FORMULIR KONTROL DATA *) DIISI OLEH PJT

Kode & Nama PROVINSI : (62) (KALIMANTAN TENGAH)

Kode & Nama KAB/KOTA : (71) (PALANGKA RAYA)

BERI TANDA (√) PADA KUES TANGGAL

KEPUASAN KIRIM FILE SERAH KUES
KUESIONER/DATA F
P C K DARI PJT DARI KATIM
Petugas Pasien
2013 2014 KE MANDAT KE PJT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Kalampangan √ 9/6/2015
PUSKESMAS 2 ………………………..
PUSKESMAS 3 ………………………..
PUSKESMAS 4 ………………………..
PUSKESMAS 5 ………………………..
PUSKESMAS 6 ………………………..
PUSKESMAS 7 ………………………..
KP/Dr/Drg
KLINIK PRATAMA
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
RS PRATAMA D
TOTAL KUES KEPUASAN
Keterangan:
P = Profil
F = Financing
C = Costing
K = Kualitatif
 FORMULIR KONTROL DATA *) DIISI OLEH PJT
Kode & Nama PROVINSI : (62) (KALIMANTAN TENGAH)
Kode & Nama KAB/KOTA : (71) (PALANGKA RAYA)

BERI TANDA (√) PADA KUES TANGGAL

KEPUASAN KIRIM FILE SERAH KUES
KUESIONER/DATA F
P C K DARI PJT DARI KATIM
Petugas Pasien
2013 2014 KE MANDAT KE PJT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Kalampangan
PUSKESMAS 2 ………………………..
PUSKESMAS 3 ………………………..
PUSKESMAS 4 ………………………..
PUSKESMAS 5 ………………………..
PUSKESMAS 6 ………………………..
PUSKESMAS 7 ………………………..
KP/Dr/Drg
KLINIK PRATAMA
DOKTER UMUM √ 9/7/2015
DOKTER GIGI
RS PRATAMA D
TOTAL KUES KEPUASAN
Keterangan:
P = Profil
F = Financing
C = Costing
K = Kualitatif
 FORMULIR KONTROL DATA *) DIISI OLEH PJT
Kode & Nama PROVINSI : (62) (KALIMANTAN TENGAH)
Kode & Nama KAB/KOTA : (71) (PALANGKA RAYA)

BERI TANDA (√) PADA KUES TANGGAL

KEPUASAN KIRIM FILE SERAH KUES
KUESIONER/DATA F
P C K DARI PJT DARI KATIM
Petugas Pasien
2013 2014 KE MANDAT KE PJT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Kalampangan √ 9/7/2015
PUSKESMAS 2 ………………………..
PUSKESMAS 3 ………………………..
PUSKESMAS 4 ………………………..
PUSKESMAS 5 ………………………..
PUSKESMAS 6 ………………………..
PUSKESMAS 7 ………………………..
KP/Dr/Drg
KLINIK PRATAMA
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
RS PRATAMA D
TOTAL KUES KEPUASAN
Keterangan:
P = Profil
F = Financing
C = Costing
K = Kualitatif
 FORMULIR KONTROL DATA *) DIISI OLEH PJT
Kode & Nama PROVINSI : (62) (KALIMANTAN TENGAH)
Kode & Nama KAB/KOTA : (71) (PALANGKA RAYA)

BERI TANDA (√) PADA KUES TANGGAL

KEPUASAN KIRIM FILE SERAH KUES
KUESIONER/DATA F
P C K DARI PJT DARI KATIM
Petugas Pasien
2013 2014 KE MANDAT KE PJT
DINAS KESEHATAN √ 9/7/2015
PUSKESMAS Kalampangan
PUSKESMAS 2 ………………………..
PUSKESMAS 3 ………………………..
PUSKESMAS 4 ………………………..
PUSKESMAS 5 ………………………..
PUSKESMAS 6 ………………………..
PUSKESMAS 7 ………………………..
KP/Dr/Drg
KLINIK PRATAMA
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
RS PRATAMA D
TOTAL KUES KEPUASAN
Keterangan:
P = Profil
F = Financing
C = Costing
K = Kualitatif