‫نموذج الموافقة للخضوع لجراحات اللثة وما ينطوي تحتها من بنود أخرى‬

‫كزراعة األسنان وترميم النسيج اللثوي والعظم المحيط باألسنان‬

‫المحترم‪/‬ة‬ ‫المريض‪/‬المريضة‪...............................................................................................................................:‬‬ ‫عزيزي‬

‫نود إعالمكم بمختلف الخطوات العالجية الجراحية اللثوية وما يتعلق بها من ترميم وتجميل للنسيج اللثوي‬
‫والسنخ العظمي المحيط باألسنان باإلضافة لزراعة األسنان ‪ ،‬وما تتضمنه من منافع و مخاطر أو أعراض جانبية‬
‫و الحصول على موافقتكم خطيا قبل البدء في العالج‪.‬‬

‫يتم تنفيذ الجراحة اللثوية وكل ما ينطوي تحتها من بنود تعويضية وتجميلية داخل العيادة وفي ظروف دقيقة من‬
‫التعقيم والنظافة الفائقة والتي يمكنك مالحظتها بل والسؤال عنها للتأكد قبل بدء المعالجة‪.‬‬

‫اإلجراءات العالجية المتبعة لدينا وتشمل‪:‬‬

‫التخدير الموضعي‪ ،‬والذي يراعى فيه أن يكون مناسبا للوقت المستغرق في اتمام المعالجة المطلوبة‪،‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ومالئمته من الناحية الصحية العامة للمريض‪.‬‬
‫الجراحة‪ ،‬وذلك باستخدام أدوات وعدد معقمة ومغلفة حسب األصول الصحية المرعية عالميا‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الخياطة‪ ،‬والتي تعتبر الخطوة األخيرة من الجراحة وبما يتناسب مع الحالة الجراحية كـأن نستخدم خيوط‬ ‫‪.3‬‬
‫جراحية طبية ذاتية الذوبان أو خيوط جراحية تزال لدى الطبيب في مدة تتراوح من ‪ 10-5‬أيام بعد‬
‫الجراحة‪.‬‬
‫اعطاء المريض الوصفة الطبية المناسبة والتي ال تتعارض مع صحته العامة أو تتضارب مع األدوية‬ ‫‪.4‬‬
‫األخرى التي يتناولها لحاالت مرضية أخرى‪.‬‬
‫إعطاء المريض ورقة تتضمن كافة التعليمات الطبية المتعلقة بما بعد الجراحة واألعراض الجانبية التي‬ ‫‪.5‬‬
‫قد يتعرض لها المرض وكيفية التعامل معها‪.‬‬

‫فيما يتعلق بزراعة األسنان‪:‬‬

‫تتم زراعة األسنان على مراحل هي ‪:‬‬

‫المرحلة األولى‪ :‬تتم فيها وضع الغرسات المصنوعة من معدن التيتانيوم الخالص في عظم الفك مكان السن‬
‫المفقود وذلك بعد إعداد المكان المناسب لها‪.‬‬
‫المرحلة الثانية‪ :‬االلتئام وفيها يحدث ما يسمى بااللتحام العظمي ‪ Ossointegration‬بين عظم الفك والغرسة‪،‬‬
‫ويستغرق ذلك ثالثة أشهر للفك السفلي وأربعة أشهر للفك العلوي‪.‬‬
‫المرحلة الثالثة‪ :‬التركيبة النهائية والتي تشبه األسنان الطبيعية من حيث الشكل واللون ‪ ،‬تشمل هذه المرحلة على‬
‫عدة جلسات ضرورية لعمل التركيبة النهائية ‪ ،‬كأخذ طبعات للفم وتجربة التركيبة النهائية قبل تثبيتها بشكل‬
‫نهائي‪.‬‬

‫فيما يتعلق بالترميم اللثوي والعظمي‪:‬‬

‫يتم عمل التطعيم – زراعة – النسيج اللثوي أو العظمي إما بأخذه من مكان آخر من الفم – سقف الحلق للنسيج‬
‫اللثوي‪ -‬أو من الذقن للنسيج العظمي– وزرعه في المكان المراد له‪ ،‬وعليه سيكون هناك موقعين يتطلب إجراء‬
 ‫الجراحة فيهما وهما المكان المانح والمكان المستقبل للنسيج أو العظم‪ .‬أما إذا كان النسيج اللثوي أو العظم‬
‫المستخدم مصنعا فسيكتفى بالعمل الجراحي بالمكان المستقبل فقط‪.‬‬

‫الموانع صحية التي قد تحول دون إجراء عملية زراعة األسنان ؟‬

‫بالطبع هناك موانع صحية تحول دون إجراء عملية الزراعة مثل عدم قدرة المريض على تحمل أي عملية جراحية‬
‫ألصابته بأمراض خطيرة قد تؤثر على التئام العظم واللثة مثل الحاالت المتطورة ألمراض نقص المناعة (اإليدز‬
‫مثال) واالضطرابات العظمية أو الدموية وكذلك التذبذب الشديد لمستوى السكر في الدم أو هشاشة العظام أو‬
‫تعرض المريض لجرعات عالية من األشعة العالجية لألمراض السرطانية وطبيعة الغذاء اليومي من مصادر‬
‫حيوانية أو نباتية ‪ ،‬فهذه الحاالت تؤثر بشكل خطير على نجاح زراعة األسنان‪ ،‬وهناك حاالت أخرى تؤثر بشكل‬
‫نسبي على نجاح الزراعة وينصح بمعالجتها أوال ثم وضع غرسات األسنان ومن هذه األمور كثرة التدخين وإهمال‬
‫العناية بصحة الفم من قبل المريض‪.‬‬

‫األعراض الجانبية المصاحبة للجراحات اللثوية وزراعة األسنان‪:‬‬

‫ارتفاع درجة حرارة الجسم الناتج عن اإللتهاب الموضعي‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫األلم بعد الجراحة‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫انتفاخ أو تورم منطقة الجراحة واحمرارها‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تفتق الخيوط الجراحية نتيجة الورم‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫فشل التطعيم اللثوي أو الزرعة ورفضه من قبل الجسم – وهو أمر قليل الحدوث ‪-‬‬ ‫‪.5‬‬

‫وفي جميع الحاالت يرجى مراجعة الطبيب لإلشراف على الوضع الصحي للمريض ومراقبة موضع الجراحة‪،‬‬
‫وإجراء الالزم‪.‬‬

‫هذا الجزء يعبأ من قبل المريض شخصيا‪:‬‬

‫الصحة الفموية‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تفرش أسنانك بشكل منتظم؟‬ ‫‪‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تستخدم مضمضة للفم؟‬ ‫‪‬‬

‫الصحة العامة‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تعاني من أمراض صحية أو من حساسية معينة؟‬ ‫‪‬‬

‫إذا كانت اإلجابة بنعم أذكر هذه األمراض‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل أنت مدخن؟‬ ‫‪‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل أنت نباتي؟‬ ‫‪‬‬

‫أقر أنا الموقع أدناه بأني قرأت وفهمت كل ما سبق‪ ،‬وأنني مسؤول عن صحة البيانات أعاله‪ ،‬وعليه فإني أعفي‬
‫الطبيب من أي مسؤولية قانونية أو مالحقات قضائية تتعلق بعدم نجاح الخطة العالجية‪.‬‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫إسم المريض‪:‬‬