DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU

KECAMATAN KAIRATU

SURAT PERINTAH PERJALANAN TUGAS

NOMOR : 158 /SPT- SPPD/ PK/VI/ 2016

1 Pejabat yang memberi perintah

Nama : GERSON GOFU, S.SOS
Pangkat /Gol : Penata Tk I / IIId
Unit Kerja : Puskesmas Kairatu

2 Nama Pegawai Yang Diperintahkan Leli Pesireron,A.Md.Kep

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK I- II/d
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana
c. Gaji Pokok c. –
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas d. –

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ( MONEV)

5 Alat Angkut Yang diperlukan Mobil ( Kendaraan Darat )
6 a. Tempat Berangkat a. Kairatu
b. Tempat Tujuan b. Aula Dinkes-Piru Seram Barat
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 30 Juni 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 02 Juli 2016
8 Pengikut
1.
2.
3.
9 Keterangan Lain Lain

DIKELUARKAN DI : KAIRATU
PADA TANGGAL :30 Juni 2016
Pimpinan Puskesmas Kairatu

Gerson Gofu,S.Sos
NIP. 19710502 199202 1 014
 Berangkat Dari : : Dusun Leamahu
(Tempat Kedudukan) : Dusun LEamahu
Pada Tanggal : 2016
Ke :Puskesmas Kairatu
Kepala : Puskesmas kairatu

_________ ______________________

II. Tiba Di : Puskesmas Kaiur Berangkat Dari : Puskesmas Kairatu

Pada Tanggal : ……………………. (Tempat Kedudukan) :
Kepala : Puskesmas Kairatu Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
III. Tiba Di :……………………..... Berangkat Dari :
Pada Tanggal : .................................... (Tempat Kedudukan) :
Kepala : Puskesmas Kairatu Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
IV. Tiba Di : ………….………....... Berangkat Dari :
Pada Tanggal : ………………………. (Tempat Kedudukan) :
Kepala : …………………........ Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
V. Tiba Kembali Di : Dusun Leamahu Telah Diperiksa Dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 2016 Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Kairatu Semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah
Pejabat Yang Berwewenang

__________________________________ Gerson Gofu,S.Sos

NIP. 19710502 199202 1 014

VI. CAT ATAN LAIN LAIN

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / Tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
KECAMATAN KAIRATU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 158 /PKM/ ST/VI/ 2016
Tanggal : 30 Juni 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gerson Gofu,S.Sos
Nip : 19710502 199203 1 014
Jabatan : Pimpinan Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/Pangkat Golongan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalan

1 Leli Pesireron,A.Md.Kep 30 s/d 02 Aula Dinkes –Piru Mengikuti Kegiatana

NIP.19860820 201001 2 011 Juni Seram Barat Monitoring Dan Evaluasi
Gol/Ruang : Pengatur TK I-II/d ( MONEV)

Kairatu,30 Juni 2016

Pimpinan Puskesmas Kairatu

Gerson Gofu,S.Sos
NIP.19710502 199203 1 014