PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BLEGA PUSKESMAS BLEGA
BA
Jl. Raya Blega No. 06 Blega Telp. (031) 3041239 Kode Pos 69174 BA
Jl. Raya Blega No. 06 Blega Telp. (031) 3041239 Kode Pos 69174
N G K A L AN N G K A L AN

BANGKALAN BANGKALAN

POLI P2M POLI P2M

dr. Nur Ika Rustaniah Tanggal dr. Nur Ika Rustaniah Tanggal
Petugas : Petugas :
R/ R/

Nama : ........................................................... Nama : ...........................................................

Umur : ........................................................... Umur : ...........................................................
Alamat : ........................................................... Alamat : ...........................................................
RESEP INI HANYA BERLAKU DI PUSKESMAS BLEGA RESEP INI HANYA BERLAKU DI PUSKESMAS BLEGA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLEGA PUSKESMAS BLEGA
Jl. Raya Blega No. 06 Blega Telp. (031) 3041239 Kode Pos 69174
Jl. Raya Blega No. 06 Blega Telp. (031) 3041239 Kode Pos 69174 BA
N G K A L AN
BA
N G K A L AN
BANGKALAN BANGKALAN

POLI P2M POLI P2M

dr. Nur Ika Rustaniah Tanggal dr. Nur Ika Rustaniah Tanggal
Petugas : Petugas :

R/ R/

Nama : ........................................................... Nama : ...........................................................

Umur : ........................................................... Umur : ...........................................................
Alamat : ........................................................... Alamat : ...........................................................
RESEP INI HANYA BERLAKU DI PUSKESMAS BLEGA RESEP INI HANYA BERLAKU DI PUSKESMAS BLEGA
 PUSKESMAS BLEGA POLI VCT PUSKESMAS BLEGA POLI VCT
JL Raya Blega No.06 Blega Bangkalan 69174 telp.(031) 3041239 JL Raya Blega No.06 Blega Bangkalan 69174 telp.(031) 3041239
BANGKALAN BANGKALAN
NAMA : TANGGAL : NAMA : : TANGGAL :
ALAMAT : UMUR : ALAMAT : UMUR :
NO URAIAN NO URAIAN
1 Retribusi Rp. 7,500 1 Retribusi Rp. 7,500
2 Perawatan Luka Rp. 8,000 2 Perawatan Luka Rp. 8,000
3 Perawatan dengan jahitan Rp. 8,000 3 Perawatan dengan jahitan Rp. 8,000
4 Buka jahitan Rp. 5,000 4 Buka jahitan Rp. 5,000
5 Buka dan ganti verban Rp. 6,000 5 Buka dan ganti verban Rp. 6,000
6 Insisi kecil Rp. 10,000 6 Insisi kecil Rp. 10,000
7 Insisi besar Rp. 20,000 7 Insisi besar Rp. 20,000
8 Tindik Rp. 10,000 8 Tindik Rp. 10,000
9 Injeksi Rp. 2,500 9 Injeksi Rp. 2,500
10 Membersihkan serumen Rp. 10,000 10 Membersihkan serumen Rp. 10,000
11 KB suntik 1 bulan (cyclo) Rp. 17,500 11 KB suntik 1 bulan (cyclo) Rp. 17,500
12 KB suntik 3 bulan (deponeo) Rp. 17,500 12 KB suntik 3 bulan (deponeo) Rp. 17,500
13 KB suntik 3 bulan (depotin) Rp. 12,500 13 KB suntik 3 bulan (depotin) Rp. 12,500
14 Pemasangan implant Rp. 100,000 14 Pemasangan implant Rp. 100,000
15 Pencabutan implant Rp. 50,000 15 Pencabutan implant Rp. 50,000
16 Pemasangan IUD Rp. 100,000 16 Pemasangan IUD Rp. 100,000
17 Pencabutan IUD Rp. 50,000 17 Pencabutan IUD Rp. 50,000
18 PIL KB Rp. 5,000 18 PIL KB Rp. 5,000
19 Konsul Dokter Rp. 10,000 19 Konsul Dokter Rp. 10,000
20 ……………………………………. Rp. 20 ……………………………………. Rp.
21 ……………………………………. Rp. 21 ……………………………………. Rp.
22 ……………………………………. Rp. 22 ……………………………………. Rp.

TOTAL Rp. Rp.

TOTAL

PUSKESMAS BLEGA POLI VCT PUSKESMAS BLEGA POLI VCT

JL Raya Blega No.06 Blega Bangkalan 69174 telp.(031) 3041239 JL Raya Blega No.06 Blega Bangkalan 69174 telp.(031) 3041239

BANGKALAN BANGKALAN
NAMA : : TANGGAL : NAMA : : TANGGAL :
ALAMAT : UMUR : ALAMAT : UMUR :
NO URAIAN NO URAIAN
1 Retribusi Rp. 7,500 1 Retribusi Rp. 7,500
2 Perawatan Luka Rp. 8,000 2 Perawatan Luka Rp. 8,000
3 Perawatan dengan jahitan Rp. 8,000 3 Perawatan dengan jahitan Rp. 8,000
4 Buka jahitan Rp. 5,000 4 Buka jahitan Rp. 5,000
5 Buka dan ganti verban Rp. 6,000 5 Buka dan ganti verban Rp. 6,000
6 Insisi kecil Rp. 10,000 6 Insisi kecil Rp. 10,000
7 Insisi besar Rp. 20,000 7 Insisi besar Rp. 20,000
8 Tindik Rp. 10,000 8 Tindik Rp. 10,000
9 Injeksi Rp. 2,500 9 Injeksi Rp. 2,500
10 Membersihkan serumen Rp. 10,000 10 Membersihkan serumen Rp. 10,000
11 KB suntik 1 bulan (cyclo) Rp. 17,500 11 KB suntik 1 bulan (cyclo) Rp. 17,500
12 KB suntik 3 bulan (deponeo) Rp. 17,500 12 KB suntik 3 bulan (deponeo) Rp. 17,500
13 KB suntik 3 bulan (depotin) Rp. 12,500 13 KB suntik 3 bulan (depotin) Rp. 12,500
14 Pemasangan implant Rp. 100,000 14 Pemasangan implant Rp. 100,000
15 Pencabutan implant Rp. 50,000 15 Pencabutan implant Rp. 50,000
16 Pemasangan IUD Rp. 100,000 16 Pemasangan IUD Rp. 100,000
17 Pencabutan IUD Rp. 50,000 17 Pencabutan IUD Rp. 50,000
18 PIL KB Rp. 5,000 18 PIL KB Rp. 5,000
19 Konsul Dokter Rp. 10,000 19 Konsul Dokter Rp. 10,000
20 ……………………………………. Rp. 20 ……………………………………. Rp.
21 ……………………………………. Rp. 21 ……………………………………. Rp.
22 ……………………………………. Rp. 22 ……………………………………. Rp.

TOTAL Rp. TOTAL Rp.