MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/H

VENTILATOR ASSOCIATED PENUMONIA ( VAP )

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 APD ( Sarung tangan Steril, Masker)
3 Posisi pasien 30 - 45° (Head Up)
4 Sikat gigi setiap 12 jam
5 Oral hygiene tiap 2 - 4 jam
6 Antiseptik Oral Klorheksidin 0,2 %
7 Pengisapan lendir (sesuai indikasi)
8 Kateter steril single use
9 Closed system / sistem tertutup
10 Teknik aseptik
11 Menggunakan APD
12 Chest Physiotherapy
13 Pembersihan cairan kondensasi
14 Dekontaminasi Sirkuit Ventilator
15 Dekontaminasi/ Alkoholisasi laringoskopi
16 Dekontaminasi permukaan lingkungan
17 Jarak tempat tidur lebih dari 2 meter
18 Peptic ulcer Prophylaxis
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/H

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA ( HAP )

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 Posisi pasien 30 - 45° (Head Up)
3 Sikat gigi setiap 12 jam
4 Oral hygiene tiap 2 - 4 jam
5 Antiseptik Oral Klorheksidin 0,2 %
6 Pengisapan lendir (sesuai indikasi)
7 Kateter steril single use
8 Teknik aseptik
9 Menggunakan APD
10 Batuk efektif
11 Chest Physiotherapy
12 Dekontaminasi permukaan lingkungan
13 Jarak tempat tidur lebih dari 2 meter
14 Peptic Ulcer Prophylaxis
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN
 ( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/H

Pencegahan Infeksi Aliran Darah ( IAD ) Primer/Bakterimea

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 Kelengkapan APD : Sarung tangan steril,
Masker Bedah, Gaun steril, Google (k/p), Topi
(saat pemasangan )
3 Teknik aseptik (peralatan/instrumen steril)
4 Duk steril
5 Antiseptik kulit chlorhexidine 2% - 4%/
povidone iodine/alkohol 70%
6 Transparan dressing
7 Dressing tempat insersi tiap 3 hari/sewaktu
bila kotor
8 Alat suntik steril sekali pakai (1 obat 2 syringe)
9 Injeksi via Needle Port
10 Alkoholisasi Needle Port
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/H

Pencegahan Infeksi Aliran Darah ( IAD ) Perifer/Plebitis

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 Kelengkapan APD : Sarung tangan bersih,
Apron (k/p), pelindung wajah (k/p)
3 Teknik aseptik (peralatan/instrumen steril)
4 Perlak + pengalas
5 Antiseptik kulit chlorhexidine 2% - 4%/
povidone iodine/alkohol 70%
6 Slang infus ganti/24 jam (terapi Lipid, Protein)
7 Slang infus ganti/72 jam (terapi cairan/elektrolit)
8 Transparan dressing
9 Ganti tempat insersi bila > 3 hari
10 Alat suntik steril sekali pakai (1 obat 1 syringe)
11 Injeksi via Needle Port
12 Alkoholisasi Needle Port
Rata - rata
 Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT/H

Pencegahan Infeksi Saluran Kemih ( ISK )

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 APD (Sarung tangan bersih, Google (K/P)
3 Teknik aseptik (Pemasangan, pengambilan
sampel)
4 Jelly Steril
5 Kebersihan meatus uretra (saline normal steril)
6 Sistem drainase tertutup
7 Fiksasi kateter pengkal paha
8 Posisi urine bag rendah dari vesika urinaria, tidak
menyentuh lantai
9 Perawatan kebersihan perineum
10 Urine bag tidak menyentuh lantai
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI UPAYA PENCEGAHAN INFEKSI DEKUBITUS

Pencegahan Infeksi Saluran Kemih ( ISK )

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan
2 Perubahan posisi tiap 2 jam
3 Sokongan pada tonjolan tulang
4 Masase area tonjolan tulang
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENEMPATAN PASIEN

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Skrining batuk
2 Penerapan Etika Batuk
3 Kohort sesuai indikasi
4 Jarak tempat tidur > 1 meter
5 Fasilitas dan penerapan kebersihan tangan
6 APD (petugas, pasien dan keluarga) sesuai indikasi
Kontak : Sarung tangan, Apron, Masker (k/p),
Google (k/p)
Droplet : Masker bedah, Apron
Airborne : Masker Respirator N95, Apron/Long Gown
Isolasi ketat : APD lengkap
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENYUNTIKAN YANG AMAN

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Kebersihan tangan (sesuai indikasi 5 momen
kebersihan tangan )
2 Teknik aseptik (Alkohol/Klorhexidin)
3 Alat suntik sekali pakai/disposible
4 Tidak recapping jarum suntik setelah pemakaian
pada pasien
5 Proses pengambilan/oplos obat di ruangan khusus
6 Jarum sunti habis pakai segera dibuang ke safety
box
7 Desinfeksi area tusukan/injection port
Jika diperlukan obat multi dose,
pengambilan obat, bagian kepala vial di hapus
dengan alkohol 70% kemudian di tutup dengan
parafilm/transparan dressing ( tidak setelah lebih
dari 24 jam)
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :
 No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Lantai bersih
2 Dinding bersih/Bebas jamur
3 Langit-langit bersih/bebas jamur
4 Ruangan nyaman/bebas bau/bebas debu polutan
5 Mebel/furniture/troley rapi bersih
6 Toilet/kamar mandi/wastafel
7 Poster kebersihan tangan
8 Pakaian dinas karyawan bersih rapi/Name tag
terpasang
9 Tempat sampah bersih tertutup
10 Jadwal pemeliharaan kebersihan tertulis
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI DOKUMENTASI EDUKASI PPI BAGI PASIEN DAN KELUARGA

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Edukasi pasien dan keluarga Tentang PPI
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PENANGANAN BENDA TAJAM

DI SATUAN KERJA

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2 Tidak meembengkokkan/memanipulasi jarum
3 Tidak memberikan benda tajam secara langsung
tangan ke tangan kepada orang lain
4 Serah terima benda tajam ke orang memakai
kontainer
5 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak
khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
6 Volume tidak melimpah (isi kurang dari 3/4)
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN
 ( ................................................... )

MONITORING DAN EVALUASI PEMPROSESAN ALAT

DI SATUAN KERJA

Hari/Tanggal :
Ruangan/Instalasi/Satuan Kerja :

No Komponen 1 2 3 4
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Alat diproses di ruangan dekontaminasi
2 Kebersihan tangan + APD
3 Tahap I : Rendam detergen/Enzymatyc (20 menit)
4 Tahap 2 : Sikat, bilas di bawah air mengalir dan
keringkan
5 Cek kondisi peralatan : keretakan. Karatan, kekuatan
6 Peralatan Kritikal : dipacking dalam wadah tertutup,
dikirim ke Instalasi CSSD
7 Peralatan Semi kritikal : direndam dalam Stbimed
atau klorin 0,5% (15 menit), bilas dengan aqua steril,
keringkan
8 Peralatan Non Kritikal, moping dengan Klorin 0,05 %
atau Miliseptol
9 Alat dikirim ke Instalasi CSSD dalam kontainer
tertutup
10 Dilampirkan daftra nama aaalat dan ceklist kondisi alat
Rata - rata

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )
AN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS
( VAP )

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

AN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS

HAP )

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN
 ( ................................... )

AN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS

r/Bakterimea

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

AN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS

fer/Plebitis

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
 IPCN

( ................................... )

AN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS

SK )

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

INFEKSI DEKUBITUS
SK )

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

N PASIEN
 4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

YANG AMAN

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

NGKUNGAN
 4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

AGI PASIEN DAN KELUARGA

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )

BENDA TAJAM

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN
 ( ................................... )

SAN ALAT

4 5 Jumlah % Ket
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

IPCN

( ................................... )
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHA
SARUNG TANGAN

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

No Kegiatan Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan

1 2 3 4 5 obs patuh % 1 2
1 Perawatan Umum
Tanpa Luka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Luka Terbuka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Perawatan Perianal
Perawatan Mulut
Pergantian balutan luka
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Central line
- Arteri line
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang cateter urine
Ganti bag urine/ostomi
Pembilasan lambung
Pasang NGT
Mengukur suhu oral
Mengukur suhu rectal
Klisma
Memandikan jenazah
Lumbal punksi/Terapi intra tekal/Spinal
3 Perawatan Saluran Nafas
Tubbing ventilator
Suction
Mengganti plaster ETT
Perawatan Trakeostomi Tube
Airway management
4 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pengambilan darah vena
Punksi arteri
Penyuntikan IM/IV/SC
Penggantian botol infus
Pelepasan dan penggantian slang infus
Pasang CVP
5 Pemrosesan Alat/Linen/Sampah
Penanganan tumpahan/percikan darah
Membuang sampah infeksius
Penanganan linen infeksius
Precleaning/pencucian/Dekontaminasi
Dekontaminasi permukaan alat/lingkungan
6 Teknik Isolasi/Kewaspadaan
Isolasi Kontak
Isolasi Droplet
Isolasi Protektif
Isolasi Airborne
Isolasi Ketat (2 lapis )
Keterangan : patuh = 1 Tidak patuh = 0
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau t

Kepala Ruangan/IPCLN IPCN

( ................................................... ) ( ..................................
NG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
ANGAN

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Latex Rumah

3 4 5 obs patuh % 1 2 3 4 5 obs patuh %
 Rata - rata

arnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun.

IPCN IPCN

( ................................... ) ( ................................... )
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHA
MASKER DAN PELINDUNG MATA

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

No Kegiatan Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan

1 2 3 4 5 obs patuh % 1 2
1 Perawatan Umum
Tanpa Luka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Luka Terbuka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Perawatan Perianal
Perawatan Mulut
Pergantian balutan luka
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Central line
- Arteri line
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang cateter urine
Ganti bag urine/ostomi
Pembilasan lambung
Pasang NGT
Mengukur suhu oral
Mengukur suhu rectal
Klisma
Memandikan jenazah
Lumbal punksi/Terapi intra tekal/Spinal
3 Perawatan Saluran Nafas
Tubbing ventilator
Suction
Mengganti plaster ETT
Perawatan Trakeostomi Tube
Airway management
4 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pengambilan darah vena
Punksi arteri
Penyuntikan IM/IV/SC
Penggantian botol infus
 Pelepasan dan penggantian slang infus
Pasang CVP
5 Pemrosesan Alat/Linen/Sampah
Penanganan tumpahan/percikan darah
Membuang sampah infeksius
Penanganan linen infeksius
Precleaning/pencucian/Dekontaminasi
Dekontaminasi permukaan alat/lingkungan
6 Teknik Isolasi/Kewaspadaan
Isolasi Kontak
Isolasi Droplet
Isolasi Protektif
Isolasi Airborne
Isolasi Ketat

Keterangan : patuh = 1 Tidak patuh = 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau t

Kepala Ruangan/IPCLN IPCN

( ................................................... ) ( ..................................
NG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
INDUNG MATA

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Latex Rumah

3 4 5 obs patuh % 1 2 3 4 5 obs patuh %
 Rata - rata

arnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun.

IPCN IPCN

( ................................... ) ( ................................... )
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHA
APRON/GAUN

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

No Kegiatan Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan

1 2 3 4 5 obs patuh % 1 2
1 Perawatan Umum
Tanpa Luka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Luka Terbuka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Perawatan Perianal
Perawatan Mulut
Pergantian balutan luka
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Central line
- Arteri line
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang cateter urine
Ganti bag urine/ostomi
Pembilasan lambung
Pasang NGT
Mengukur suhu oral
Mengukur suhu rectal
Klisma
Memandikan jenazah
Lumbal punksi/Terapi intra tekal/Spinal
3 Perawatan Saluran Nafas
Tubbing ventilator
Suction
Mengganti plaster ETT
Perawatan Trakeostomi Tube
Airway management
4 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pengambilan darah vena
Punksi arteri
Penyuntikan IM/IV/SC
Penggantian botol infus
 Pelepasan dan penggantian slang infus
Pasang CVP
5 Pemrosesan Alat/Linen/Sampah
Penanganan tumpahan/percikan darah
Membuang sampah infeksius
Penanganan linen infeksius
Precleaning/pencucian/Dekontaminasi
Dekontaminasi permukaan alat/lingkungan
6 Teknik Isolasi/Kewaspadaan
Isolasi Kontak
Isolasi Droplet
Isolasi Protektif
Isolasi Airborne
Isolasi Ketat

Keterangan : patuh = 1 Tidak patuh = 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau t

Kepala Ruangan/IPCLN IPCN

( ................................................... ) ( ..................................
NG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
GAUN

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Latex Rumah

3 4 5 obs patuh % 1 2 3 4 5 obs patuh %
 Rata - rata

arnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun.

IPCN IPCN

( ................................... ) ( ................................... )
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHA
PELINDUNG KEPALA DAN PELINDUNG KAKI

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

No Kegiatan Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan

1 2 3 4 5 obs patuh % 1 2
1 Perawatan Umum
Tanpa Luka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Luka Terbuka
- Memandikan/bedding
- Reposisi/Mobilisasi
Perawatan Perianal
Perawatan Mulut
Pergantian balutan luka
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Central line
- Arteri line
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang cateter urine
Ganti bag urine/ostomi
Pembilasan lambung
Pasang NGT
Mengukur suhu oral
Mengukur suhu rectal
Klisma
Memandikan jenazah
Lumbal punksi/Terapi intra tekal/Spinal
3 Perawatan Saluran Nafas
Tubbing ventilator
Suction
Mengganti plaster ETT
Perawatan Trakeostomi Tube
Airway management
4 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pengambilan darah vena
Punksi arteri
Penyuntikan IM/IV/SC
Penggantian botol infus
 Pelepasan dan penggantian slang infus
Pasang CVP
5 Pemrosesan Alat/Linen/Sampah
Penanganan tumpahan/percikan darah
Membuang sampah infeksius
Penanganan linen infeksius
Precleaning/pencucian/Dekontaminasi
Dekontaminasi permukaan alat/lingkungan
6 Teknik Isolasi/Kewaspadaan
Isolasi Kontak
Isolasi Droplet
Isolasi Protektif
Isolasi Airborne
Isolasi Ketat

Keterangan : patuh = 1 Tidak patuh = 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau t

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )
 NG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
AN PELINDUNG KAKI

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Latex Rumah

3 4 5 obs patuh % 1 2 3 4 5 obs patuh %
 Rata - rata

arnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun.

IPCN

( ................................... )
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS/BOHAZARD

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

NO Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah Obs

1 Isi/jenis sampah sesuai
tempat sampah/tidak tercampur
2 Volume tidak melimpah (isi kurang 3/4)
3 Tempat sampah tertutup, permukaan
bersih/didisinfeksi, tak bernoda/debu
Mulut kantong plastik diikat dengan
tali plastik setelah selesai pekerjaan

Keterangan : Patuh = 1 Tidak patuh = 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun

Kepala Ruangan/IPCLN IPCN

( ................................................... ) ( ................................... )
Jumlah Kepatuhan %
 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN LINE

Hari/Tanggal :
Nama Instalasi/Ruangan/Satuan Kerja :

NO Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Linen tak dikibaskan
2 Linen infeksius langsung masuk kantong
plastik linen warna kuning, mulut
kantong diikat
Linen non infeksius langsung masuk
kantong plastik linen warna hitam, mulut
kantong diikat
3 Linen tak diteruh di lantai
4 Linen di bawa dengan kereta linen ter -
tutup
5 Kereta linen kotor berbeda dengan kereta
pembawa linen bersih

Keterangan : Patuh = 1 Tidak patuh = 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa

Kepala Ruangan/IPCLN

( ................................................... )
HAN PENANGANAN LINEN DI SATUAN KERJA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah Obs Jumlah Kepatuhan %

enarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun

IPCN

( ................................... )
 AUDIT HAND HYGIENE

RUANG
HARI / TANGGAL
AUDITOR

PTGS MOMENT TINDAKAN HANDSCOEN PTGS MOMENT TINDAKAN

HANDSCOEN