Foaia de observaţie clinică - Generalităţi

Foaia de observaţie clinică (F.O.) reprezintă documentul care consemnează toate datele furnizate
de diferitele metode de investigaţie a bolnavului. Obiectivul final al oricărui act medical este
tratamentul – şi deci vindecarea – bolii (însăşi raţiunea de a fi a medicinii). Imaginarea unui
tratament raţional şi sperat benefic este un act corolar întreprinderii unui diagnostic corect, pornind
de la interpretarea logică a manifestărilor bolii.

Exprimarea clinică a stării de boală se realizază îndeobşte prin:

 elemente de ordin subiectiv, resimţite şi comunicate de bolnav, numite simptome (durere, greaţă,
ameţeli etc.), inventariate în dialogul întreţinut cu bolnavul, şi,
 de ordin obiectiv, numite semne, observate cu ocazia examenului clinic , folosind metodele de
investigaţie clasice (inspecţia, palparea, percuţia, ascultaţia) . La acestea se adaugă relaţii ale
diferitelor metode de investigaţie paraclinică (de laborator), de natură să probeze sau să infirme
impactul morfologic şi/sau funcţional al unei condiţii patologice suspectate pe baza faptelor
observate, subiective sau obiective. Simptomele şi semnele regrupate după principiul dependenţei
sub aspect etiologic (de acelaşi factor cauzal) şi patogenetic (de mecanisme identice)
definesc sindromul.

F.O. reprezintă documentul de bază în evidenţa cazuisticii medicale, cu importanţă fundamentală în

triplă perspectivă:

 clinică (suport al tuturor datelor consemnate cu ocazia înregistrării şi bilanţului clinico-paraclinic

iniţial şi evolutiv al bolnavului, pe marginea cărora este susţinut diagnosticul pozitiv);
 ştiinţifică (sursă de informaţie în prelucrarea analitică a datelor individuale prin raportare la normele
de relevare comună a unei entităţi şi/sau sintetico-statistică a datelor acumulate pe un lot selectat
problematic) şi, uneori,
 juridică (bolnavul este obiectul unei situaţii penale, ori, el sau familia se adresează justiţiei)

După tipul informaţiilor sau specificul activităţii medicale din care provin datele consemnate ,
structura internă a foii de observaţie clinică recunoaşte următoarea sistematică:

1. Datele generale (informative, de identitate ale bolnavului, unele dintre ele şi cu semnificaţie pentru
diagnostic ) ;
2. Anamneza (relaţii obţinute in cadrul “interogatoriului”, adică al dialogului cu bolnavul, referitoare la
fenomenul de boală );
3. Starea prezentă (relaţii obţinute prin examenul obiectiv );
4. Evoluţia bolii (fapte clinice subiective şi obiective semnificative, apărute pe durata supravegherii
cazului, în relaţie cu evoluţia bolii în sine, sau raportate explorărilor ori actelor medicale cu intenţie
terapeutică);
5. Epicriza (expunerea rezumată a cazului , raţionamentului medical în susţinerea diagnosticului ,
opiniilor terapeutice şi protocolului de monitorizare după externare).

Foaia de observaţie clinică. Prezentare generalã.

1. Simptome majore:

1. Durerea
2. Tulburãrile de conştienţã
3. Ameţelile şi vertijele
4. Astenia
5. Secreţia sudoralã
6. Modificãrile temperaturii corporale
7. Pruritul

2. Examenul obiectiv. Metode de investigaţie clinicã:

1. Statura - tipul constituţional

2. Starea de nutriţie
3. Atitudinea (Poziţia)
4. Fizionomia (Faciesul)
5. Examenul tegumentelor

 Modificãrile de structurã
 Modificãrile de culoare
 Erupţiile cutanate
 Hemoragiile cutanate
 Circulaţia venoasã colateralã superficialã
6. Semiologia fanerelor

 Semiologia pãrului
 Semiologia unghiilor
7. Cianoza
8. Edemul
9. Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici
10. Examenul obiectiv al ochilor, gâtului şi sânilor

 Examenul ochilor
 Examenul gâtului
 Examenul sânului
11. Examenul obiectiv psiho-neurologic 145 Semiologia psihiatricã 145 Semiologia neurologicã
12. Semiologie dermatologicã. Repere.
13. Sistemul osteoarticular. Repere semiologice
14. Semiologia endocrinologicã. Repere.
15. Semiologia bolilor infecţioase. Sindromul septicemic.
La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa modul cum e intocmita,
ilustreaza concret calitatea asistentei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie
redactata corect si complet si sa permita, in orice imprejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un
document de o deosebita valoare din punctele de vedere clinic, stiintific si juridic.

O foaie de observatie se compune din patru parti: date generale, anamneza, care cuprinde istoricul bolii,
antecedentele personale si eredocolaterale; starea prezenta, care cuprinde, in ordine, datele furnizate
de inspectia generala a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele functionale si semnele
fizice ale diferitelor organe si aparate, obtinute prin metodele de investigatie clinica, radiologica si de
laborator; evolutia bolii, tratamentul si epicriza.

Redactarea foii de observatie

Observatiile trebuie redactate in termeni clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze o
ordine riguroasa. Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spitalizarii (anul,
luna, ziua), numarul patului si al salonului. Date anamnestice: simptomele majore care au determinat
internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc.); antecedentele personale si eredocolaterale; informatii
referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii.

Starea prezenta: trebuie sa cuprinda:

datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor

(culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc.), al sistemului osteoarticular, al
sistemului ganglionar-limfatic, temperatura;

examenul pe aparate si organe (simptome functionale si fizice); ordinea folosita este de obicei: aparatele
respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos;

examene de laborator.

Evolutia bolii: se noteaza zilnic (in bolile acute) si la 2 – 3 zile (in cele cronice) evolutia simptomelor
initiale, aparitia eventuala a unor simptome noi, efectele terapiei administrate etc.

Tratamentul aplicat se noteaza zilnic.

Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la

externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzand: date
generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; tratamentele aplicate si rezultatele
obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). In caz de exitus (deces)
se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si
histologic).
Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, in foarte buna stare (daca e posibil, in plicuri
speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului
profesional). Ea nu trebuie sa fie la indemana bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste,
fara sa inteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca
diagnosticul, mai ales cand prognosticul e grav sau fatal.

Interogatoriul

Pentru obtinerea informatiilor referitoare la datele generale si la anamneza se foloseste metoda

interogatoriului – dialogul intre medic si bolnav. Un interogatoriu eficient necesita suficiente cunostinte
medicale, discernamant clinic, cunoasterea psihologiei bolnavului, tact si rabdare. Deoarece in acest
dialog se face apel la memoria bolnavului, totalitatea datelor si simptomelor culese cu ajutorul
interogatoriului poarta denumirea de anamneza (de la gr. anamnesis = amintire).

Datele generale pot furniza indicatii pretioase pentru orientarea diagnostica. Astfel, in ceea ce priveste
etatea, unele boli apar la o varsta mai inaintata (ateroscleroza, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar
cronic), unele la adulti (hipertensiunea arteriala esentiala, boala Basedow), altele la copii (reumatismul
articular acut, cardiopatiile congenitale, bolile infectocontagioase). Si sexul poate avea importanta.
Unele boli apar mai frecvent la barbati (boala Addison, ateroscleroza), altele la femei (stenoza mitrala,
litiaza biliara).

Ocupatia bolnavului, prin ea insasi, poate orienta diagnosticul. Dupa cum indica si denumirea lor, grupul
mare al bolilor profesionale este direct legat de profesiune: intoxicatii cu Pb, cu benzen etc.; veterinarii
si macelarii pot contracta boli de la animale (chistul hidatic, bruceloza), iar morarii si minerii pot face boli
datorita pulberilor (pneumo-conioze). incordarile psihice datorate unor conditii de disconfort familial,
neadaptarea intr-un anumit loc de munca, daca actioneaza in timp asupra unui teren receptiv, pot
explica multe boli (hipertensiunea areriala etc.).

Si locul de nastere, si domiciliul pot da unele indicii. Astfel, reumatismul apare mai frecvent in regiunile
cu climat umed si rece; gusa endemica, in regiunile cu ape sarace in iod.

Anamneza
Luarea unei anamneze corecte si constiincioase reprezinta primul pas pentru diagnosticul oricarei boli,
iar in unele cazuri informatiile culese constituie baza diagnosticului (angina pectorala, ulcerul
gastroduodenal). in acest scop va trebui castigata increderea bolnavului, deoarece interogatoriul nu
trebuie sa fie protocolar si sec.

Pe cat posibil trebuie precizate in timp debutul probabil al afectiunii si debutul cert fixat de medic (de
exemplu, cand s-au descoperit sufluri, aritmii, hipertensiune arteriala). Adeseori bolnavul de insuficienta
cardiaca situeaza debutul afectiunii sale in perioada cand apar simptome avansate de boala (ortopnee,
hepatomegalie, edeme etc.), dar ignora perioada de timp in care avea numai o usoara dificultate de
respiratie la urcatul unei scari.

Intereseaza si modul de debut. Unele boli debuteaza brusc (pneumonia lobara, peri-tonita acuta), altele
insidios, lent (cancerul, tuberculoza).

Evolutia bolii

De o deosebita importanta este si evolutia bolii. Cel mai adesea, istoricul siferintei relatat de bolnav nu
are decat o valoare orientativa. De aceea trebuie puse intrebari ajutatoare, pentru a preciza:

natura exacta a simptomelor enumerate; bolnavii ignora aproape totdeauna semnificatia exacta a
termenilor medicali: frecvent o dispnee cardiaca e numita astm, o diaree, dizenterie, iar o claudicatie
intermitenta (durere in gamba aparuta la mers si datorata ingustarii arterelor), sciatica.

caracterul tulburarilor: o durere, de exemplu, se caracterizeaza prin circumstantele de aparitie si

disparitie (repaus, ingestie de alimente si medicamente), orar si durata, sediu, iradieri.

existenta altor tulburari functionale; de exemplu, in cursul unei crize dureroase abdominale, prezenta
unor tulburari urinare poate impune diagnosticul de colica nefretica.

obiceiurile alimentare, dietele urmate, genul de viata (surmenaj fizic sau intelectual, griji familiale sau
profesionale), examenele medicale anterioare si tratamentele deja aplicate.

antecedentele personale, intelegand prin aceasta trecutul bolnavului de la nastere pana la boala actuala.

Trebuie precizata existenta bolilor infectioase sau a eventualelor intoxicatii. Reumatismul articular,
luesul, tuberculoza, chiar infectiile de focar pot explica aparitia unor boli organice ale inimii. Bronsitele
cronice, astmul bronsic, emfizemul si pneumoconiozele pot fi cauza unui cord pulmonar cronic, diabetul,
hipercoles-terolemia, obezitatea, tabagismul, sedentarismul sunt factori de risc pentru ateroscleroza. La
femei sunt importante tulburarile din sfera genitala: ciclul catamenial, nasterile, avorturile. Conditiile de
viata si de munca trebuie de asemenea precizate.

Antecedentele eredocolaterale

Antecedentele eredocolaterale, cu alte cuvinte informatiile despre sanatatea si bolile parintilor,

bunicilor, stramosilor, copiilor si rudelor apropiate, incheie interogatoriul. Longevitatea parintilor si a
stramosilor – expresie a unei bune functionari a organismului – se transmite de obicei si la descendenti.
Unele boli – hemofilia, icterul hemolitic – apar frecvent la mai multe generatii, altele, hipertensiunea
arteriala, ateroscleroza pot aparea cu mai multa probabilitate la urmasii celor care au suferit de aceste
boli. Nu trebuie sa se uite insa ca in bolile ereditare se transmite predispozitia, nu boala, iar zestrea
genetica poate fi modificata sub influenta conditiilor de mediu.

A. Anamneza

1. Motivele internarii (consultului) : maxim 3

2. Istoricul bolii : x2f14fo

- istoricul actual (bolnavul spune ce s-a intamplat inainte de a veni)

- istoricul bolii pentru care s-a prezentat (cand bolnavul e de mai mult timp internat)

* intereseaza istoricul motivelor internarii

** se consemneaza diagnosticul altor medici si de ce s-au pus acestea

3. Antecedente = evenimente importante din punct de vedere medical petrecute mai demult si care pot
avea legatura cu boala.

- bolile copilariei ( ex.tusea convulsiva poate da bronsite repetate : bronsectazii , hepatitele epidemice
pot duce la hepatite cronice, ciroza, etc.)

- bolile pe care le-a avut ca adult

- operatiile

- bolile psihice -; mai greu de aflat

- accidente, traumatisme, spitalizari

- alergii (cele medicamentoase sunt foarte severe)

- conditii de viata si munca: daca tine dieta, daca ia medicamente, diverse „pacate”: daca fumeaza (cat si
de cand), consumul de alcool (ce si in ce cantitate), consumul de droguri

- istoricul psihosocial: despre situatia familiala, stare civila, daca are copii

- conditii de munca: mediu toxic (ce lucreaza si cum)

- antecedente heredocolaterale:

- ereditare (se pot mosteni) -; aproape orice boala are un factor ereditar, chiar si traumatismele

- boli multigenice: ex. Diabetul zaharat, HTA

- conditii de viata comune: ex. TBC; la bolile contagioase dar si la bolile cronice necontagioase, ex.
obezitatea.

Dupa aceasta se pun anumite intrebari tintite: daca a scazut sau nu in greutate, daca a facut febra, si
apoi o luam fiecare organ in parte (ex. la ochi daca are glaucom)

- Antecedente personale fiziologice: se aplica la femei: cand a avut ciclu, regularitatea lui, durata,
cantitatea, cand a aparut menopauza (sangerari dupa ce s-a instalat menopauza -; cancer uterin)

B. Anamneza in conditii speciale

1. Copii pana la 5 ani:

- anamneza se face de la parinti

- se face cu copilul de fata si intrebandul si pe el

- ordinea nasterii, prematur sau nu, greutate la nastere,

- alimentatia , perioada prenatala, momentul nasterii,

- alimentatia si dezvoltarea postnatala

2. Copii 5-15 ani : cu parintii de fata

3. Adolescenti: fara parinti

4. Batranii

5. Bolnavul tacut : nu trebuie sa punem intrebari inchise.Trebuie sa fie repetate, deschise.

6. Bolnavul hipervorbitor : il lasam sa vorbeasca, apoi incepem sa-l intrebam

7. Bolnavul polisimptomatic : trebuie identificata boala actuala

8. Perceptia reflexiva : bolnavul se gandeste la ce crede doctorul despre el. Trebuie sa fim politicosi si
distanti

C. Examenul obiectiv

1. este structurat pe organe

2. se face pe segmente:

- examen general

- tegumente si mucoase

- tesut adipos, musculocutanat

- ggl. Limfatici

- sistem osteoarticular

- aparat respirator

- ap. Cardiovascular

- sistem nervos

- sistem endocrin

- aparat renal

Metodele examenului obiectiv:

1. Inspectia cuprinde : a. inspectia generala (dezvoltarea lui, forta, modificari pe tegumente) b. pentru
fiecare segment si aparat in parte
*trebuie sa inspectam si org. genitale

2. Percutia : a. obtinerea de sunete si evaluarea lor prin comparatie b. mana stanga se pune pe pielea
pacientului, apasat si cu degetele lipite; iar mana dreapta cu medius (degetul mediu) se loveste in
falanga distala a mainii stangi c. se aud 3 tipuri de sunete :

- sonoritate -; la plamani

- matitate- la organele pline

- timpanic -; la organele cu aer sub presiune

*exista si un sunet numit submatitate d. scopul percutiei este de a delimita organele pline fata de cele
cu aer, si aflam daca intre perete si organul cu aer (plamanul) s-a interpus ceva e. aflam si consistenta a
ceea ce se afla sub degete f. putem auzi aer (sonoritate) aflat pana la 5 cm sub piele

3. Palparea : a. utilizam simturile tactile b. se face cu buricul degetelor

4. Auscultatia : a. se poate face si cu urechea direct pe bolnavi b. obisnuit se face cu stetoscopul :

- parte auriculara

- tubulatura intermediara

- parte de la bolnav -; cu 2 capete unul cu membrana si celalalt fara

- membrana nu lasa sa treca decat zgomotele cu frecventa inalta

5. Examenul neurologic : a. reflexe osteotendinoase -; se fac cu ciocanelul care este prevazut cu un ac

pentru semnul Bobinski si o periuta

6. Tuseu rectal
7. Tuseu vaginal

8. Examen de fund de ochi

9. Examen ORL