AKUT LIMB ISKEMIK (ALI)

Pengertian

Menurut Inter-Society, Konsensus Pengelolaan Penyakit Arteri Peripheral (TASC

II), Akut Limb Iskemik (ALI) adalah suatu penurunan perfusi ke jaringan extremitas
yang terjadi secara tiba tiba dan mengancam kelangsungan hidup (viabilitas) jaringan
extremitas.

Akut Limb Iskemik (ALI) adalah oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana
terjadi penurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi ke anggota gerak yang
menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas (Rahmad, 2011).

Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan suatu keadaan penurunan perfusi/ perburukan
perfusi secara tiba tiba pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial
terhadap viabilitas anggota gerak. Penyakit ini disebabkan oleh thrombus, embolus,
trauma vaskular, aneurisma serta penyebab lainnya. Oleh karena penyakit ini
mempunyai prognosis yang cenderung buruk, maka perlu untuk mengenal tanda-
tanda atau gejala penyakit ini.

Etiologi

Beberapa kemungkinan penyebab Akut Limb Iskemik (ALI), berdasarkan sumber

pustaka diantaranya:

1. Trombosis

Trombosis adalah pembentukan bekuan darah (trombus) di dalam pembuluh darah,

menghambat aliran darah melalui sistem peredarah darah.Gambaran klinis terjadinya
trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya
emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.

Emboli

Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau
miokard infark.Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup
prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli
(pada kasus DVT) dan atrial myxoma.Aneurisma aorta merupakan penyebab dari
sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

1. Akut Trauma Vaskular

Terjadi akibat trauma vaskular

3. Faktor Resiko dibagi menjadi dapat dirubah dan tidak dapat dirubah

Menurut Rangkuti mengatakan bahwa beberapa faktor resiko untuk penyakit arteri
perifer yaitu:
 1. Yang dapat dirubah :
 Merokok

Nikotin mengganggu saraf simpatis, sehingga menyebabkan ketagihan merokok dan

juga merangsang pelepasan adrenalin yang menyebabkan peningkatan tekanan
darah dan merusak arteri. Carbonmonoksida (CO) menimbulkan desaturasi O2
sehingga suplay O2 kejaringan tubuh berkurang.

 Diabetes melitus

Semakin tinggi kadar gula dalam darah akan mempungaruhi viskositas darah,
sehingga resiko timbulnya aterosklerosis meningkat.

 Hiperlipidemia

Dengan peningkatan kadar lemak dalam darah, sehingga lemak beresiko akan
menempel pada dinding dipembuluh darah.

 Hipertensi

Tekanan darah tinggi yang berlangsung secara terus menerus akan mengakibatkan
meningkatnya tekanan pada dinding arteri, sehingga akan menyebabkan kerusakan
pada pembuluh darah arteri.

1. Yang tidak dapat dirubah :

 Usia

Proses degeneratif akan mempengaruhi struktur pembuluh darah. Semakin

bertambahnya usia elastisitas dinding pembuluh darah akan menurun disertai
adanya penumpukan plak, sehingga menyebabkan terjadinya aterosklerosis akan
meningkat.

Patofisiologi

Penyebab dari Akut Limb Iskemik adalah trombus/embolus yang sebagian besar
berasal dari jantung kemudian menuju ke arteri besar selanjutnya berhenti pada
pembuluh darah yang lebih kecil dari embolus lalu menumpuk dan menutup aliran
darah pada pembuluh yang lebih kecil terutama pada daerah yang bercabang
seperti pada arteri iliaka, femoralis, poplitea, tibialis dan dorsalis pedis akhirnya
saluran darah ke arah distal berhenti dan dapat menimbulkan Akut Limb Iskemik
(ALI).

Perjalanan Akut Limb Iskemik (ALI) yang cukup kompleks ini, dapat menimbulkan
beberapa masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang menunjukkan suatu
masalah keperawatan yang kompleks pula, diantaranya gangguan perfusi jaringan,
gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, cemas, resiko tinggi perdarahan
dan resiko tinggi cedera serta banyak lagi yang satu sama lain saling berhubungan
dan perlu segera ditangani.

Tanda Dan Gejala

Secara umum manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada kasus Akut Limb
Iskemik (ALI) merupakan tanda dan gejala yang sangat khas dengan sebutan istilah
“6P” yang terdiri dari:

1. Pain (nyeri).
2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas).
3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas).
4. Pallor (pucat).
5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi).
6. Perishingly cold /Poikilothermia (dingin pada ekstremitas).

Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan
terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan
penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran
darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang
kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali
resisten terhadap analgetik.Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan
penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan
kritikal (yang kadangkala irreversibel).

Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia

mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan
penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian
sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral.Bila oklusi akut terjadi pada
keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang
dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala
klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah
mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik
umumnya disebabkan trombosis.

Klasifikasi

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi Akut Limb Iskemik (ALI) di kategorikan sebagai

berikut:

1. Kelas I :

Perfusi jaringan masih cukup,walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada

kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bisa dengan obat-
obatan.pada pemeriksaan Doppler signal audible.

1. Kelas IIa :

Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasi intermiten
yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan,nyeri hilang jika klien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik.

1. Kelas IIb:
Perfusi jaringan tidak memadai,ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi ataupun embolektomi.

1. Kelas III:

Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang
permanen, irrevesibel, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,
kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang
dilakukan yaitu amputasi.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa ALI

adalah:

1. Doppler ultrasonography

Penting dilakukan untuk mengetahui lokasi kelainan.

1. Angiografi

Untuk mengetahui letak obstruksi, gambaran cabang arteri dan bagian distal yang
dialiri dan untuk mendiagnosa adanya emboli sehingga dapat melakukan tindakan
intervensi selanjutnya.

1. MSCT

Untuk melihat lokasi dan penyebab kelainan, adanya diseksi terutama pada diseksi
aorta.

1. Elektrokardiografi (EKG)

Mengidentifikasi gangguan irama jantung penyebab Akut Limb Iskemik (ALI) misal
AF.

1. Echokardiografi

Untuk mengetahui adanya sumber emboli misalanya adanya tombus myxom

Penatalaksanaan Medis

Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan keadaan yang darurat yang memerlukan
tatalaksana (revaskularisasi) segera, meminimalisir waktu revaskularisasi penundaan
dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang terpenting karena dapat mengurangi
resiko kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemik akut. Pada
suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset
dari ALI dan eksplorasi yaitu 6% dalam 12 jam, 12% dalam 13-24 jam, dan 20%
setelah 24 jam.
 1. Therapy Awal
 Preoperative anticoagulation dengan IV heparin untuk menghindari penambahan
bekuan darah. Pre intervensi antikoagulan dengan kadar teraupetik heparin juga
mengurangi morbiditas dan mortalitas.
 Analgesik yang tepat
 Pemantauan sederhana untuk meningkatkan perfusi yang masih ada yaitu hindari
penekanan berlebihan pada area yang sakit dan hindari suhu yang ekstrim
 Hipotensi terutama pada diseksi aorta
2. Catheter directed thromboliysis

 Akut Limb Iskemik (ALI) class I , IIa

 Recent acute thrombosis
 Kontraindikasi tombolitik

1. Terapi trombolitik

Therapi tromolitik dapat dilakukan pada oklusi akut tanpa ditemukan tanda iskemi
anggota gerak. Diberikan secara PIAT (Peripheral Intra Arterial Trombolitik) bila tidak
ada kontraindikasi. Obat trombolitik yang sering dipakai :

 Urokinase : drip 4000 IU/menit selama 2 jam dilanjutkan 2000

IU /menit
selama 2 jam dilanjutkan 1000 IU selama 24 – 27 jam
 r TPA : Drip 0.5 – 2.0 mg /jam selama 12 – 24 jam.
 Streptokinase : Drip 5000 IU /jam selama 48 jam.

Monitoring trombolitik :

 Bila fibrinogen < 150 mg / dl kadar fibrinogen dinilai ulang dalam 24 jam nilai normal
fibrinogen 180-350 mg/dl
 Bila fibrinogen < 100 mg / dl trombolitik harus dihentikan
 Trombolitik juga dihentikan bila :

1. Rekanalisasi berhasil pada dosis yang diharapkan

2. Rekanalisasi tidak berhasil pada dosis yang diharapkan
3. Perdarahan

Kontraindikasi penggunaan trombolitik :

 Absolute
1. Gangguan perdarahan aktif
2. Perdarahan gastrointestinal dalam 10 hari terakhir
3. Gangguan serebrovaskular dalam 6 bulan terakhir
4. Pembedahan intracranial atau pembedahan spinal dalam 3 bulan terakhir
5. Cedera kepala dalam 3 bulan terakhir
 Relatif
1. Pembedahan besar atau trauma dalam 10 hari terakhir
2. Hipertensi ( sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg )
3. Resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir

1. Pembedahan

Terapi pembedahan untuk iskemik yang mengancam ekstremitas.

Segera lakukan pembedahan revaskularisasi untuk indikasi Akut Limb Iskemik (ALI)
kelas IIb dengan dua cara yaitu fogarty catheter dan bedah revaskularisasi.

Komplikasi

Hiperkalemia

Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia yang

menyebabkan pelepasan kalium dari sel.

1. Sindrom kompartemen adalah nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot, tidak mampu
respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba. Pembengkakan
jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan
intracompartment tekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan
otot (pada >30 mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy.
Terapi trombolitik, akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi
anggota gerak secara berangsur-angsur