dan menentukan masa
kadarluwarsa bahan steril dalam penyimpananya.
 BAB V
LOGISTIK

A. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan

Pengertian:
Prosedur penyediaan alat kesehatan habis pakai adalah permintaan alat kesehatan yang
pemakaianya tidak mendapat ganti dari Instalasi Farmasi. Agar ketersediaan alat atau bahan
selalu tersedia maka dijadwal pada hari tertentu untuk meminta persediaan ke Instalasi Farmasi
atau Gudang dengan prosedur sebagai berikut:
1. Petugas Instalasi membuat SPB (surat permintaan barang) ke bagian pengadaan
2. Kepala Instalasi menanda tangani SPB tersebut
3. Kemudian dicatat di buku register SPB, dan SPB diberikan ke bagian pengadaan barang,
dan tinggal menunggu proses realisasi barang
4. Petugas Instalasi saling mengecek barang yang sudah terealisasi dengan menanda tangani
pada buku ekspedisi SPB, petugas instalasi tanda tangan pada kolom unit peminta
sedangkan pengadaan tanda tangan pada kolom penyerahan
5. Petugas Instalasi mencatat pada barang pada buku inventaris.
- Perencanaan Peralatan atau Peremajaan
Pengertian :
Suatu kegiatan untukmerencanakan pengadaan peralatan baru sesuai kebutuhan
saat itu sebagai pengganti alat yang rusak atau diperkiran harusdiganti karena keausan.
- Tujuan :
Tujuan perencanaan pengadaan atau peremajaan peralatan adalah agar peralatan
digunakan siap pakai setiap saat tanpa ada gangguan dan dapat mengikuti perkembangan
teknologi kedokterana sehingga menunjang kelancaran pelayanan. Jadwal kegitatan
dilakukan dalam setiap tahun dan disampaikan dalam Rencana Anggaran Belanja Rumah
Sakit.
- Prosedur :
1. Dilakukan pengecekan rutin sehingga diketahui peralatan yang sudah tidak dapat
dipakai atau tidak dapat diperbaiki, kemudian dimasukan dalam rencana anggaran
rutin.
2. Pembelian peralatan sepengetahuan Kepala Bidang Penunjang Medis dan Kepala
Bidang Keperawatan dengan mengajukan permintaan penggantian peralatan ke Tim
Pengadaan Barang Rumah Sakit, disertai perkiraan biaya.
3. Pengajuan anggaran rutin untuk pengadaan barang dilakukan setiap tahun sesuai
jadwal kepada tim pengadaan rumah sakit disertai perkiraan biaya.
 4. Setelah anggaran diajukan disetujui oleh tim perencanaan berkoordinasi dengan tim
pembelian rumah sakit.
5. Bila terealisasi kepala Instalasi menerima alat dan menandatangani buku penerimaan
barang dan mencatat dalam buku inventarisasi.
- Inventarisasi Pelaralatan Instalasi Sterilisasi Sentral
Table 5.1 Daftar Inventarisasi Alat/ Instrument Set di Instalasi Sentral periode ………
No NAMA JML KONDISI ALAT PEMAKAIAN ALAT KETERANGAN
ALAT SET BAIK RUSAK HILANG LAYAK TIDAK
PAKAI LAYAK
PAKAI

1. Logistik dan Inventaris

a. Logistik
- Bahan Medis habis Pakai (BMHP)
- Alat Tulis Kantor (ATK)
- Alat Rumah Tangga ART)
- Barang Cetakan
- Linen
b. Inventaris :
- Peralatan pelayanan sterilisasi
- Penunjang pelayanan

2. Jenis produk kasa dan kapas

NO JENIS PRODUKSI UKURAN (CM) ISI PERBUNGKUS
A KASA
1 Kasa besar 12 x 12 5 lembar
2 Kasa sedang 7.5 x 7.5 10 lembar
3 Kasa kecil 6x6 5 lembar
4 Kasa Hecting up 5x8 3 lembar
5 Rool gaas 8 play 90 x 12 1 lembar
6 Gaas perut 8 paky 35 x 35 1 lembar
7 Tampon roll 150 x 5 1 lembar
B KAPAS
12 Kapas subimat 3x3 50 gulung
13 Tampon Vagina 0 1.5 1 gulung
14 Kapas lidi 13 10 buah
15 Depper gigi 2x1 10 buah
16 Depper gigi 2 x 1.5 10 buah
17 Kapas gigi 3.5 x 1 10 buah

a. Mekanisme permintaan BMHP steril

- Unit kerja pelayanan Mengajukan rencana kebutuhan melalui RKO tahun berjalan ke
Instalasi CSSD dan laundry
- Unit kerja mengajukan contoh produk kasa atau kapas yang akan diproduksi
- Permintaan kebutuhan unit kerja dapat dilakukan setiap hari
- Permintaan menggunakan formulir permintaan BMHP Steril yang disediakan di
Instalasi CSSD dan Laundry
- Pengambilan dilakukan setiap saat, jika persediaan telah siap.
- Serah terima ditanda tangani kedua belah pihak.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem diamana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang beresiko
dengan pasien. Pelaporan dan analisi insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut
serta implementasinya solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan insiden
keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian dll) yang tidak seharusnya
terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem adalah untuk mencegah terjadiya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil/
selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar supaya budaya kieselamatan
pasien di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat,
menurunya kejadian tidak diaharapkan di rumah sakuit dan terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diaharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan PAsien
Rumah Sakit.
Adapun tujuh langkah keselamatan pasien adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, menciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan, membangun komitmen dan focus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien.
3. Meningkatkan aktivitas pengelolaan risiko, mengembangkan sistem dan proses risiko.
Serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan, memastikan pegawai agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKP-RS
(Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, mengembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, mendorong karyawan untuk
melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar harus diterapkan standar tersebut sebagai berikut:
1. Hak pasien
2. Medidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningktan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunkasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapat keselamatan pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien di rumah sakit:
1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasoen rumah
sakit
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan
5. Menetepkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut diatas
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut diatas) dan melakukan
self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah sakit
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
9. Mengevaluasi secara periodic pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan
kejadian tidak diharapkan
Sasaran keselamatan pasien Instalasi Sterilisasi Sentral di Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada.
1. Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur.
Write back, read back, dan repeat back (reconfirm).
2. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan
kesehatan. Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi
saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering berhubungan dengan
ventilasi mekanik. Poko eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
yang tepat.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya
keselamatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warga negara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja dalam kondisi sehat
dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penaykit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau (K3) merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja, dalam hal ini Instalasi Sterilisasi Sentral dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan kesehatan dan keselamatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas, atau terlalu
dingin.
- Tidak tersedia alat-alat pengaman
- Kurang memperhatikan persyaratan penangulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
A. Pencegahan kecelakaan pada petugas
- Tanggung jawab melaksanakan semua kegiatan secara aman di lingkungan sterilisasi sentral
menjadi tanggung jawab petugas terhadap bahaya yang mungkin terjadi di lingkungan
sterilisasi sentral. Pada dasarnya kecelakaan dapat di timbulkannya. Dengan memperhatikan
secara seksama dan melatih teknik-teknik bekerja secara aman maka risiko terjadinya
kecelakaan kerja dapat diturunkan secara signifikan.

B. Penerimaan barang kotor dan daerah dekontaminasi

Bahaya pemaparan terhadap darah dan cairan tubuh lainnya maupun zat-zat kimia
dilingkungan pusat sterilisasi dapat menyebabkan luka, penyakit dan dalam kondisi yang ekstrim
menyababkan kematian. Uapaya pencegahan dapat dilakukan secara efektif dengan menggunakan
alat pelindung diri seperti sarung tangan, penutup kepala, penutup kaki, gaun anti cairan, masker
atau goggle mata. Penyediaan alat pelindung diri menjadi tanggung jawab institusi bersangkutan,
tetapi adalah tanggung jawab petugas pusat sterilisasi untuk melindungi dirinya dengan
menggunakan alat pelindung diri secara benar. Penanganan yang salah terhadap alat-lat tajam yang
terkontaminasi seperti pisau, jarum dan lain-lain dapat menyebabkan rusaknya permukaan kulit
yang pada akhirnya dapat memungkinkan masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh
sehingga menyebabkan terjadinya penyakit.

Saran tindakan yang aman :

- Jangan sekali-kali memasukan tangan kedalam tempat yang berisi barang yang terkontaminasi
tanpa dapat melihat dengan jelas isi dari tempat tersebut.
- Tuangkan cairan yang dapat menggangu pengenalan secara visual alat-alat, lalu pindahkan
alat/instrumen satu persatu, pastikan pada bagian yang runcing dari instrumen mengarah
berlawanan terhadap tubuh kita pada saat transportasi.
- Buang sampah benda tajam (jarum suntik, mess) ke dalam tempat box tahan tusukan dan tidak
dibunag pada tempat sampah biasa.
- Pada saat memproses benda tajam pakai ulang, pisahkan dari instrumen lain dan posisikan
sedemikian sehingga dapat mencegah kemungkinan terjadinya luka pada petugas lain dengan
penanganan normal.
- Ikuti petunjuk/rekomendasi pabrik untuk penggunaan zat kimia secara aman, dan gunakan alat
pelindung diri untuk mencegah pemaparan zat kimia terhadap kulit dan membran mukosa yang
dapat menyebabkan luka bakar kimia.
- Berhati-hatilah bila mendekati daerah dimana air biasa digunakan, periksa kondisi lantai untuk
mencegah terjatuh akibat lantai licin, sebaiknya ada rambu-rambu perigatan.
 - Pada saat mencuci instrumen ke dalam bak cuci, perhatikan untuk selalu mengosok dibawah
permukaan air untuk mencegah terjadinya aerusol yang dapat terhirup.
C. Penyiapan proses sterilisasi
Pengoperasian mesin sterilasator hanya boleh dilakukan oleh petugas terlatih yang sudah
mendapatkan pelatihan tentang prinsip dasar sterilisasi dan cara menggunakan mesin sterilisasi
secara benar. Dengan demikian maka kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja dapat diperkecil
dan upaya untuk mendapatkan barang-barang steril menjadi lebih terjamin.

Jenis-jenis luka yang dapat terjadi di daerah ini meliputi luka bakar pada kulit maupun membran
mukosa, akibat kelalaian pada penggunaan zat kimia maupun akibat terlalu dekatnya posisi
terhadap sumber panas (sterilisasi uap). Luka bakar elektrik, akibat penggunaan instrumen/alat
listrik. Luka pada mata akibat percikan zat kimia sehingga pemakaian alat pelindung mata
diperlukan.

Saran tindakan yang aman :

- Gunakan sarung tangan pada saat menangani mesin sterilisasi atau saat berhubungan
dangan obyek lain yang bersuhu tinggi.
- Tindakan hati-hati harus tetap diperhatikan pada saat menggunakan sealler panas dan
pemotongan kantong sterilisasi pouches.
- Pengoperasian mesin sterilisator hanya boleh dilakukan oleh petugas yang terlatih.
D. Pencegahan kecelakaan pada pasien
Petugas Pusat Sterilisasi mempunyai tanggung jawab dalam upaya mencegah terjadinya
kecelakaan pada pasien yang dirawat di rumah sakit sehubungan dengan alat-alat instrumen yang
digunakan. Melakukan proses dekontaminasi, densifeksi, pengemasan, sterilisasi, dan penanganan
barang steril secara tepat dan benar sesuai SPO (Standar Prosedur Operasional) yang ditetepkan
merupakan cara terbaik bagi petugas untuk mencegah terjadinya/luka pada pasien. Penggunakaan
barang yang belum diuji kelayakannya fungsi dan pakainya dapat mengalami komplikasi meupun
penundaan tindakan. Alat-alat terkontaminasi atau on steril (seperti instrumen bedah) apabila
digunakan pada pasien dapat menimbulkan infeksi nosokomial.

Saran tindakan yang aman :

- Lakukan pengujian terhadap instrumen/alat sebelum didistribusikan dari pusat sterilisasi

sesuai dengan petunjuk sesuai dengan petunjuk pabrik dan SPO di pusat sterilisasi.
- Pastikan bahwa semua barang telah didekontaminasi dan bebas dari kotoran, kerusakan
atau bahaya lain yang dapat mempengaruhi penggunaan barang/alat.
- Pastikan agar barang terkontaminasi selalu dalam keadaan tertutup pada saat transportasi
menuju daerah dekontaminasi.
 - Pastikan semua peralatan yang digunakan untuk melakukan proses sterilisasi mengalami
pengujian secara teratur dan dijamin bekerja dengan baik.
- Pastikan bahwa semua komponen instrumen dalam keadaan lengkap dan berfungsi secara
normal.
- Pastikan bahwa semua mesin sterilisasi termonitor secara visual selama siklus berlangsung
melalui pengujian indikator kimia, biologis dan pengujian deteksi uadara dalam chember
(sistem mesin sterilisasi uap pre vacum).
E. Penanganan zat-zat kimia di pusat sterilisasi
Penanganan zat-zat kimia di Instalasi Sterilisasi Sentral sangat perlu diperhatikan mengingat
banyak zat kimia yang digunakan bersifat toksik. Apabila penanganan tidak dilakukan dengan baik
maka dapat membahayakan baik petugas sterilisasi itu sendiri maupun pasien. Berikut ini zat kimia
yang ada di Instalasi Sterilisasi Sentral :

1. Alkohol

Alkohol dalam bentuk etil atau isopropil alkohol (60% - 90%) di gunakan sebagai densifektan
intermediat dengan kemampuan bakterisidal, tuberkulosidal, fungisidal, dan virusidal.

 Tindakan pertolongan
1. Bawah korban ke ruangan dengan sirkulasi udara yang baik.
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi, dan
penatalaksanaan sirkulasi.
 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata
1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air bersih
atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.
2. Formaldehid
Formaldehid adalah gas tidak berwarna dengan bahu menyengat. Umumnya digunakan sebagai
densifektan. Formlin adalah larutan yang mengandung formaldehid dan methanol dengan
kadarbervariasi (biasanya antara 12-15%).

 Bahaya terhadap kesehatan

Dosis toksik : Dosis letal pada manusia secara oral 0,5 – 5 g/kg BB
 Akut : 2 – 3 ppm, rasa gatal pada mata, 4-5 ppm lakrimasi, 10 ppm lakrimasi
berat, 10-20 ppm susah nafas, batuk, terasa panas pada hidung dan
tenggorokan, 50 – 100 ppm iritasi akut saluran pernafasan.

Lambat : Sensitisasi dermatitis

Kronik : Karsiogenik, gangguan menstruasi dan kesuburan pada wanita,

percikan pada mata dapat mengakibatkan kerusakan berat sampai
dengan menetap, kornea buram dan buta.

Jika tertelan : Menyebabkan luka korosif mukosa gastrointestinal disertai mual,

muntah, perdarahan.

Jika terhirup : Iritasi saluran nafas, nafas berbunyi, laringospasme.

Kontak kulit : Iritasi kulit

Kontak mata : Iritaasi dan lakrimasi, pada konsentrasi pekat menyebabkan kornea
buram dan buta.

 Tindakan pertolongan
1. Bawah korban ke ruangan dengan nsirkulasi udara baik
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi, dan
penata laksanaan sirkulasi

 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata

1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air bersih
atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan kulit

1. Bawah segera korban ke pancuran terdekat
2. Cuci dengan segera bagian kulit yang terkena dengan air mengalir minimal 10 menit
3. Jika tidak tersedia air, sekalah dengan kain pada bagian kulit yang terkena secara perlahan.
4. Lepaskan pakaian, alroji, dan sepatu yang terkontaminasi atau muntahan dan buanglah
dalam tempat plastik tertutup.
 5. Pada saat memberikan pertolongan, gunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan,
masker, apron.
6. Keringkan dengan handuk yang kering dan lembut.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan gastrointestinal

1. Segera beri korban minum air atau susu untuk diminum secepat mungkin untuk pengeceran.
Untuk orang dewasa maksimal 250cc sekali minum, untuk anak-anak maksimal 100 ml.
2. Kontra indikasi untuk induksi muntah dan pemberian karbon aktif
3. Dalam keadaan tertentu, pemasangan pipa lambung yang lembut dan fleksible dapat
dipertimbangkan setelah pengenceran dan pemeriksaan endoskopi.

3. Natrium Hipoklorit
Larutan pemutih pakaian yang biasa digunakan biasanya mengandung bahan aktif Natrium
Hipoklorit (Na OCL) 5-10%. Selain digunakan sebagai pemutih juga digunakan sebagai
densifektan. Pada kosentrasi >20% zat ini bersifat korosif dan bila tertelan akan berbahaya dan jika
kontak dengan asam lambung akan melepaskan asam klorat gas klor bebas dalam lambung yang
apabila terhirup dapat menyebabkan kerusakan paru-paru.

 Bahaya terhadap kesehatan

1. Bawa korban ke ruangan dengan sirkulasi udara yang baik
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi dengan
oksigen lembab 100% dan penatalaksanaan sirkulasi.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata

1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air bersih
atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan kulit

1. Bawah segera korban ke pancuran terdekat
 2. Cuci dengan segera bagian kulit yang terkena dengan air mengalir minimal 10 menit
3. Jika tidak tersedia air, sekalah dengan kain pada bagian kulit yang terkena secara perlahan.
4. Lepaskan pakaian, alroji, dan sepatu yang terkontaminasi atau muntahan dan buanglah
dalam tempat plastik tertutup.
5. Pada saat memberikan pertolongan, gunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan,
masker, apron.
6. Keringkan dengan handuk yang kering dan lembut.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan gastrointestinal

1. Segera beri korban minum air atau susu untuk diminum secepat mungkin untuk pengeceran.
Untuk orang dewasa maksimal 250cc sekali minum, untuk anak-anak maksimal 100 ml.
2. Kontra indikasi untuk induksi muntah dan pemberian karbon aktif
3. Dalam keadaan tertentu, pemasangan pipa lambung yang lembut dan fleksible dapat
dipertimbangkan setelah pengenceran dan pemeriksaan endoskopi.
4. Pengenceran dengan demulsen seperti susu atau antacid.
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan instansi dan masyarakat konsumen.

B. Tujuan
 Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan secara
efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

 Tujuan Khusus :
Tercapainya pengendalian mutu pelayanan melalui :

1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana.

2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitihan dan pengembangan pelayanan
kesehatan.

C. Prinsip Dasar Upaya Pengendalian Mutu Pelayanan

Prinsip dasar upaya pengendalian mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan
menentapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur suatu pelayanan.

Adapun prinsip dasar yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan adalah :

1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan Lingkungan fisik
D. Indikator Mutu Instalasi Sterilisasi Sentral di Rumah Sakit Semen Gresik

1. Insiden Komunikasi yang kurang efektif

Ruang Lingkup : Komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimegerti, tidak
duplikasi dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi
kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat dilakukan menggunakan lisan, verbal, atau
elektronik.

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien melalui komunikasi yang efektif

Definisi Operasional : Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak
menggunkan prosedur : Write back, Read back, dan Repeat Back
(reconfirm)

Kriteria inklusi : - Kesalahan prosedur komunikasi lisan atai via telpon : Write
back, Read back, dan Repeat Back (reconfirm)
- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR
- Prosedur spelling ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi : Komunikasi non lisan/tertulis

Numerator : Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan/via telepon

Denominator : -

Standar : 0

2. Insiden Ketidakpatuhan cuci tangan

Ruang Lingkup : Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien melalui kegiatan mencuci tangan

Definisi Operasional : Ketidakpatuhan cuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5

momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan
Kriteria inklusi : - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman Pelayanan Sterilisasi di Rumah Sakit Umum Wiradadi Husasa di susun sebagai upaya
panduan untuk melakukan kegiatan sehari-hari dalam memberikan pelayanan. Di harapakan melalui
pedoman pelayanan ini dapat tercipta keseragaman pemahaman dan persepsi, dalam mewujudkan
pelayanan RSU Wiradadi Husada yang berkualitas, dengan pengendalian infeksi nosokomial secara
nyata.

Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, maka tidak
menutup kemungkinan, pedoman yang saat ini berlaku, akan semakin disempurnakan. Oleh karenanya,
terhadap pedoman ini pun akan tetap dilakukan evaluasi secara berkala, agar diperoleh perkembangan
yang terbaru, demi upaya peningkatan mutu pelayanan di Instalasi CSSD RSU Wiradadi Husada.

Ditetapkan di : Banyumas,

Pada tanggal : 1 Juni 2018

Kepala Instalasi CSSD

Alfi Noor Anggani S.Kep., Ns