IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

PENGURUS CABANG KOTA TEGAL
WILAYAH JAWA TENGAH
Alamat Sekretariat : RSUD Kardinah Tegal
Jl. KS. Tubun No. 4 Tlp. ( 0283 ) 356067 Fax. ( 0283 ) 353131
e – mail : idikotategal@yahoo.com

Formulir A
Data Pribadi
Nama :
Gelar : Depan : dr Belakang :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Warga Negara : Indonesia
Agama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Kartu Identitas : KTP / SIM / Paspor *)
No. Kartu Identitas :

Alamat Korespondensi :

Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon Rumah :
Handphone :
E – Mail :
Data Tempat Praktek
Tempat Praktek I
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :

Telepon :
Tempat Praktek II
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :

Telepon :
Tempat Praktek III
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :

Telepon :
Data Pendidikan
Jenjang Pendidikan : S1 / S2 / S3 *)
Asal Univ. Dokter Umum :
Tgl. Ijasah Dokter Umum :
No. Ijasah Dokter Umum :
Asal Univ. Dokter Sp. :
Bidang Spesialis :
Tgl. Ijazah Dokter Sp. :
No. Ijasah Dokter Sp. :
No. STR :
Masa Berlaku STR :
 Data Pekerjaan
Status : PNS / Swasta / POLRI / TNI / Pensiunan *)
Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Telepon Kantor :
Data Keanggotaan
IDI Wilayah : JAWA TENGAH
IDI Cabang : KOTA TEGAL
NPA IDI :

*) Coret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( -----------------------------) ( dr. ABDAL HAKIM TOHARI, Sp.RM.,MMR) ( ........................................ )

Lampiran :
1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 Lembar,
2. Fotokopi KTP,
3. Fotokopi Ijasah Dokter Umum sebanyak 2 Lembar,
4. Fotokopi Ijasah Dokter Spesialis ( Untuk Dokter Spesialis ),
5. Surat Keterangan Pindah Cabang ( Untuk mengajukan perpindahan Anggota ),
6. Fotokopi STR,
7. Fotokopi KTA Lama.